李啟榮 龍仁平

(廣西南寧市第三醫(yī)院外二科，南寧市 530003)

腹腔鏡在急性上消化道穿孔治療中的應(yīng)用

李啟榮 龍仁平

(廣西南寧市第三醫(yī)院外二科，南寧市 530003)

目的總結(jié)應(yīng)用腹腔鏡在急性上消化道穿孔診治中的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析2004年1月至2010年12月應(yīng)用腹腔鏡診治急性上消化道穿孔患者臨床資料。結(jié)果十二指腸球部前壁穿孔36例，幽門管穿孔2例，胃體部小彎側(cè)穿孔1例。穿孔直徑小于5 mm者32例，6～10 mm者7例。術(shù)中活檢100%，37例為良性潰瘍，2例為壞死組織，未發(fā)現(xiàn)腫瘤病倒。術(shù)后平均4 d拔除腹腔引流管和胃管，4.3 d恢復(fù)進(jìn)食，7 d出院，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。32例獲得3個(gè)月規(guī)范抗?jié)冎委?、隨訪并胃鏡復(fù)查(隨訪率82.05%)，修補(bǔ)后的潰瘍表面平坦，其周圍胃黏膜仍有不同程度的炎癥表現(xiàn)，無出血。結(jié)論腹腔鏡在急性上消化道穿孔診治中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，效果肯定，安全可靠，有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

急腹癥;腹腔鏡;急性上消化道穿孔

急性胃、十二指腸球部潰瘍穿孔多需要手術(shù)治療。1990年Mouret等首先報(bào)道腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。腹腔鏡因其創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并具有與開腹手術(shù)同樣安全可靠的治療效果，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)廣泛應(yīng)用于十二指腸球部潰瘍穿孔手術(shù)中［1，2］。我院2004年1月至2010年12月應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療急性上消化道穿孔39例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組急性上消化道穿孔患者39例，男32例，女7例，年齡28～71歲，平均45.3歲，入院前有胃十二指腸潰瘍病史者12例，有消化道癥狀者23例，無癥狀者16例。夜間空腹穿孔25例，餐后穿孔14例，穿孔距手術(shù)時(shí)間4～12 h，平均6 h。臨床表現(xiàn)為上腹部突發(fā)性劇痛并迅速波及全腹，腹肌緊張并有壓痛及反跳痛，腹部立位X光平片顯示膈下游離氣體征。入院后及時(shí)予完善有關(guān)檢查同時(shí)，進(jìn)行快速補(bǔ)液、抗炎、糾正休克及酸中毒等治療，生命體征平穩(wěn)后立即行腹腔鏡探查術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前留置胃管負(fù)壓吸引，插管全身麻醉，建立CO2氣腹，壓力12～13 mmHg，于臍下緣穿刺10 mm Trocar做觀察孔，插入腹腔鏡探查腹腔。初步判斷為上消化道穿孔，再于左鎖骨中線肋緣下2 cm置10 mm Trocar做主操作孔，于右鎖骨中線肋緣下20 mm置5 mm Trocar做輔操作孔。用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的胃內(nèi)容物、滲液及膿液，牽引鉗牽開肝臟，找到穿孔，常規(guī)剪取穿孔邊緣少許組織作病理檢查。用2-0可吸收薇蕎線沿胃或十二指腸縱軸距穿孔緣約5～10 mm做一全層“8”字縫合，并用大網(wǎng)膜覆蓋修補(bǔ)穿孔處。然后，用生理鹽水徹底沖洗腹腔和盆腔。根據(jù)膿液多少與穿孔大小，于近穿孔部和(或)下腹部置1～2條引流管術(shù)畢。術(shù)后保持胃腸減壓通暢、應(yīng)用抗生素3～5 d。出院后給予質(zhì)子泵抑制劑治療2～3個(gè)月及抗幽門螺桿菌(Hp)治療2周。

2 結(jié)果

39例腹腔鏡手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開腹。其中，十二指腸球部前壁穿孔36例，幽門管穿孔2例，胃體部小彎側(cè)穿孔1例。穿孔直徑小于5 mm者32例，6～10 mm者7例，術(shù)中活檢100%。病理結(jié)果37例為良性潰瘍，2例為壞死組織，未發(fā)現(xiàn)腫瘤病倒。平均4 d拔除腹腔引流管和胃管，4.3 d恢復(fù)進(jìn)食、7 d出院，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。32例獲得3個(gè)月規(guī)范抗?jié)冎委?、隨訪并胃鏡復(fù)查，隨訪率82.05%，修補(bǔ)后的潰瘍表面平坦，其周圍胃黏膜仍有不同程度的炎癥表現(xiàn)，無出血。

3 討論

急性胃、十二指腸潰瘍穿孔是普外科的多發(fā)病和常見病，多需要手術(shù)治療。部分患者術(shù)前診斷困難，而腹腔鏡既可診斷又可治療，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)廣泛應(yīng)用于十二指腸球部潰瘍穿孔手術(shù)中［1～3］。傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口大，術(shù)中盆腔沖洗不徹底，術(shù)后并發(fā)盆腔感染、切口感染、腸粘連的機(jī)會(huì)多。在腹腔鏡下手術(shù)腹腔干擾少，術(shù)中沖洗徹底，術(shù)后腹腔粘連輕，為部分患者再次手術(shù)提供了良好的腹腔條件。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)與器械的發(fā)展，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)突顯出來，且日益受到廣大外科醫(yī)生及患者的歡迎。胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后的患者正規(guī)的抗?jié)兗翱笻p藥物治療，絕大多數(shù)均可痊愈。因此腹腔鏡應(yīng)用于急性上消化道穿孔具有特別重要的意義，其適應(yīng)證應(yīng)大大放寬。腹腔鏡手術(shù)對(duì)于病情較重的急腹癥患者能從各個(gè)方面減少對(duì)腹腔臟器的刺激，使手術(shù)對(duì)胃腸道功能抑制處在最低限度，以利于患者術(shù)后胃腸道動(dòng)力的恢復(fù)。但是，腹腔鏡手術(shù)并非適用于所有胃十二指腸穿孔患者，如后壁穿孔或穿孔直徑在1.5 cm以上，且炎癥明顯，難以進(jìn)行單純修補(bǔ)的，或合并出血的、有嚴(yán)重其他器官疾病不能耐受氣腹的、有上腹部手術(shù)史的患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

在本組病例中，我們的體會(huì)是:腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)前盡可能排除癌性和潰瘍惡變穿孔，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行組織活檢以避免漏診。在修補(bǔ)縫合時(shí)要遠(yuǎn)離穿孔緣，因穿孔部的胃壁水腫、組織松脆，如縫合線靠近穿孔邊緣，可能造成胃壁撕裂，進(jìn)針處選擇在距穿孔邊緣5～10 mm處的胃壁，較為安全?！?”字可吸收線全層縫合既可以減少因炎性水腫，避免因胃壁組織僵硬，穿孔處張力過高，而致縫線打結(jié)時(shí)不易使穿孔的邊緣靠近，修補(bǔ)部位不嚴(yán)密的缺點(diǎn)，又可以減少縫合及打結(jié)時(shí)間。2-0可吸收帶針線操作方便，即使在胃酸的浸蝕下，可能早期溶解，也沒有出現(xiàn)再次穿孔的病倒。我們認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，既可診斷又可治療，在急性上消化道穿孔的診治中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 陳朝暉，蔡柳新.腹腔鏡十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開腹手術(shù)的療效比較［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(27):47 －48.

［2］ 莫樹生，農(nóng)南勤.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的對(duì)比研究［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(1):29 －30.

［3］ 李長(zhǎng)春.胃十二指腸潰瘍穿孔患者行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的近期療效觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(27):45 －46.

R 573.2

B

1673-6575(2012)05-0524-02

李啟榮(1966～)，男，學(xué)士，主治醫(yī)師，研究方向:腹腔鏡。

2012-05-09

2012-06-20)