程 雷，王洪江，金 實(shí)，董 擂，李克軍

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹腔鏡外科，遼寧大連116011)

隨著腹腔鏡技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的日益成熟和不斷豐富，多種疾病的腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)也成為可能，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合闌尾切除術(shù)將需分兩次進(jìn)行的上、下腹手術(shù)通過腹腔鏡微創(chuàng)一次解決，效果良好，開展廣泛。2004年4月—2012年7月，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院為45例患者實(shí)行了四孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組45例患者，男19例，女26例，21～75歲，平均48歲。膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎合并慢性闌尾炎25例，慢性膽囊炎、膽囊息肉合并急性單純性闌尾炎8例，急性膽囊炎伴結(jié)石合并慢性闌尾炎12例。術(shù)后均經(jīng)病理檢查確診。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，建立CO2氣腹后改頭高腳低，稍左傾位，氣腹壓10～14 mmHg，老年和心肺功能差的患者氣腹壓力稍低.常規(guī)四孔法行LC，開放式氣腹方法，于臍下皮膚做一約10 mm橫向弧形切口，逐層入腹，置入10 mm trocar，再放入30度腹腔鏡，于劍突下稍偏右側(cè)處作一橫或斜1 cm切口，本組的經(jīng)驗(yàn)是劍突下切口盡量高，有利于操作。置入10 mm trocar，作為主操作孔。在右肋緣下2 cm分別于鎖骨中線、腋前線置入5 mm Trocar作兩個(gè)輔助操作孔。根據(jù)闌尾和膽囊的位置及術(shù)者的操作習(xí)慣，輔助操作孔也可以稍作調(diào)整。膽囊切除完畢后，將體位改為頭低左傾位，劍突下作為觀察孔，右鎖骨中線下作為主操作孔，臍部作為副操作孔。用電鉤分離闌尾系膜至闌尾根部，可吸收夾夾閉后，距盲腸根部0.5 cm左右可吸收夾將闌尾夾閉切斷，斷端電凝燒灼，如闌尾較粗，可用圈套線將闌尾結(jié)扎切斷。根據(jù)術(shù)中情況決定引流的擺放與否，將標(biāo)本從臍孔取出，送病理檢查?？晌站€皮內(nèi)縫合切口。

2 結(jié)果

45例均成功施行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合闌尾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間(25±53)min，平均47 min，住院4～7 d，平均5 d，全組無膽漏、糞漏、出血、切口感染等并發(fā)癥。手術(shù)成功率100%，無一例中轉(zhuǎn)開腹，均康復(fù)出院。

3 討論

腹腔鏡應(yīng)用于臨床已經(jīng)二十余年，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，使外科領(lǐng)域發(fā)生了翻天覆地的變化［1］，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的開展，由于其小切口，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，腹腔鏡已經(jīng)成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然LA沒有普及，但大的醫(yī)療中心也開展很多，并有大的臨床病例報(bào)道，因此腹腔鏡下膽囊和闌尾聯(lián)合切除也應(yīng)運(yùn)而生，一次麻醉下以微創(chuàng)的手術(shù)方式一次完成2個(gè)病變器官的聯(lián)合切除，充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

腹腔鏡下膽囊和闌尾聯(lián)合切除的手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證:在腹腔鏡技術(shù)發(fā)展初期急性膽囊炎一度被列為LC禁忌證。鑒于急性膽囊炎發(fā)病72 h內(nèi)局部粘連疏松，膽囊三角易于分離顯露方面的考慮，較長一段時(shí)間內(nèi)急性膽囊炎行LC僅限于發(fā)病早期(72 h內(nèi))。由于近年腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、肝門部膽管癌根治術(shù)等復(fù)雜、高難腹腔鏡外科操作的成功探索，已有較多對(duì)病程＞72 h的急性膽囊炎病人行LC的報(bào)告體現(xiàn)了外科技術(shù)成熟及病人對(duì)腹腔鏡技術(shù)信賴的趨勢(shì)。急性膽囊炎LC手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)展［2］。腹腔鏡膽囊闌尾切除適應(yīng)證為膽囊結(jié)石(息肉)膽囊炎患者決定行 LC術(shù)時(shí)，合并下列情況:①診斷明確的急慢性闌尾炎;②有長期慢性右下腹疼痛病史，難以鑒別的 Crohn病、淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核及婦科疾病;③需要預(yù)防性闌尾切除者;④闌尾炎家族傾向者;⑤腹腔鏡探查時(shí)闌尾細(xì)長，扭曲或合并糞石者或闌尾化膿［3］。

腹腔鏡下膽囊和闌尾聯(lián)合切除的優(yōu)點(diǎn):①腹腔鏡膽囊加闌尾聯(lián)合切除充分體現(xiàn)了腹腔鏡微創(chuàng)的特點(diǎn)，對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)腹腔患有多處疾病或兩種疾病距離較遠(yuǎn)時(shí)，需要較大的手術(shù)切口或者兩個(gè)切口才能完成，并且由于手術(shù)切口的限制，對(duì)腹腔疾病的誤診和漏診的幾率也相應(yīng)增加。腹腔鏡手術(shù)視野開闊、清晰，可以同時(shí)行多個(gè)臟器疾病聯(lián)合切除。能在直視下全面探查腹腔，避免漏診、誤診。②腹腔鏡手術(shù)不僅切口小，創(chuàng)傷小，痛苦少，而且術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后很快能夠下床活動(dòng)和進(jìn)食，大大縮短住院時(shí)間。把兩次手術(shù)變成一次手術(shù)解決問題，減少費(fèi)用重復(fù)支出，降低了醫(yī)療費(fèi)用。③腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)相比，術(shù)后腸粘連和腸梗阻發(fā)生的幾率明顯降低。④腹腔鏡手術(shù)符合患者尤其是女性對(duì)美容微創(chuàng)的要求［4-6］。

總之，腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除術(shù)是一種安全、有效的治療方法，是膽囊良性病變合并闌尾炎的首選手術(shù)方式。

［1］W.Lawrence Jr.Technologic innovations in surgery:a philosophic reflection on their impact on operations for cancer［J］.J Surgi Oncol，2009，100:163-168.

［2］許軍，翟博，關(guān)英輝等.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)選擇(附647例分析)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2011，31(6):511-513.

［3］張軍，許建偉，沈?yàn)I.腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.肝膽胰外科雜志，2010，22(6):513-514.

［4］張浩，陳曉明，臧光炬.三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)的手術(shù)體會(huì)［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5(2):132-133.

［5］蔣國慶，王道榮，談景旺，等.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合闌尾切除術(shù) 30例臨床經(jīng)驗(yàn)與分析［J］.肝膽外科雜志，2011，19(3):204-205.

［6］徐欣，傅江華，馮軻.三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)(附64例報(bào)告)［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14(5):530-531.