蘇瑞奇 蔡 春

(廣西玉林市第二人民醫(yī)院麻醉科，玉林市 537000)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)是在X光或B超引導(dǎo)定位下將腎鏡經(jīng)背部皮膚穿入腎盂腎盞內(nèi)進行體內(nèi)碎石和取石的一種現(xiàn)代外科技術(shù)，由于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有取石速度快、結(jié)石取凈率高、手術(shù)時間短、步驟簡化、適應(yīng)范圍廣等優(yōu)點，現(xiàn)已在國內(nèi)普遍開展[1，2]。我院自2006年2月開展經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，相對于傳統(tǒng)腎切開取石術(shù)(PCNL)具有創(chuàng)傷少、出院快等優(yōu)點，得到廣大患者的歡迎。PCNL主要用于體積較大、形態(tài)復(fù)雜或體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)有困難的結(jié)石，或身體無法耐受傳統(tǒng)腎切開取石術(shù)的患者。如何選擇一種安全、經(jīng)濟、合適PCNL的麻醉方式對其發(fā)展尤其重要。我院2006年2月至2010年12月實施PCNL 72例，現(xiàn)就其麻醉處理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院實施PCNL的患者72例，其中二次手術(shù)8例，三次手術(shù) 2例?；颊?ASAⅠ ～Ⅱ級，年齡5～68歲，男48例，女24例。其中單發(fā)腎盂、腎盞結(jié)石46例，雙發(fā)腎盂、腎盞結(jié)石9例，多發(fā)性結(jié)石6例，輸尿管上段結(jié)石11例，均實行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)。全組中含小兒PCNL 4例，老年(年齡≥60歲)12例。腰硬聯(lián)合麻(CSEA，兩點法)38例(含老年患者1例);硬膜外麻(CEA)18例(含老年患者1例);氣管插管全麻16例(小兒4例，老年患者10例，椎管內(nèi)麻醉失敗改全麻2例)。初次手術(shù)患者麻醉穩(wěn)定后先取截石位行輸尿管逆行插管，再擺俯臥位(小兒插管全麻后取側(cè)俯臥位)行PCNL。二次、三次手術(shù)患者直接擺俯臥位。

1.2 麻醉方法 術(shù)前肌注阿托品0.1～0.5 mg，入室后開放上肢靜脈通道。行椎管內(nèi)麻醉患者中，男性患者或合并有下尿道結(jié)石者行腰硬聯(lián)合麻(CSEA)(兩點法)，其余患者行硬膜外麻(CEA)。CSEA(兩點法)于L3～4椎間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，T10～11間隙進行硬膜外穿刺，腰麻給藥及硬膜外腔置管均向頭端，腰麻用藥為0.75%布比卡因1～2 mL，硬膜外用藥為0.894%羅哌卡因，下管可只加試驗劑量3 mL，上管加3 mL，試驗劑量后可追加5～8 mL;CEA直接于T10～11間隙進行硬膜外穿刺，加3 mL 0.894%羅哌卡因試驗劑量后無不良反應(yīng)可追加5～8 mL。椎管內(nèi)麻醉平面控制在 T6水平以下。氣管插管全麻推注丙泊酚1.5～2 mg/kg、阿 曲 庫 銨 0.5 ～ 0.8 mg/kg、芬 太 尼2～3μg/kg誘導(dǎo)插管，麻醉維持全憑靜脈麻醉(TIVA)，持續(xù)泵注異丙酚 6～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.05～0.15 μg/(kg·min)，間斷靜脈推注阿曲庫銨維持肌松，必要時靜脈推注芬太尼0.1 mg加強鎮(zhèn)痛。小兒氣管插管靜脈麻醉行PCNL，入室后肌注氯胺酮4～8 mg/kg，入睡后行麻醉誘導(dǎo)與麻醉維持與成人相似，麻醉用藥劑量嚴格控制。全部72 例患者術(shù)中監(jiān)測 BP、MAP、RR、HR、ECG、SpO2，其中有24例行右頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測CVP，氣管插管全麻同時監(jiān)測PETCO2。

2 結(jié)果

全部患者麻醉效果滿意。出現(xiàn)寒顫患者予以曲氟合劑以減輕對手術(shù)的影響，對煩躁、不適的患者靜脈推注咪達唑侖(力月西)1～2 mg鎮(zhèn)靜，術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)血壓20% ～30%或MAP＜60 mmhg，快速輸注膠體(賀斯)、晶體液(平衡液)迅速擴容和(或)靜脈注射多巴胺或麻黃堿后恢復(fù)正常。心率＜55次/min者予以阿托品0.25～0.50 mg。腰硬聯(lián)合麻醉1例56歲女性患者術(shù)畢翻身過運輸床時突然出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，指末端血氧飽和度SpO2急劇下降，全身皮膚變紫呈缺氧狀，經(jīng)緊急氣管內(nèi)插管、氣囊按壓給氧、胸外心臟按壓等搶救措施后患者生命體征恢復(fù)正常，術(shù)后送ICU繼續(xù)監(jiān)護治療3 d后轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后所有患者用鎮(zhèn)痛泵(靜脈泵)止痛。全部患者術(shù)后恢復(fù)良好，均順利出院，未見麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

首次行PCNL中有兩次體位改變:即麻醉生效后截石位，置 J管成功后轉(zhuǎn)俯臥位[3]。ASAⅠ ～Ⅱ級患者行PCNL選擇腰硬聯(lián)合麻醉(兩點法)。我們體會具有以下優(yōu)點:①用小劑量布比卡因做腰麻藥起效快、鎮(zhèn)痛好，而且血流動力學(xué)波動小，這樣可以減少手術(shù)時間，增加麻醉安全性，截石位置J管時患者不會感覺不適;部分合并下尿道結(jié)石的患者行膀胱鏡取石術(shù)也不會因輸尿管痙攣而取石困難。②同時使用腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)，麻醉藥用量少，作用發(fā)揮快，效果確切，肌松充分，不受手術(shù)時間限制，對循環(huán)呼吸影響輕微;由于患者是清醒的，手術(shù)醫(yī)生可以在某時點囑患者屏氣行超聲波碎石，這樣就可以提高手術(shù)質(zhì)量，降低了麻醉風(fēng)險[4]。1例女性患者術(shù)畢翻身過手術(shù)床時出現(xiàn)呼吸、心跳驟停原因有:一方面長時間俯臥位胸腹部受壓迫，限制呼吸運動，導(dǎo)致雙肺順應(yīng)性下降，呼吸功能減退;另一方面經(jīng)皮腎鏡碎石因患者在麻醉狀態(tài)下，下肢血管擴張，加上上腹部受壓，回心血量顯著減少，導(dǎo)致心排量下降而出現(xiàn)低血壓、心率下降原因可能是Bezold-Jarisch反射引起的[5]。在椎管內(nèi)阻滯麻醉Bezold-Jarisch反射尤為常見。因此俯臥位手術(shù)尤其是長時間手術(shù)患者術(shù)畢改變體位要輕柔慢放，待患者生命體征平穩(wěn)才可送出手術(shù)室。老年患者由于全身生理功能降低，對麻醉和手術(shù)的耐受能力較差，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險大于普通青壯年患者[6]，故老年患者行PCNL宜選用氣管插管全身麻醉。某些如肝、腎、肺功能差，肥胖、有椎管內(nèi)麻醉禁忌等患者也宜選用氣管插管全身麻醉。氣管插管全麻不僅能保持呼吸道通暢，有效地抑制術(shù)中各種不良反應(yīng)，也可通過適當增加呼吸頻率和潮氣量，有效地改變患者俯臥位造成的有效通氣量不足，使SpO2及 PaCO2維持相對正常[7]。

至于小兒行PCNL，為了有利于麻醉醫(yī)生安全管理，也應(yīng)行氣管插管全身麻醉，麻醉維持應(yīng)用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，丙泊酚與瑞芬太尼復(fù)合應(yīng)用可以優(yōu)勢互補、劣勢相抑、相互協(xié)同，從而減少二者的用量，有利于患者的蘇醒[8]。特別適合肝腎功能發(fā)育尚不健全和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善的小兒，既不增加其代謝負擔，同時也減少了呼吸抑制和蘇醒延遲等并發(fā)癥[9]。

有部分文獻提到局麻下行PCNL，我們認為不太可取，原因有:①患者生命體征變化情況術(shù)者有時會有所疏忽，增加圍手術(shù)期的風(fēng)險;②患者因不適而躁動會影響術(shù)者的操作;③患者會留下痛苦的心理陰影。總之，PCNL麻醉安全取決于麻醉醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力和責(zé)任心，術(shù)前訪視和術(shù)后回訪也是麻醉安全的重要一環(huán)。

[1]Osman M，Went-nordahl G，Hergerk，et al.Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography guided renal access:experience from over 300 case[J].BJU，2005，(6):875 －878.

[2]Durkee CT，Balcom A.Surgical management of urolithiasis[J].Pediatr Clin North Am，2006，53(3):465 －477.

[3]馮 剛，李 遜，吳保忠，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管取石術(shù)治療腎結(jié)石[J].臨床泌尿外科，2004，19(2):112.

[4]莊心良，曾因明，陳伯鑒.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1453－4.

[5]Pearee W.The Cardiovascular autonomic nervous system and knees thesia[J].Southern African Journal of Anaesthesia and Analgesia，2002，8(3):7.

[6]蔣建渝.臨床麻醉學(xué)理論與實踐[M].北京:清華大學(xué)出版社，2006:540－543.

[7]杭燕南，莊心良主編.當代麻醉學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002:883.

[8]Mertens MJ，Olofsen E，Engbers FH，et al.Propofol reduces periop erative remifentanil requirements in a synergistic manner:responsesurface modeling of perioperative remifen tanil propofol interactions[J].Anesthesiologs，2003，99(2):347 － 359.

[9]Rosow CE.An overview of remifentanil[J].J Anesth Analg，1999，89(1):11－13.