觀摩式監(jiān)測(cè)法在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用效果

戴冬梅，楊青萍，趙玉蘭，李彥，郭燕，宋毓敏

（解放軍第88醫(yī)院護(hù)理部，山東泰安271000）

實(shí)施臨床護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)的常用方法是現(xiàn)場(chǎng)考核法，即由監(jiān)測(cè)者對(duì)被監(jiān)測(cè)者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)提問、技能測(cè)試，查看患者之后進(jìn)行記分、點(diǎn)評(píng)，這種方法最突出的弊端是病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理人員被動(dòng)接受，時(shí)常感到被問責(zé)，容易對(duì)頻繁的監(jiān)測(cè)產(chǎn)生抵觸和倦怠情緒，導(dǎo)致監(jiān)測(cè)者與被監(jiān)測(cè)者質(zhì)量控制目標(biāo)的偏倚，不利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)［1］。2010年1月，解放軍第88醫(yī)院將以幫助科室解決問題為主要目標(biāo)的觀摩式監(jiān)測(cè)法應(yīng)用于護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中，形成了了主動(dòng)實(shí)施、全員參與、追求卓越的管理導(dǎo)向，提高了護(hù)理人員對(duì)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的依從性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年1月至2011年12月，按便利抽樣法選擇全院30個(gè)護(hù)理單元的護(hù)理人員81名，全部為女性；年齡25～54歲，平均（38.36± 7.47）歲。81名護(hù)理人員中，總護(hù)士長(zhǎng)1名，科護(hù)士長(zhǎng)2名，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)29名，責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)47名，護(hù)理部助理員2名；科室分布：內(nèi)科43名，外科30名，非臨床8名；職稱：高級(jí)4名，中級(jí)31名，初級(jí)46名；工作年限5～33年，平均（17.16±7.74）年。

1.2 方法 2008年1月至2009年12月，采取傳統(tǒng)考核方法即現(xiàn)場(chǎng)考核法對(duì)81名護(hù)理人員進(jìn)行考核；2010年1月至2011年12月，采取觀摩式監(jiān)測(cè)法對(duì)上述護(hù)理人員進(jìn)行考核。

1.2.1 現(xiàn)場(chǎng)考核法 在定期或隨機(jī)檢查病區(qū)護(hù)理質(zhì)量時(shí)，總護(hù)士長(zhǎng)或科護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目直接考核責(zé)任護(hù)士或操作者，經(jīng)查看患者、提問護(hù)士、考核技能后進(jìn)行記分、點(diǎn)評(píng)。其突出特點(diǎn)是總護(hù)士長(zhǎng)或科護(hù)士長(zhǎng)以考核的形式實(shí)施監(jiān)測(cè)，直接考核的對(duì)象為護(hù)士，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)在院或科級(jí)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)過(guò)程中的正性作用不明顯。

1.2.2 觀摩式監(jiān)測(cè)法 將護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)方法由傳統(tǒng)的現(xiàn)場(chǎng)考核法改為現(xiàn)場(chǎng)觀摩法，應(yīng)用于院或科級(jí)質(zhì)量監(jiān)測(cè)，即將監(jiān)測(cè)者角色轉(zhuǎn)變?yōu)橛^摩者，根據(jù)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目參與病區(qū)相應(yīng)時(shí)間段的護(hù)理工作，由被監(jiān)測(cè)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織實(shí)施該質(zhì)量項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)者以觀摩的形式觀察、體會(huì)被監(jiān)測(cè)病區(qū)該項(xiàng)護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量情況，之后以研討的方式與病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和其他護(hù)理人員交流、分析該項(xiàng)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)的目標(biāo)、過(guò)程、結(jié)果，并進(jìn)行有效反饋與控制［2］。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）護(hù)理人員滿意度 采用自制問卷調(diào)查護(hù)理人員對(duì)觀摩式監(jiān)測(cè)法的滿意度。問卷內(nèi)容包括：觀摩式監(jiān)測(cè)法的設(shè)計(jì)理念、在實(shí)際工作的應(yīng)用、參與觀摩式監(jiān)測(cè)法時(shí)的感受等7個(gè)條目（見表1）。條目采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，3分表示滿意，2分表示基本滿意，1分表示不滿意。（2）護(hù)理質(zhì)量合格率［3］包括病區(qū)自行監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量合格率和醫(yī)院監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量合格率兩個(gè)部分，即病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部分別按照院護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病區(qū)的基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、護(hù)理安全等方面的內(nèi)容進(jìn)行檢查，計(jì)算護(hù)理質(zhì)量合格率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，結(jié)果采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以ˉs表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理人員滿意度 護(hù)理人員對(duì)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)觀摩式監(jiān)測(cè)法的總體滿意度評(píng)分為（2.5±0.50）分，滿意度較高，具體條目得分見表1。

表1 護(hù)理人員對(duì)實(shí)施觀摩式監(jiān)測(cè)法的滿意度評(píng)分（N＝81，ˉs）

表1 護(hù)理人員對(duì)實(shí)施觀摩式監(jiān)測(cè)法的滿意度評(píng)分（N＝81，ˉs）

得分 排序觀摩式監(jiān)測(cè)法在實(shí)際工作的應(yīng)用條目2.95±0.27 1觀摩式監(jiān)測(cè)法與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)系 2.93±0.26 2觀摩式監(jiān)測(cè)法與護(hù)理執(zhí)行力的關(guān)系 2.91±0.28 3觀摩式監(jiān)測(cè)法是否體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量層級(jí)關(guān)系 2.89±0.32 4觀摩式監(jiān)測(cè)法的設(shè)計(jì)理念 2.89±0.32 4參與觀摩式監(jiān)測(cè)法時(shí)的感受 2.84±0.37 6實(shí)施觀摩式監(jiān)測(cè)法是否能夠?qū)ψo(hù)士起到正性激勵(lì)作用2.73±0.50 7

2.2 護(hù)理質(zhì)量合格率 病區(qū)自行監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量合格率由實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)考核法時(shí)的95.32%上升為實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)觀摩式監(jiān)測(cè)法時(shí)的98.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝－8.66，P＜0.01）；醫(yī)院監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量合格率由實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)考核法時(shí)的95.34%上升為實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)觀摩式監(jiān)測(cè)法時(shí)的98.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝－8.52，P＜0.01）。

3 討論

3.1 觀摩式檢測(cè)法的實(shí)施有利于強(qiáng)化護(hù)理執(zhí)行力傳統(tǒng)方法由院或科級(jí)監(jiān)測(cè)者直接面對(duì)責(zé)任護(hù)士或操作者，忽略了病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)中的作用，導(dǎo)致病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)成為院或科級(jí)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)的旁觀者或無(wú)關(guān)人員，不能發(fā)揮應(yīng)有的作用，導(dǎo)致監(jiān)測(cè)功能缺失。觀摩式監(jiān)測(cè)法賦予按級(jí)監(jiān)測(cè)新的含義，將病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)列為護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量的直接監(jiān)測(cè)對(duì)象，通過(guò)觀摩病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施監(jiān)測(cè)全過(guò)程，既考核了病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的監(jiān)測(cè)水平［4］、體現(xiàn)了過(guò)程控制能力，又全面掌握了病區(qū)的環(huán)節(jié)質(zhì)量情況，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)角色由過(guò)去的觀摩者、旁觀者轉(zhuǎn)變?yōu)椴^(qū)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)的直接組織者、考核者和被考核者，從而強(qiáng)化了其在質(zhì)量監(jiān)測(cè)中的責(zé)任意識(shí)和主導(dǎo)地位，有利于落實(shí)層級(jí)管理，促使病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)主動(dòng)規(guī)劃科室護(hù)理質(zhì)量管理工作［5］，積極落實(shí)監(jiān)控細(xì)則和標(biāo)準(zhǔn)，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。

3.2 觀摩式檢測(cè)法的實(shí)施有利于提高雙向滿意度傳統(tǒng)方法因每次監(jiān)測(cè)涉及項(xiàng)目多、頻率高、時(shí)間長(zhǎng)，有時(shí)還造成工作中斷，時(shí)常聽到護(hù)理人員抱怨，認(rèn)為方法一成不變，聯(lián)系實(shí)際不夠，監(jiān)測(cè)結(jié)果沒有足夠的說(shuō)服力等，而監(jiān)測(cè)者也常因護(hù)理人員的配合不力產(chǎn)生畏難情緒。觀摩式監(jiān)測(cè)法在對(duì)監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目、時(shí)機(jī)、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行反復(fù)核查和完善的基礎(chǔ)上，確定了以幫助病區(qū)解決問題為主、懲罰為輔的監(jiān)測(cè)模式［6］，由監(jiān)測(cè)者到病區(qū)觀摩指導(dǎo)的方式進(jìn)行護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)，與病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)共同指導(dǎo)被監(jiān)測(cè)者落實(shí)解決問題的措施和方案，有效控制護(hù)理人員在執(zhí)行制度、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)時(shí)存在的偏差，增加了監(jiān)測(cè)者與被監(jiān)測(cè)者之間的溝通和交流，有效解決了監(jiān)測(cè)與被監(jiān)測(cè)之間的矛盾，有利于提高雙方對(duì)質(zhì)量監(jiān)測(cè)方法的雙向滿意度［7］。本文調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)理人員對(duì)觀摩式監(jiān)測(cè)方法普遍認(rèn)可。

3.3 觀摩式檢測(cè)法的實(shí)施有利于突出正性激勵(lì)作用 傳統(tǒng)方法將問責(zé)貫穿監(jiān)測(cè)活動(dòng)始終，使被監(jiān)測(cè)者始終處于被指責(zé)、被挑剔、被批評(píng)的被動(dòng)局面，容易產(chǎn)生抵觸和不滿等負(fù)面情緒，因而常常對(duì)監(jiān)則者敬而遠(yuǎn)之，甚至有時(shí)反感、不配合工作。觀摩式監(jiān)測(cè)法淡化了護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)中的問責(zé)意識(shí)，要求監(jiān)測(cè)者以觀摩者的角色參與質(zhì)量監(jiān)控，以信任為前提［8］，使病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和其他護(hù)理人員有一種被欣賞、被尊重、被認(rèn)可、被鼓勵(lì)、被宣揚(yáng)的正面感受［9］。這種非懲罰性監(jiān)測(cè)導(dǎo)向使護(hù)理人員心情愉悅，容易產(chǎn)生對(duì)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)的依從性，增強(qiáng)了其主動(dòng)參與質(zhì)量管理、自覺按照PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的配合意識(shí)［10］。因此，觀摩式檢測(cè)法能夠進(jìn)一步激發(fā)護(hù)理人員的工作熱情，使其不斷完善質(zhì)量控制系統(tǒng)，并主動(dòng)與監(jiān)測(cè)者分享管理經(jīng)驗(yàn)，客觀認(rèn)識(shí)與分析存在問題，有利于建立雙方的平等關(guān)系、共同愿景。

3.4 觀摩式檢測(cè)法的實(shí)施有利于強(qiáng)化全員參與意識(shí) 觀摩式監(jiān)測(cè)法為各級(jí)護(hù)理人員提供了學(xué)習(xí)交流平臺(tái)，促進(jìn)了全員質(zhì)量教育。一是監(jiān)測(cè)者為有效觀摩病區(qū)質(zhì)量監(jiān)測(cè)全過(guò)程，需有足夠的政策、規(guī)章和知識(shí)儲(chǔ)備，以備講評(píng)和發(fā)表高水平指導(dǎo)意見；二是病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)作為環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)的實(shí)施者，必須全面掌握護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則，熟練掌握相關(guān)技術(shù)和疾病護(hù)理常規(guī)以及基礎(chǔ)理論和實(shí)踐，在順利完成監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行具體幫帶和指導(dǎo)；三是護(hù)理人員作為質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的具體執(zhí)行者和操作者，必須具有為患者提供符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)的能力。由于在護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量觀摩過(guò)程中，每個(gè)角色都有其不同的知識(shí)需求，運(yùn)用觀摩式監(jiān)測(cè)法突出的研討性特點(diǎn)，有利于啟發(fā)監(jiān)測(cè)者和被監(jiān)測(cè)者充分認(rèn)識(shí)影響護(hù)理質(zhì)量的主、客觀因素，并能夠根據(jù)自身的角色需求學(xué)習(xí)新知識(shí)，掌握新方法，有利于促使監(jiān)測(cè)者－病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)－護(hù)士等全員踴躍參加，產(chǎn)生相互啟發(fā)、有的放矢、共同確認(rèn)監(jiān)測(cè)結(jié)果的良性效應(yīng)［11］。而作為護(hù)理質(zhì)量的主體－患者，在監(jiān)測(cè)過(guò)程中感受到被重視、被關(guān)愛、被呵護(hù)的同時(shí)，也能學(xué)習(xí)到與自身安全和健康相關(guān)的知識(shí)，有利于患者參與安全管理和質(zhì)量控制［12］。

3.5 觀摩式檢測(cè)法的實(shí)施有利于促進(jìn)質(zhì)量管理研究 觀摩式監(jiān)測(cè)法營(yíng)造了不斷追求最卓越的良好氛圍，其正性激勵(lì)作用有利于發(fā)揮各級(jí)護(hù)理人員潛能。整個(gè)監(jiān)測(cè)過(guò)程結(jié)束后，監(jiān)測(cè)者既獲取了護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息，又完成了對(duì)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)綜合能力的考核，促進(jìn)護(hù)理人員落實(shí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的效果評(píng)價(jià)。在對(duì)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)能力實(shí)時(shí)幫帶的同時(shí)，監(jiān)測(cè)者自身也拓寬了視野，豐富了經(jīng)驗(yàn)，有利于深入進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理研究，不斷提高院或科級(jí)監(jiān)測(cè)水平。同時(shí)，觀摩式監(jiān)測(cè)法能集中體現(xiàn)監(jiān)測(cè)者的人文素養(yǎng)，有利于提高其領(lǐng)導(dǎo)效能。將實(shí)施護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)的效果列為年度科室護(hù)理工作考評(píng)的重要指標(biāo)，促使病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)能夠精心對(duì)待每次監(jiān)測(cè)，并不斷優(yōu)化持續(xù)改進(jìn)的效果；促使護(hù)理人員基本技能水平不斷取得新進(jìn)步，使護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提升，為進(jìn)一步開展護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)方法研究積累了豐富的臨床資料［13］。

［1］徐蘊(yùn)芳，萬(wàn)蓉.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理質(zhì)量控制中的應(yīng)用［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18（2）：177－178.

［2］王玚，黃葉莉，葉文琴.護(hù)士工作滿意度的研究進(jìn)展［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29（6A）：27－29.

［3］戴冬梅.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程基礎(chǔ)建設(shè)的實(shí)踐［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（8B）：1204－1205，1213.

［4］謝建飛，丁四青，易琦峰.綜合評(píng)價(jià)法在病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)評(píng)優(yōu)考核中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（6）：514－517.

［5］宋金霞，陳鋒，寧麗霞，等.跟班督導(dǎo)檢查促進(jìn)持續(xù)性護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（23）：2127－2128.

［6］章快芳，傅佩芳.實(shí)施非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度的方法與效果［J］.護(hù)理管理雜志，2010，10（8）：596－597.

［7］翁廬英，方鳳英，曹建萍.臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的改進(jìn)方法思考［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，24（10A）：65－66.

［8］王慶梅，黎寧.臨床護(hù)士臨床護(hù)理決策能力的影響因素［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（1B）：33－35.

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［10］仉京華，王青春.實(shí)行質(zhì)量控制與改進(jìn)小組管理持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量的體會(huì)［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（2B）：68－69.

［11］葉志宏，舒嬌，Karen H.美國(guó)約翰.霍普金斯醫(yī)院患者安全管理的策略及其啟迪［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2011，9（1）：1－2.

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［13］范樹騰，戴冬梅.三級(jí)甲等綜合性軍隊(duì)醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)校正系數(shù)的研究與應(yīng)用 ［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（2B）：14－17.