陸麗萍

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院干一科，南寧市 530022)

臨床上由于各種原因引起病人排尿困難，需留置尿管來引流尿液。而老年患者由于年老體弱，并伴有各種基礎(chǔ)病，免疫力低下，長期留置尿管出現(xiàn)多種并發(fā)癥的問題尤為突出。特別是在插管和留置過程中出現(xiàn)血尿，影響患者的治療與康復(fù)。我科2008年至2011年應(yīng)用一次性氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿或留置，有15例出現(xiàn)肉眼血尿，現(xiàn)將發(fā)生的原因及護(hù)理對策總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者15例，男11例，女4例。尿管插管不到位就行氣囊固定而引起尿道黏膜出血3例;插管中動(dòng)作幅度過大過快引起尿道黏膜出血2例;因患者意識不清、躁動(dòng)不安自行拔除尿管引起尿道出血3例;長期留置尿管引起尿路感染出現(xiàn)血尿3例;拔除尿管時(shí)損傷黏膜出血2例;因前列腺肥大、尿道狹窄強(qiáng)行插入尿管致尿道出血2例。

2 原因分析

2.1 判斷失誤 傳統(tǒng)留置尿管長度為女4～6 cm、男20～22 cm。一般的操作方法是插入尿管見尿液流出后再置入1～2 cm。但在實(shí)際工作中由于個(gè)體差異、年齡原因和疾病影響因素，插管時(shí)膀胱儲存尿液不足，以致在操作時(shí)影響判斷力，在插入長度不足時(shí)就行氣囊固定，此時(shí)氣囊形成異物刺激及壓迫尿道，使尿道損傷、出血。

2.2 護(hù)理操作方法失當(dāng) 護(hù)理人員的操作方法也是影響因素之一，護(hù)士選擇的尿管型號不當(dāng)，對各種尿管的特點(diǎn)不十分清楚，對男女及老年尿道的生理特點(diǎn)了解不足，操作前對病人宣教不夠，故而不能取得病人的配合，還有操作時(shí)動(dòng)作粗魯、幅度過大過快、尿管潤滑不夠等。

2.3 不慎牽扯 老年患者由于年紀(jì)大，意識不清，恐懼，或因疾病引起躁動(dòng)而自行拔除尿管，醫(yī)護(hù)人員診療時(shí)疏忽而過度牽扯尿管，此時(shí)的氣囊可摩擦壓迫尿道而致黏膜損傷出血。

2.4 泌尿系統(tǒng)感染 長期留置導(dǎo)尿管、抗生素的不合理使用、逆行感染、導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉性不好、頻繁進(jìn)行開放性操作、不必要的膀胱沖洗，或操作時(shí)違反無菌操作原則等都可引起泌尿系統(tǒng)的感染，導(dǎo)致血尿的發(fā)生。

2.5 其他原因 由于插管時(shí)損傷尿道黏膜，而致血痂附著尿管或者損傷的黏膜與尿管粘連;尿管留置時(shí)間過長且長期臥床，膀胱沖洗不徹底，膀胱里的尿垢積累形成顆粒及沉渣，附著于氣囊形成結(jié)石;尿管受到牽拉變形使氣囊內(nèi)的液體抽不出來;或者由于尿管的質(zhì)量問題使氣囊回縮差。以上種種問題可致使尿管拔除困難，造成出血。

3 護(hù)理對策

3.1 導(dǎo)尿管留置術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 將改進(jìn)的氣囊導(dǎo)尿管留置術(shù)應(yīng)用于老年患者，可取得滿意的效果［1］。男性導(dǎo)尿時(shí)，把導(dǎo)尿管輕柔送入直至尿管分叉處，若膀胱充盈度不夠沒有尿液流出，可在恥骨聯(lián)合上方輕揉膀胱區(qū)直至有尿液流出，再在氣囊中注入25～30 mL生理鹽水后把尿管往外輕拉直至有阻力感。此法除了可在膀胱不充盈的情況下引出尿液，避免因不見尿液流出而無法判斷尿管是否已在膀胱內(nèi)從而盲目充盈氣囊導(dǎo)致尿道損傷外，還可保證把尿管最大限度的送入膀胱，減少因插入深度不夠而誤傷尿道的幾率。女性導(dǎo)尿時(shí)，插入尿管后見尿液流出后再插入4～6 cm。

3.2 注意導(dǎo)尿的方法及操作 在進(jìn)行導(dǎo)尿前應(yīng)對病人的情況作充分的評估，包括病人的年齡、性別、有無前列腺肥大、尿道結(jié)石、尿道狹窄等病史。根據(jù)病人的年齡［2］及病史來選擇粗細(xì)適合、軟硬度適宜的尿管。對于年老體弱長期臥床的患者，若系老年男性，因其生理特點(diǎn)，應(yīng)選擇型號較細(xì)且較堅(jiān)韌的尿管，在插管時(shí)自尿道口向尿道內(nèi)注入石蠟油及利多卡因使其起到潤滑和減少疼痛、減輕尿道括約肌痙攣的作用，以利插管成功。若系老年女性，由于其會陰部肌肉彈性差，尿道括約肌松弛，導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)選擇型號較大、管腔較粗大的導(dǎo)尿管。這樣既可以防止漏尿也可以保持尿管通暢不堵塞。在向氣囊內(nèi)注入液體時(shí)推注速度要慢，有阻力或病人感覺疼痛時(shí)應(yīng)停止操作，并抽吸已注入的液體，待調(diào)整尿管深度后再繼續(xù)注入液體。氣囊導(dǎo)管一般不注入氣體，避免尿管自行脫落，給臨床工作造成麻煩，給患者帶來痛苦［3］。

3.3 注意衛(wèi)生宣教 對意識不清如煩躁不安、老年癡呆的病人，在留置尿管后，要對病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束，避免其自行拔除尿管;對意識清醒的病人，置管前應(yīng)做好宣教工作，告知其導(dǎo)尿的必要性、效果以及可能出現(xiàn)的不適癥狀以求得到病人的理解和配合;可以在床上及下床活動(dòng)的病人，應(yīng)告知其不可過度牽拉尿管;醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行診療護(hù)理工作時(shí)勿疏忽導(dǎo)尿管，使導(dǎo)尿管受到過度牽拉，損傷尿道引起血尿。

3.4 預(yù)防感染 嚴(yán)格無菌操作，盡量縮短操作時(shí)間，避免反復(fù)多次插入。保持引流系統(tǒng)的密閉性，盡量避免輕易分離尿管與集尿袋的接頭及頻繁采取尿標(biāo)本等動(dòng)作，如需留取尿標(biāo)本，應(yīng)用碘伏徹底消毒尿管，待干后用小針頭穿刺抽吸留取。保持尿管通暢，防止尿液逆流，導(dǎo)尿引流管可妥善固定于大腿內(nèi)側(cè)，避免翻身時(shí)屈曲受壓。不管臥床或起床活動(dòng)，尿袋都要保持低于恥骨聯(lián)合之下，以免尿液逆流。由于逆行感染是留置尿管后最主要的感染途徑，應(yīng)重視尿道口的護(hù)理。因此在護(hù)理上保持尿道口相對無菌，可用稀釋后的膚陰凈或0.02%高錳酸鉀液清洗會陰及尿道口周圍，每日兩次。此外每次大便后及時(shí)清潔會陰及擦洗尿道口。還要避免濫用抗生素，在尿液清亮和無尿路感染時(shí)，避免沖洗膀胱［4］，可保持引流系統(tǒng)的密閉性，兩周更換1次導(dǎo)尿管。

3.5 其他 為保證拔除尿管時(shí)能明確抽取氣囊內(nèi)的液體量，在插尿管時(shí)要在護(hù)理記錄單上注明［5］。故此我們還設(shè)立了管道使用登記本，注明留置尿管病人的氣囊注水量，尿道口至尿管分叉口的長度等，并做好交接工作。拔尿管時(shí)要充分地抽出氣囊內(nèi)的液體量，拔管過程中遇阻力不能強(qiáng)行拔除，要緩慢的往外拔。如在置管期間有出血者應(yīng)應(yīng)用止血藥，并以等滲鹽水持續(xù)膀胱沖洗。拔管前分別從尿管口和尿道外口注入少量石蠟油，并輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，以防黏膜、血痂與尿管粘連導(dǎo)致拔管時(shí)加重尿道黏膜的損傷，出現(xiàn)血尿。對于尿管由于牽拉變形或尿管本身質(zhì)量問題出現(xiàn)的拔管困難，可將靠近尿道口的尿管部分嚴(yán)格消毒后插入少許再抽吸氣囊內(nèi)的液體，或者將尿管自尿管分叉以上剪斷，液體自行流出后即可順利拔出尿管。

隨著老齡化社會的到來，老年人排尿困難、尿頻、尿失禁等排尿障礙的發(fā)病率隨之增加。解除排尿障礙、減輕患者痛苦常用的方法之一就是留置導(dǎo)尿管。在臨床工作中，由于護(hù)理操作不當(dāng)、老年尿道的自身特點(diǎn)、醫(yī)療的誤區(qū)等原因，容易產(chǎn)生一些并發(fā)癥，特別是在插管或留置過程中出現(xiàn)血尿，影響患者的治療和康復(fù)。針對這些問題，我們通過改進(jìn)氣囊導(dǎo)尿管置入術(shù)、提高護(hù)理人員的操作水平、根據(jù)老年人的特點(diǎn)選擇適合的導(dǎo)尿管、對置管的病人做好健康宣教、嚴(yán)格規(guī)范無菌操作、改良拔管的方法等，有效地控制了老年患者因留置導(dǎo)尿管所致的尿道損傷、出血，避免了給患者造成不必要的痛苦，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 應(yīng)霞艷，俞立農(nóng).氣囊導(dǎo)尿管置入方法的改進(jìn)與應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2004，22(10):11.

［2］ 李秀艾.導(dǎo)管伴隨性尿路感染及其護(hù)理［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，1999，5:38.

［3］ 范艷青.氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿時(shí)注入水量的臨床觀察［J］.中華醫(yī)藥雜志，2004，4(5):485.

［4］ 袁小蓮，鄭麗英.留置導(dǎo)尿管護(hù)理研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2002，16(4):202.

［5］ 吳顯和，劉 惠，劉珉甬，等.16F氣囊尿管插入深度和注入量的實(shí)驗(yàn)研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21(7):590.