蔣芝英 陳向芬 莫 莉 范科慧 韋小梅

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院心胸外科，南寧市 530022)

自從20世紀50年代以來，機械通氣已經(jīng)廣泛應用于臨床，成為搶救危重癥患者生命的重要措施。而機械通氣的患者首先要建立人工氣道，即將導管經(jīng)鼻或經(jīng)口插入氣管及經(jīng)氣管切開所建立的氣體通道。由于氣管切開術創(chuàng)傷大，且術后可能發(fā)生氣管狹窄，給再次建立人工氣道者造成很大的困難。因此，原則上應盡量避免氣管切開。而經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管是建立人工氣道的微創(chuàng)技術操作，對氣管黏膜創(chuàng)傷小，是建立人工氣道最常用的方法。人工氣道管理的主要目的就是建立和保持氣道通暢，以及維持適當?shù)姆闻萃夤δ?、氧合作用、氣體交換功能。近年來，國內外護理界同行在人工氣道護理管理方面進行了大量的研究，本文就氣管插管人工氣道的管理綜述如下。

1 氣管導管的管理

1.1 氣管插管方法的選擇 在臨床上有兩種插管方法，即經(jīng)口和經(jīng)鼻插管法。經(jīng)口插管的優(yōu)點是:操作容易，氣道直徑較大，容易吸痰，但患者不易耐受，不能發(fā)音講話，不便于口腔護理操作。因此，常用于短期及急救使用。而經(jīng)鼻氣管插管易耐受，留置時間長，一般可留置3～4周左右，有報告最長插管為3個月[1]。所以經(jīng)鼻插管適用于上機時間長、短期內不能脫機的病人，以避免經(jīng)常更換插管，可減輕病人痛苦且方便護理[2]。由于經(jīng)鼻插管患者易耐受的優(yōu)點，臨床常用于嬰幼兒患者。

1.2 氣管插管的固定 氣管插管必須妥善固定，插管術畢或交接病人時，先檢查氣管插管的位置，由護士和麻醉師判斷證實在氣道內以后，用寸帶固定，注意松緊適度，作好插管刻度的記錄。當患者需要變換體位時，應協(xié)助固定導管及呼吸回路管以免擺動，防止動作過大，造成導管移位滑入支氣管內，導致單側肺氣腫、肺不張或插管脫出氣管，同時要嚴格交班[3]。段春芳等[4]認為，由于小兒的生理解剖特點是氣管短小，氣管插管過深、過淺都會導致嚴重后果，前者可頂于隆突，或者滑入右支氣管，導致左肺不張或急性窒息;后者則易脫出。同時小兒用的導管質地較軟、易扭曲。因此在機械通氣的過程中，必須認真聽診雙肺的呼吸音，并每小時檢查記錄氣管插管在門齒外的長度，固定方法為:用繃帶放于頸后，兩端繞前加固氣管插管。

1.3 人工氣囊管理 黃逢敏等[5]根據(jù)氣囊內壓的大小分為低容量高壓氣囊、高容量低壓氣囊和等壓氣囊3種。臨床上目前所用的氣管導管多采用高容量低壓氣囊，充氣后氣囊內壓多不＞25 cmH2O，不易造成氣管黏膜損傷。一般充氣8～10 mL，充氣程度以氣囊如觸口唇的彈性為度。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣囊間隙的最小壓力。氣囊測壓方法有多種:如手估氣囊測壓法、血壓計測定、專用套囊電子測壓計和自動調整氣囊壓力測壓裝置等。手估氣囊測壓法因操作簡便而在臨床最為常用[6]，此法的缺點是需根據(jù)臨床經(jīng)驗來進行主觀判斷，故準確率不高。

2 呼吸道濕化的管理

2.1 濕化方法

2.1.1 氣道內間斷推注法 用5 mL注射器將濕化液注入氣道，每1～2 h注入1次，每次3～5 mL[7]。此間斷氣道濕化的方法，可以達到滿意的濕化程度。但當注入濕化液時，患者出現(xiàn)刺激反應，短時間內出現(xiàn)氣道阻力增高，SpO2下降，如果未及時清除分泌物，SpO2難以復升。同時，注入濕化液時，將氣道上部的痰液沖入深部，增加肺部感染機會[8]。

2.1.2 氣管內持續(xù)滴注 武淑萍等[9]采用輸液泵控制持續(xù)氣道濕化的方法:按無菌操作原則配制濕化液，以靜脈輸液方法連接輸液管及一次性頭皮針，裝置于輸液泵上，將剪去頭皮針部分的細管，置入氣管導管內約3～5 cm，并給予妥善固定，嚴格檢查裝置正確。整套裝置密閉后，調節(jié)泵速6～8 ml/h行持續(xù)氣道濕化，可根據(jù)痰液黏稠度增減濕化液滴注速度，濕化液總量為每日250 mL。由于輸液泵控制持續(xù)濕化對氣道無刺激，可減少或避免刺激性咳嗽。此方法使氣道處于近似生理濕化狀態(tài)，明顯優(yōu)于間斷推注或定時氣道濕化法。

2.1.3 微量泵持續(xù)氣道濕化法 目前臨床上廣泛應用微量注射泵進行持續(xù)氣管內濕化。張萌云等[10]應用微量泵持續(xù)氣道內泵入濕化液濕化氣道的方法為:遵照無菌操作原則，用抽取濕化液的50 mL注射器連接輸液延長管和頭皮針，固定于微量泵上;然后將已剪去針頭部分的頭皮針細管自呼吸機Y型管的側孔穿入，從呼吸機接頭中穿出3～5 cm，最后與氣管插管相連接;檢查整套裝置密閉不漏氣;調節(jié)泵速為4～6 ml/h，可根據(jù)痰液黏稠度調節(jié)泵入速度。經(jīng)與間斷注射器滴入濕化的方法觀察比較，發(fā)現(xiàn)采用微量注射泵持續(xù)濕化的患者，發(fā)生呼吸道感染、痰痂形成、氣道損傷、刺激性咳嗽的概率小于間斷性注射器滴入濕化。由于濕化液微量泵入勻速、緩慢穩(wěn)定、準確率高，對氣道無刺激性，更符合人體持續(xù)濕化的要求，患者感覺舒適。同時經(jīng)比較也發(fā)現(xiàn)，其能縮短護理工作時數(shù)，減輕護理工作量。故持續(xù)氣道濕化在人工氣道護理中的效果顯著，提高了氣道濕化的安全性和有效性。黃小琴[11，12]認為，應用微量注射泵持續(xù)氣道濕化，減少了間斷給藥的不良反應，效果明顯優(yōu)于間斷給藥法和輸液管滴注法。

2.1.4 人工鼻(HME)濕化法 人工鼻是由吸水材料和親水化合物構成的濕熱交換器，它可以接在人工氣道、面罩的任何一個接口上。在呼吸時模擬鼻的功能，吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻，以溫熱、濕化的狀態(tài)帶入氣道，呼氣時將呼出氣體中的熱和水氣收集并保留，同時它又具有一定的過濾功能。人工鼻有多種型號，適用于用呼吸機或麻醉機進行機械通氣的患者，或氣管插管、氣管切開或需要預防呼吸系統(tǒng)感染的患者，但不適用于呼吸道有大量泡沫分泌的或咳血患者及咳嗽反射強烈的患者。因其氣道阻力可增加，對于小兒或嚴重肺功能不全等不能耐受通路阻力增加者禁用[13]。

2.2 濕化液的選擇 臨床上根據(jù)病情選擇不同的濕化液，常用蒸餾水、0.45%低滲鹽水，或選擇敏感的抗生素藥液等。任何疾病并發(fā)的肺部感染行人工氣道后均可應用人工氣道內注射0.83%碳酸氫鈉溶液的方法來加速肺部感染的控制[14]。而0.02%氯己定水溶液對聲門下積液的定時沖洗引流能有效預防引起呼吸機相關性肺炎(VAP)的發(fā)生[15]。李春梅等[16]采用 0.45% 氯化鈉 50 mL+ 鹽酸氨溴索30 mg，使用微量注射泵泵入濕化液，速度為2～5 ml/h，或根據(jù)痰液黏稠度調速，氨溴索總量60 mg/d，可彌補傳統(tǒng)濕化液的不足，達到滿意濕化，改善呼吸功能。我院應用生理鹽水50 mL+腎上腺素1 mg，速度1～3 ml/h，在嬰幼兒先天性心臟病術后氣管插管內持續(xù)泵入，對降低氣道壓力及濕化氣道均有良效。

3 保持人工氣道通暢

3.1 吸痰指征 氣管插管的氣管內吸痰是最常見的行之有效的清除氣管內分物的方法，它可保證呼吸道通暢，減少氣道阻力，改善血氧，預防肺不張。但如果吸痰不當或吸痰過頻，其也會造成病人缺氧、氣道黏膜損傷、支氣管痙攣。特別是有肺動脈高壓的病人，肺血管對缺氧敏感，氣道內吸痰時可誘發(fā)肺動脈痙攣，心排出量下降，甚至心跳停止。因此，主張按需吸痰，避免其盲目性。吸痰的指征是:有痰鳴音、咳嗽、呼吸窘迫、呼吸機氣道壓力升高時或氧分壓、血氧飽和度降低時[17]，當患者出現(xiàn)以上任何一種情況時應立即給予吸痰。

3.2 吸痰管的選擇與吸痰深度 在臨床工作中選擇合適的吸痰管很重要，一般選擇吸痰管直徑為氣管插管直徑的1/2[18]，質地適中的硅膠管為宜。吸痰管過細會導致吸痰不盡，反之可造成氣體交換障礙，加重缺氧。過軟容易被負壓吸癟，影響護理操作;而過硬會損傷氣管黏膜。選擇充氧－吸痰雙腔管，較單腔吸痰管的操作安全性高，對提高患者血氧飽和度的效果顯著。操作中要掌握吸痰的深淺度:臨床上吸痰管插入長度通常為氣管插管的長度再延長1～2 cm，有附件(調節(jié)呼吸機接頭等)時加上附件長度，這樣吸痰深度合適，對氣管黏膜的損傷性較小，且效果好[3]。

3.3 吸痰的方法 氣管內吸痰需要兩人共同完成，一人吸痰，另一人膨肺，以防止病人缺氧。下吸痰管時不要用負壓，導管下到最深處再上提1 cm，并開放負壓后，旋轉上提吸引管，成人吸痰時間 ＜15 s、小兒 ＜10 s[18]。吸痰管呈螺旋式輕輕上提的同時，將吸痰管尾段呈螺旋式擺動，使吸痰管前端能更充分接近氣管黏膜，從而更有效地將痰液吸凈[19]。吸痰前后給予高濃度氧氣吸入2 min，以提高病人的血氧濃度，這樣可以有效地預防病人缺氧而窒息。對機械通氣病人，在吸痰前后各給予2 min高濃度氧氣吸入，應作為吸痰標準操作步驟[20]。

4 醫(yī)源性呼吸道感染的控制

醫(yī)務人員的手足是傳播VAP病原菌的重要途徑，強調接觸患者前后應嚴格洗手、嚴格消毒制度和無菌操作。保持病室空氣消毒，可使用多功能空氣消毒機進行消毒;或每日紫外線照射消毒2次，并保持一定的濕度和溫度;加強口腔護理、皮膚護理;按規(guī)范要求做好呼吸機管道的消毒工作;嚴格控制探視人員，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生;注意氣管插管呼吸道感染的預防。王素佳等[21]研究發(fā)現(xiàn)，給全麻氣管插管患者采用自配漱口水(0.9%氯化鈉500 mL中含慶大霉素32萬U、地塞米松5 mg)行口咽氣管全程護理，即麻醉前用自配漱口水漱口3次，每次30 s～1 min，咽喉部噴霧3次，剩余的漱口水用來沖洗吸痰管，術中術后吸痰，通過吸痰管吸附，把漱口水帶入氣管，能提高口咽舒適度及局部抑菌、殺菌的作用，減少呼吸道感染的機會。

5 氣道壓力增高的處理

氣道壓力升高使氣道阻力增大，氣流受阻，氣流量減少，同時靜脈回流減少，導致機體組織缺氧，甚至引起呼吸衰竭、心功能衰竭等一系列嚴重并發(fā)癥。氣道壓力升高是外科領域全麻術后使用呼吸機輔助呼吸病人最常見的并發(fā)癥之一，尤其是嬰幼兒患者。因嬰幼兒氣道反應性高，對氣道內導管或吸痰較敏感，容易導致氣道痙攣[22]。吳琨等[23]研究發(fā)現(xiàn)，在插管和機械通氣開始后，給全麻手術患者以霧化形式吸入溴化異丙托品，發(fā)現(xiàn)霧化吸入溴化異丙托品可增加胸肺順應性，降低氣道壓力。趙金英等[24]對先天性心臟病的術后氣道壓力高、低氧血癥持續(xù)無改善的患者，采用間歇指令通氣+壓力控制模式輔助通氣，結果均能顯著改善患者的氧合功能。

在氣管插管內用微量注射泵持續(xù)泵入腎上腺素藥液(生理鹽水50 mL+腎上腺素1 mg，速度 1～3 ml/h)，能降低先天性心臟病患兒術后氣道壓力，改善組織缺氧。其原理是由于β腎上腺素受體的作用，使支氣管平滑肌松弛，支氣管痙攣緩解;同時α腎上腺素受體的作用可以收縮支氣管黏膜血管，消除支氣管黏膜水腫[25]。這兩種作用可以使氣管直徑相對擴大，達到降低氣道壓力的效果。這樣采用局部用藥的方法，通過氣管插管內泵入的腎上腺素濕化藥液，呼吸機在吸氣時將產(chǎn)生的正壓送入下呼吸道，在肺內分布更加均勻，提高吸收率[26]。氣管內給藥吸收速度與靜脈給藥吸收速度相近，而維持時間為靜脈給藥的2倍至5倍[27]。因為臨床上待拔氣管插管的患兒，因不適難以配合治療，常表現(xiàn)煩躁不安，致氣道壓力增高，此時不宜再反復使用肌松藥或鎮(zhèn)靜藥物。而采用上述氣管插管內用藥的方法，由于腎上腺素的藥物作用以及持續(xù)濕化促進排痰的作用，降低了氣道壓力，促進CO2排出，提高血氧，可提供拔除氣管插管的機會。局部用藥避免了血壓升高、心率加快的現(xiàn)象，此方法安全有效。

綜上所述，關于機械通氣患者氣管插管人工氣道的管理，在氣管導管的護理、人工氣囊管理、氣道的濕化、吸痰護理、醫(yī)源性呼吸道感染控制等方面，同行已作了較多的探討和研究，但在降低氣道壓力方面的研究鮮有報道，有待進一步探索和研究。

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