盛巧妮

1 資料與方法

病例Ⅰ：患兒女，5歲6個(gè)月，因發(fā)熱7d入院。入院前無(wú)明顯誘因的出現(xiàn)發(fā)熱，呈陣發(fā)性高熱，體溫最高達(dá)40.5℃，伴一過(guò)性皮疹，無(wú)咳嗽、氣促、腹痛、腹瀉、惡心、頭昏、頭痛、意識(shí)改變等，也無(wú)肢端硬腫，肛周脫屑，眼紅等癥。查體：T 39.5℃，精神差，急性熱病容，全身無(wú)皮疹，頸部捫及數(shù)粒腫大的淺表淋巴結(jié)，直徑約0.3～1.5cm，質(zhì)中，活動(dòng)，邊界清楚，無(wú)壓痛。雙眼球結(jié)膜無(wú)充血，唇干紅，無(wú)皸裂，無(wú)楊梅舌，咽充血，雙扁桃體I度腫大，充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率138次/min，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝在肋下3.0cm，脾在肋下3.5cm，質(zhì)中，邊緣銳，無(wú)觸痛。四肢無(wú)硬腫，無(wú)脫屑。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 2.54×109/L，N：0.350,L：0.561,PLT：72×109/L,HB 109g/L,變異淋巴計(jì)數(shù)2%。肝功檢查：ALT 258U/L,PA 94.57mg/L,TP 53g/L,ALB 34g/L,GLB19g/L,TBIL 25.5μmol/L,DBIL 10.3μmol/L,TBA 32.7μmol/L.血甘油三酯3.56mmol/L.血清鐵蛋白：600μg/L.B超：提示肝脾腫大，膽囊壁增厚。入院后初步診斷為上呼吸道感染，傳染性單核細(xì)胞增多癥待排，予以抗炎、抗病毒、降溫等治療，病情仍進(jìn)行性加重，除持續(xù)高熱外，（熱程已達(dá)8d），尚出現(xiàn)浮腫，嗜睡，皮膚出血及多器官功能損害。再次復(fù)查血常規(guī)示：WBC 2.3×109/L,N：0.396，L：0.491，RBC 3.57×1012/L,HB 94g/L,PLT 36×109/L,變異淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)3%。骨髓報(bào)告：有核細(xì)胞增生活躍，粒系統(tǒng)細(xì)胞增生減低，紅系統(tǒng)細(xì)胞增生明顯活躍，以中晚幼紅細(xì)胞增生為主，可見(jiàn)畸形紅細(xì)胞，全片可見(jiàn)8個(gè)巨細(xì)胞，網(wǎng)狀系統(tǒng)細(xì)胞增生活躍，占比值0.4%，其中巨嗜細(xì)胞占7%，胞體大，內(nèi)含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板。最后確診為嗜血細(xì)胞綜合征。經(jīng)靜脈滴注大劑量甲基強(qiáng)的松龍、依托胞苷，口服環(huán)孢菌素A、地塞米松、依泊苷注射液，病情得到控制，患兒未再發(fā)熱，水腫消失，肝脾腫大有所回縮，外周血除HB偏低外，其余各項(xiàng)均正常。

病例Ⅱ：女，6歲8個(gè)月，因發(fā)熱7d入院。查體：39.8℃，面色蒼白，鞏膜輕度黃染，煩躁不安，皮膚、粘膜可見(jiàn)少許瘀斑及出血點(diǎn)，眼瞼及下肢水腫，左頸及腹股溝各一淋巴結(jié)，約1cm×1.5cm，心、肺未見(jiàn)異常，肝右肋下8cm，劍下5cm，質(zhì)中等，脾肋下4cm，叩診移動(dòng)性濁音（+），血常規(guī)：WBC 3.2×109/L，LY 53.5%，GR 4.1%，RBC 1.82×1012/L，HB 44g/L，PLT 38×109/L，肝功：ALT 272U/L，AST 587U/L，GGT 69U/L，LDH 1033U/L，TBIL 8.83mg/dL，DBIL 7.15mg/dL，凝血試驗(yàn)：APTT 88.7s，APTT-R 2.98，PT 17.8s，血清鐵蛋白：685μg/L，骨髓象：骨髓增生活躍，?！眉t為1.43∶1，粒系各階段比例及形態(tài)大致正常，紅系中晚幼紅細(xì)胞比例稍高，各階段比例及形態(tài)正常，紅細(xì)胞大小不等，部分中心淡染區(qū)擴(kuò)大，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞比例及形態(tài)正常，巨核細(xì)胞及血小板不少，片尾吞噬細(xì)胞及組織細(xì)胞易見(jiàn)，可見(jiàn)吞噬現(xiàn)象。立即給予輸血，抗感染、保肝、糖皮質(zhì)激素、止血及其它對(duì)癥治療，病情迅速進(jìn)展，患兒仍反復(fù)高熱，貧血、出血進(jìn)一步加重，肺部聞及大量細(xì)濕啰音，經(jīng)積極搶救治療后，患兒于入院第3d死亡。

2 討論

嗜血細(xì)胞綜合征（HPS）又稱(chēng)嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(HLH),是一組單核巨嗜細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)增生性疾病。受累器官為脾、淋巴結(jié)、骨髓和腦，還見(jiàn)于甲狀腺、肺、心、腸和胰腺[1]。HPS的出現(xiàn)往往標(biāo)志著疾病惡化，主要死亡原因?yàn)槌鲅?、感染、多臟器功能衰竭和彌漫性血管內(nèi)凝血[2]。HPS為臨床上少見(jiàn)病，故對(duì)其認(rèn)識(shí)相對(duì)甚少，易誤診為其他疾病。

HPS分為原發(fā)性和繼發(fā)性2型，原發(fā)性HPS,又稱(chēng)家族性HPS,為常染色體隱性遺傳病[3]。絕大多數(shù)發(fā)病于2歲以下的嬰幼兒。而繼發(fā)性HPS可分為3型：（1）感染相關(guān)性HPS 大多與病毒感染有關(guān)，尤其是EB病毒感染，也可由細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)等感染引起所致，其中病毒感染較細(xì)菌感染的死亡率高；（2）腫瘤相關(guān)性HPS多見(jiàn)于急性淋巴細(xì)胞白血病，惡性組織淋巴瘤等。（3）其他原因的HPS如巨噬細(xì)胞活化綜合征等相關(guān)[4]。

目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，滿(mǎn)足以下2條中任一條可診斷[5]：（1）發(fā)現(xiàn)HLH相關(guān)的分子遺傳學(xué)異常,結(jié)合臨床即可診斷：如PRFI,UNC13D,STX11,STXBP2等基因突變。（2）滿(mǎn)足下列8條中的5條：①發(fā)熱持續(xù)7d，最高體溫≥38.5℃；②脾大≥肋下3cm；③血細(xì)胞減少（兩系或三系）：ANC＜1.0×109/L,HB＜90g/L(新生兒,100g/L),PLT＜100×109/L；④高甘油三酯（≥3.0mmol/L或≥2.65mmol/L）血癥和（或）低纖維蛋白(≤1.5g/L)血癥；⑤骨髓，脾或淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)嗜血細(xì)胞，無(wú)惡性病證據(jù)；⑥NK細(xì)胞活性降低或完全缺失；⑦血清鐵蛋白增高（≥500μg/L）；⑧可溶性CD25(IL-2受體)增高（≥2400U/mL）。

診斷過(guò)程中應(yīng)注意區(qū)分是原發(fā)還是繼發(fā)，一般2歲以前發(fā)病者多考慮原發(fā)性HPS，8歲后發(fā)病者多考慮繼發(fā)性HPS，2～8歲發(fā)病者根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢查判斷[4]。

原發(fā)性HPS或病因不明未檢測(cè)出明顯潛在疾病患者除加強(qiáng)支持治療和并發(fā)癥的治療外，目前尚無(wú)特效治療，根本性治療是同種異體造血干細(xì)胞移植。繼發(fā)性HPS應(yīng)作病因探索，治療應(yīng)以基礎(chǔ)病與HPS并重。治療上主要為類(lèi)固醇療法、大劑量靜脈注射丙種球蛋白、保肝、防感染及對(duì)癥治療，有報(bào)道可加環(huán)孢菌素A和聯(lián)合用G-CSF治療［6］。

根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，2例病例均符合8條中的5條，診斷HPS成立。2例患兒均考慮繼發(fā)性HPS的可能性大。病例Ⅰ在治療過(guò)程中予以抗炎、抗病毒、化療、免疫抑制劑等治療取得明顯療效。而病例Ⅱ因病情進(jìn)展迅速，盡管經(jīng)糖皮質(zhì)激素、抗感染、保肝等治療，患兒仍死于出血及多器官功能的衰竭。因該病在臨床中極為少見(jiàn)，且進(jìn)展快，病死率高，故能取得明顯療效的患者則更為罕見(jiàn)。病例Ⅰ通過(guò)化療、免疫抑制劑治療，取得明顯療效，該療效是否肯定，尚需通過(guò)更多的臨床病例進(jìn)行觀(guān)察和評(píng)價(jià)。

由于HPS病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，病死率高，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及警惕，尤其是基層醫(yī)生，遇到原因不明的發(fā)熱、肝脾腫大，血常規(guī)兩系或三系減低者，應(yīng)及時(shí)行其他相關(guān)檢查，以明確診斷，改善臨床表現(xiàn)。

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[3]Feldmann J，Callebaut I，Raposo G，et al.Munc 13-4 is essential for cytolytic granules fusion and is mutated in a form of familiac hemophagocytic lymphohistiocytosis(FHL3)[J].Cell,2003,115(4)：461-473.

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[5]胡群，張小玲.噬血細(xì)胞綜合征診斷指南（2004）[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2008,23（3）：235-236.

[6]張晚霞.嗜血細(xì)胞綜合征1例[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2002，17（4）：345.