延續(xù)護(hù)理促進(jìn)鼻內(nèi)鏡下鼻竇術(shù)后患者遠(yuǎn)期康復(fù)的效果

吳春華

（河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院耳鼻咽喉科，河南焦作454100）

功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)是是治療鼻息肉、鼻竇炎等鼻部疾患的一種新手術(shù)方式。鼻內(nèi)鏡手術(shù)不同于以往的根治性手術(shù)，手術(shù)僅為治療疾病整體步驟的開始階段，而術(shù)后的隨訪和綜合治療是鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉整個(gè)過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)?；颊唠S訪處理的質(zhì)量將直接影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)的后期療效［1］。通常情況下，患者術(shù)后1周即可出院，出院后患者還要繼續(xù)進(jìn)行3～6個(gè)月的綜合治療和護(hù)理。這就要求患者出院后要有良好的遵醫(yī)行為，自覺遵從醫(yī)生的的治療方案。但我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，部分患者出院后未堅(jiān)持隨訪和綜合治療，導(dǎo)致術(shù)后術(shù)腔粘連。為了讓患者在出院后能繼續(xù)得到規(guī)范的治療和護(hù)理，我科自2009年1月始對(duì)鼻內(nèi)鏡下鼻竇術(shù)后出院的患者進(jìn)行了系統(tǒng)規(guī)范的延續(xù)護(hù)理措施，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2009年1月至2011年12月在河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院耳鼻咽喉科行內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)后出院的478例患者為研究對(duì)象，其中男296例、女182例；年齡17～85歲，平均（56.23±9.58）歲。所有患者均符合1997年?？跁?huì)議鼻內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ型108例、Ⅱ型274例、Ⅲ型96例。所有患者使用德國(guó)Wolf鼻竇內(nèi)鏡、攝像系統(tǒng)、內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)器械，并根據(jù)病情分別采用篩竇開放術(shù)、鼻竇開放術(shù)以及上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)等。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組239例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程長(zhǎng)短、病情輕重等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法 住院期間，責(zé)任護(hù)士根據(jù)科室以往修訂的健康教育路徑表，對(duì)兩組患者實(shí)施系統(tǒng)、規(guī)范的健康教育［2］。對(duì)照組患者在出院前采取口頭講述、發(fā)放出院指導(dǎo)卡以及復(fù)診卡等，使患者明白術(shù)后定期復(fù)診是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵［3］，患者每次復(fù)診時(shí)護(hù)士詳細(xì)詢問并記錄其鼻竇沖洗和局部用藥執(zhí)行情況。觀察組則固定一名高年資護(hù)士在患者出院后進(jìn)行延續(xù)護(hù)理服務(wù)，建立出院患者延續(xù)護(hù)理登記本，內(nèi)容包括性別、年齡、入院日期、出院日期、出院診斷、家庭住址、聯(lián)系方式、復(fù)診時(shí)間、復(fù)診結(jié)果、鼻竇沖洗及局部用藥執(zhí)行情況等。采用電話隨訪、手機(jī)短信、家庭隨訪的形式，于患者出院后6個(gè)月之內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行全程護(hù)理干預(yù)。半年后對(duì)兩組患者的遵醫(yī)行為及臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 療效判定 （1）術(shù)后療效由專職副主任醫(yī)師按1997年?？跁?huì)議制定的鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］判斷，以鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果為準(zhǔn)。治愈：癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查竇口開放良好、竇腔黏膜上皮化、無膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查見竇腔黏膜部分水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；無效：癥狀無明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔粘連、竇口狹窄或閉塞，息肉形成，有膿性分泌物?？傆行剩?）＝（治愈人數(shù)＋好轉(zhuǎn)人數(shù)）／總?cè)藬?shù)× 100%。（2）遵醫(yī)行為：主要包括堅(jiān)持鼻竇沖洗、堅(jiān)持服用類固醇藥物、按時(shí)復(fù)查清除鼻腔囊泡等。

1.4 結(jié)果 兩組患者在堅(jiān)持鼻竇沖洗、堅(jiān)持服用類固醇類藥、按時(shí)復(fù)查清除鼻腔囊泡等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表1）。觀察組患者的總有效率為99.2%，優(yōu)于對(duì)照組患者的89.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，具體情況見表1）。

表1 兩組患者的遵醫(yī)行為比較［n（%）］

2 延續(xù)護(hù)理

患者出院后在繼續(xù)治療過程中的不遵醫(yī)行為，常成為手術(shù)不成功的原因所在。因此，觀察組由一名護(hù)士負(fù)責(zé)，按治療進(jìn)程對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，在每個(gè)隨訪周期，提前與患者和醫(yī)生預(yù)約，除完成鼻內(nèi)鏡術(shù)后換藥護(hù)理外，同時(shí)協(xié)助醫(yī)生做好隨訪記錄，以便對(duì)病情進(jìn)行回顧性分析，同時(shí)發(fā)放回訪卡及聯(lián)系電話，進(jìn)行遠(yuǎn)程護(hù)理指導(dǎo)。

表2 兩組患者出院半年后治療效果的比較［n（%）］

2.1 鼻竇沖洗 術(shù)后鼻竇沖洗可以清除積聚在鼻竇腔內(nèi)的分泌物，保持鼻腔引流通暢，消除黏膜充血、水腫，促進(jìn)黏膜愈合，有效控制感染，預(yù)防鼻腔粘連，促進(jìn)鼻竇生理功能的恢復(fù)［5－7］。術(shù)后第5天至術(shù)后3個(gè)月，需用生理鹽水＋慶大霉素＋地塞米松進(jìn)行鼻腔、鼻竇沖洗，1～2次／d。沖洗時(shí)間根據(jù)術(shù)腔黏膜恢復(fù)情況及分泌物的多少而定。如術(shù)腔黏膜已上皮化，鼻腔內(nèi)分泌物明顯較少或消失，可停止沖洗。護(hù)士根據(jù)患者復(fù)診時(shí)鼻腔黏膜恢復(fù)情況，通過電話聯(lián)系或短信提醒的方式督促患者進(jìn)行規(guī)范沖洗，同時(shí)詳細(xì)記錄其落實(shí)執(zhí)行情況。

2.2 合理局部用藥 術(shù)后2～3個(gè)月，每天堅(jiān)持鼻內(nèi)局部使用糖皮質(zhì)激素（如輔舒良）噴鼻，1次／d。有研究［8］表明，鼻腔鼻竇長(zhǎng)期的炎癥刺激可導(dǎo)致其骨質(zhì)及黏膜的毛細(xì)血管明顯增生，炎癥組織中白細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥遞質(zhì)及細(xì)胞因子釋放增加；而糖皮質(zhì)激素可通過多途徑阻斷鼻腔、鼻竇炎癥的發(fā)生，是預(yù)防囊泡形成及息肉復(fù)發(fā)的有效手段。護(hù)士每周一、周五對(duì)觀察組患者進(jìn)行電話提醒，同時(shí)詢問之前的局部用藥落實(shí)執(zhí)行情況，并做詳細(xì)記錄。

2.3 術(shù)腔護(hù)理 術(shù)后3～10周，囊泡、小息肉和肉芽開始在黏膜缺損處生長(zhǎng)，黏膜再生和病變同時(shí)存在并呈競(jìng)爭(zhēng)性生長(zhǎng)，稱為“黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段”［9］。此理論專業(yè)性較強(qiáng)，不易被患者接受。日常工作中，我們形象的把此理論稱為“莊稼和雜草”理論。定期復(fù)查清理鼻腔，相當(dāng)于定期為莊稼除草。通俗易懂地變通講解，可使患者更容易理解并接受。患者術(shù)后第一個(gè)月每周行鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔痂皮、囊泡及肉芽等組織，以預(yù)防術(shù)腔粘連；以后可根據(jù)術(shù)腔情況每2～3周清理1次。若患者術(shù)腔黏膜已上皮化、鼻腔通氣良好，可減至半年到1年復(fù)查1次。

3 小結(jié)

國(guó)外在20世紀(jì)90年代就已經(jīng)開始了出院后延續(xù)護(hù)理的研究，在我國(guó)尚處于剛剛起步的階段［10］。有研究［11］表明，通過延續(xù)護(hù)理，可逐步提高患者的健商和自我保健意識(shí)。鼻內(nèi)鏡下鼻竇術(shù)后鼻竇黏膜上皮再生是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過程。若術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，可使病變?cè)偕?，出現(xiàn)囊泡、肉芽、息肉、結(jié)締組織再生等，導(dǎo)致不全上皮化或粘連、竇口或術(shù)腔狹窄甚至完全阻塞。術(shù)腔粘連閉塞是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因之一［1］。因此，術(shù)后需要3～6個(gè)月的鼻腔護(hù)理、持續(xù)用藥、定期復(fù)診等。本研究結(jié)果顯示，盡管患者在住院期間統(tǒng)一接受系統(tǒng)化的健康教育和護(hù)理指導(dǎo)，出院時(shí)也已完全知曉術(shù)后綜合治療的重要性，但隨著時(shí)間的推移，其社會(huì)角色的增強(qiáng)、患者角色的消退，很多患者不能積極主動(dòng)、按時(shí)、規(guī)范地進(jìn)行復(fù)診和鼻部護(hù)理。觀察組患者出院后通過專職護(hù)士系統(tǒng)、規(guī)范、個(gè)性化的護(hù)理指導(dǎo)和治療，在堅(jiān)持鼻腔沖洗、堅(jiān)持鼻部用藥、按時(shí)復(fù)診及療效方面明顯優(yōu)于對(duì)照組患者。因此，醫(yī)療服務(wù)從院內(nèi)延伸到院外，可以避免患者從醫(yī)院到家庭出現(xiàn)的脫節(jié)，解決患者出院后護(hù)理不足的問題［12－13］。對(duì)于鼻竇內(nèi)鏡術(shù)后患者，出院不是治療和護(hù)理的終止，而是護(hù)理的繼續(xù)。出院后對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)規(guī)范的延續(xù)護(hù)理，對(duì)于提高患者的遵醫(yī)行為、減少并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)起到了重要的作用。

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