甘精華 農(nóng)文政 陳 曉

(廣西民族醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530001)

腹腔鏡下大子宮全切除術(shù)的臨床分析

甘精華 農(nóng)文政 陳 曉

(廣西民族醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530001)

目的探討腹腔鏡下大子宮切除(子宮≥12周)的可行性及安全性。方法回顧性分析2008年1月至2012年1月在我院行腹腔鏡下大子宮(12～20周)切除術(shù)83例患者的臨床資料。結(jié)果83例均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間43～128 min，平均90 min;術(shù)中出血量80～300 mL，平均120 mL;術(shù)后住院3～5 d，平均3.5 d;術(shù)后膀胱瘺1例，無切口感染，無輸尿管、直腸損傷。結(jié)論腹腔鏡下大子宮切除術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少。

腹腔鏡;大子宮切除術(shù);子宮肌瘤;子宮腺肌瘤

過去國內(nèi)外很多學(xué)者均主張腹腔鏡子宮切除的大小不應(yīng)超過12孕周［1］，但隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)已成為常規(guī)手術(shù)?，F(xiàn)對(duì)我科2008年1月至2012年1月行腹腔鏡下大子宮全切除83例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討腹腔下大子宮全切除的可行性及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2012年1月在我科因子宮良性病變行子宮全切的大子宮患者83例。病例入選條件:①無生育要求;②無腹部及盆腔手術(shù)史;③婦檢:子宮活動(dòng)，無粘連，子宮增大超過孕12周;④B超檢查提示:子宮肌瘤或子宮腺肌病等良性疾病，且肌瘤位于宮體部，測量子宮縱向徑線＞14 cm、子宮橫向徑線＞10 cm;⑤宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸組織病檢及子宮內(nèi)膜診刮除外宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變。入選 83例患者年齡 37～54歲，平均(44.38±1.28)歲，其中子宮肌瘤41例，子宮肌瘤合并宮頸息肉8例，子宮肌瘤合并宮頸上皮內(nèi)瘤變5例，子宮腺肌病18例，子宮腺肌病合并肌瘤10例，子宮腺肌病合并內(nèi)膜中度不典型增生1例，中－重度貧血62例。

1.2 手術(shù)方法 全部病例均采用氣管插管全麻。腹腔鏡采用美國史塞克公司產(chǎn)品，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作?；颊呷“螂捉厥?，采用三孔法，氣腹形成后頭低臀高位30度，置鏡孔取臍上緣以上(根據(jù)宮底高度，于臍與劍突之間，距宮底約6～8 cm處)，兩下腹均視子宮大小于左下腹12 mm套管和右下腹5 mm套管為操作孔，放置舉宮杯操縱子宮，腹腔鏡探查盆腔，如有粘連用單極電鉤松解粘連。LigaSure依次離斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管間質(zhì)部及卵巢固有韌帶(需要切除雙側(cè)附件者則凝切雙側(cè)漏斗血管)、闊韌帶前后葉，下緣達(dá)膀胱腹膜反折水平。單極電鉤打開腹膜反折，鈍銳性分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱至舉宮杯口緣下約1 cm。LigaSure鉗頭直接緊貼宮頸峽部鉗夾閉合子宮動(dòng)靜脈，不切斷，1號(hào)薇蕎線自制套圈套扎宮頸峽部，取出舉宮杯，拉緊。擴(kuò)大左下腹穿刺孔至1.5 cm，旋切器于套扎線上約2～3 cm處旋切大部分宮體及肌瘤。再次放置舉宮杯，LigaSure緊貼宮頸切斷主韌帶至杯口緣下約1 cm，如骶韌帶無增厚或縮短者則不必單獨(dú)處理。用單極電鉤在杯口緣上環(huán)形凝切陰道穹窿一周，旋切剩余的子宮離體并經(jīng)陰道取出。0/2可吸收線經(jīng)陰道縫合陰道殘端，腹腔鏡下甲硝唑注射液沖洗盆腔，檢查無出血再間斷縫合盆底腹膜。

2 結(jié)果

本文83例患者手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成，手術(shù)時(shí)間43～128 min，平均 90 min，術(shù)中出血量 80～300 mL，平均120 mL，切除子宮重量490～1 600 g，平均850 g。術(shù)后6 h流質(zhì)飲食，留置尿管 24h。3例患者術(shù)后體溫37.5℃ ～39℃，術(shù)后1～3 d恢復(fù)正常。術(shù)后住院3～5 d，平均3.5 d。術(shù)后2周出現(xiàn)膀胱瘺1例，留置導(dǎo)尿管1個(gè)月，瘺口自行愈合，無需行修補(bǔ)術(shù)。

3 討論

3.1 腹腔鏡下大子宮切除的可行性及安全性 大子宮占據(jù)整個(gè)盆腔，盆腔空間狹窄，腹腔鏡下切除子宮術(shù)野小，操作困難，容易造成損傷及出血，故對(duì)超過12孕周大小的大子宮切除仍存在爭議。隨著腔鏡設(shè)備及手術(shù)器械不斷更新及新功能的增加，手術(shù)醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)不斷嫻熟，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證在不斷地?cái)U(kuò)大。有研究［2］提出大子宮不是腹腔鏡全子宮切除術(shù)的禁忌證，近幾年來已有眾多文獻(xiàn)［3，4］報(bào)道有關(guān)腹腔鏡下大子宮切除的手術(shù)。本文83例患者子宮大小均大于妊娠12周子宮，最大達(dá)孕20周大小，子宮重量達(dá)1 600 g，術(shù)中根據(jù)宮底高度將置鏡孔及操作孔相應(yīng)上移，同時(shí)先閉合子宮血管，阻斷宮體血供，旋切大部分宮體及肌瘤，擴(kuò)大操作空間，為大子宮切除創(chuàng)造條件。本組病例在腹腔鏡下均能順利完成手術(shù)，且手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，充分說明了腹腔鏡下行大子宮切除是安全可行的。

3.2 腹腔鏡下大子宮切除術(shù)需要注意的問題 目前腹腔鏡下大子宮切除仍存在術(shù)中術(shù)野不能充分暴露、出血多、手術(shù)時(shí)間長等不足。該手術(shù)能否順利完成及并發(fā)癥的發(fā)生與盆腔粘連程度、肌瘤部位、手術(shù)器械配置及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、嫻熟程度等多種因素有關(guān)。如何能順利完成手術(shù)及避免并發(fā)癥的發(fā)生，筆者有以下體會(huì):①病例的選擇及術(shù)前充分評(píng)估:入選病例無盆腹腔手術(shù)史，子宮與周圍無粘連，宮旁組織軟，無增厚，肌瘤位于宮體部。術(shù)前仔細(xì)婦科檢查，了解子宮活動(dòng)度、高度及寬度、肌瘤部位。如果宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤、宮體橫徑過寬則會(huì)造成盆腔間隙過窄，擺動(dòng)子宮困難，解剖變異不清，增加手術(shù)難度，出血多，易造成副損傷。②手術(shù)器械的配置:LigaSure是目前較理想的集凝固、止血、切割為一體的腔鏡閉合－切割器，其少煙、少焦痂、術(shù)野清晰、熱傳導(dǎo)小，無需切開分離組織而直接閉合組織束，不用更換器械，血管凝固閉合可靠，數(shù)分鐘內(nèi)就能安全、迅速地切除附件、子宮韌帶、子宮血管及宮旁組織，可達(dá)到鏡下“無血”手術(shù)，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間。腹腔鏡下全子宮切術(shù)容易導(dǎo)致?lián)p傷的主要步驟是:下推膀胱界限不清導(dǎo)致出血及膀胱損傷;處理子宮血管時(shí)出血，止血易損傷輸尿管;處理主韌帶輸尿管熱損傷;切開穹窿時(shí)指示不清，環(huán)切時(shí)漏氣，陰道填塞紗布使輸尿管推向?qū)m旁，增加輸尿管損傷幾率。運(yùn)用舉宮杯可使膀胱宮頸間隙清晰，容易下推，減少出血及膀胱損傷;向頭側(cè)及一側(cè)上頂、擺動(dòng)舉宮杯，可使輸尿管向下滑落，遠(yuǎn)離子宮血管及宮旁，止血及切除主骶韌帶時(shí)不易損傷輸尿管;選擇適宜規(guī)格的舉宮杯，杯壁與陰道充分接觸，杯口上緣上頂穹窿頂部，指示點(diǎn)明確，環(huán)切時(shí)不漏氣、到位，切緣整齊，不出血。簡易舉宮器不具備舉宮杯的這些優(yōu)點(diǎn)，運(yùn)用LigaSure聯(lián)合舉宮杯可以安全迅速地完成以上操作。③手術(shù)技巧:手術(shù)能否順利進(jìn)行，靈活的手術(shù)技巧是關(guān)鍵，鏡孔及操作孔的位置選擇很重要。筆者一般選擇鏡孔的位置距宮底6～8 cm，增加鏡下景深，擴(kuò)大操作空間，兩下腹操作孔相應(yīng)上移。旋切大部分宮體時(shí)需要閉合或切斷子宮動(dòng)靜脈及線圈套扎宮頸峽部，故宮頸峽部以下的解剖正常是手術(shù)成功的條件。如果有宮頸肌瘤或闊韌帶肌瘤，或?qū)m體肌瘤過多、過大且已達(dá)盆壁，使離斷附件或套扎線圈困難，則可以于肌瘤與宮體交界處注射垂體后葉素6 U［5］，待宮體表面變蒼白后剝除肌瘤，縮小宮體恢復(fù)解剖后再繼續(xù)手術(shù)。因大子宮占據(jù)整個(gè)盆腔，將宮體向上頂推出盆腔并推向一側(cè)，附件遠(yuǎn)離盆壁，在離斷附件時(shí)暴露空間大，不易損傷走行盆側(cè)壁的大血管，輸尿管下移遠(yuǎn)離宮旁，凝斷子宮血管時(shí)不易損傷輸尿管。大子宮體的處理:在閉合子宮血管及套扎宮頸峽部后宮體變紫色，說明宮體血供已阻斷，這時(shí)可用旋切器旋切大部分宮體及肌瘤。為了避免旋切過程中套扎線圈松動(dòng)出血，在助手穿刺孔放入線圈，先收緊不剪線，旋切過程中或旋切后繼續(xù)收緊再剪線。旋切大部分宮體及肌瘤后鏡下處理主骶韌帶及環(huán)切穹窿就較為容易，同時(shí)也避免了經(jīng)陰道取大子宮困難、粉碎費(fèi)時(shí)、容易損傷膀胱及直腸、牽拉或摩擦易使盆腔手術(shù)創(chuàng)面脫痂出血及遠(yuǎn)期陰道脫垂的發(fā)生?？p合陰道殘端:縫合陰道殘端如果陰道黏膜及盆底腹膜一起縫合時(shí)，注意避免損傷膀胱。本組有1例發(fā)生術(shù)后膀胱瘺，是因?yàn)榻?jīng)陰道將陰道殘端及盆底腹膜一起縫合，縫線穿透膀胱黏膜引起膀胱瘺。筆者建議分清解剖，分層縫合可以避免上述發(fā)生。

［1］ 謝哲紅，黃建照，姚書忠.腹腔鏡下全子宮切除臨床評(píng)估［J］.中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，20(3):222.

［2］ Wattiez A，Soriano D，F(xiàn)iaccavento A，et al.Total laparoscopic hysterectomy for very enlarged uterus［J］.Am Assoc Gynecol Laparosc，2002，9(2):125 －130.

［3］ 彭冬先，何援利，劉木彪.腹腔鏡下大子宮切除85例臨床分析［J］.西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2007，28(5):374 －375.

［4］ 廖春紅.腹腔鏡改良術(shù)式行巨大子宮全切除術(shù)與傳統(tǒng)子宮全切除術(shù)式對(duì)比分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(10):1479 －1480.

［5］ 甘精華，農(nóng)文政.垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)90例中的應(yīng)用［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(9):1435 －1436.

R 713.42

B

1673-6575(2012)05-0500-02

甘精華(1969～)，女，學(xué)士，副主任醫(yī)師，研究方向:婦科內(nèi)鏡、婦科腫瘤。

2012-05-10

2012-06-30)

·論 著·