陸煙生

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平逐步提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，膽石癥的發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)，其中膽管結(jié)石的發(fā)生率較高。尤其是老年膽管結(jié)石癥患者合并癥多，起病急，身體情況較差，部分老年患者本身還存在慢性疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，治療難度較高。我院自2011年3月～2012年5月手術(shù)治療60歲以上老年膽囊結(jié)石患者共32例。現(xiàn)回顧分析臨床資料，體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32例，其中男性患者21例，女性患者11例，年齡在60～83歲。臨床表現(xiàn)為：不同程度的上腹部不適及右上腹痛，發(fā)燒，寒顫，黃疸，腸胃不適，惡心，嘔吐，上腹部出現(xiàn)飽脹感，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等。經(jīng)過(guò)CT、B超以及ERCP(逆行胰膽管造影)等進(jìn)行檢查，明確診斷。其中膽總管結(jié)石13例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石19例。都不同程度的伴有并發(fā)疾病，主要有呼吸道疾病21例（65.6%）、腎功能疾病6例（18.8%）、腸梗塞2例（6.3%）、慢性胃病1例（3.1%）及糖尿病2例（6.3%）。

1.2 方法 急癥手術(shù)有12例，擇期手術(shù)有20例。所有患者采用全身麻醉的共22例（68.8%），采用局部麻醉的共10例（31.3%），手術(shù)中合理應(yīng)用抗生素對(duì)并存的慢性?xún)?nèi)科疾病進(jìn)行對(duì)癥處理。根據(jù)病人結(jié)石的部位及發(fā)病輕重程度采取膽總管探查8例、T管引流6例、肝葉切除12例、切開(kāi)肝組織肝內(nèi)膽管取石6例等手術(shù)方法。

2 結(jié)果

本組32例患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作完成，手術(shù)時(shí)間為70～130min。28例患者一次性取凈結(jié)石，4例T管造影顯示仍有殘余結(jié)石，經(jīng)T管竇道術(shù)后一次性取盡結(jié)石，32例患者未出現(xiàn)死亡病例，在治療6周后，均得以治愈。

3 討論

（1）膽管結(jié)石屬于臨床常見(jiàn)病、高發(fā)病。近年來(lái)，膽管結(jié)石的老年人發(fā)病數(shù)較多。其中，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率最高，老年膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)有：①臨床癥狀表現(xiàn)不統(tǒng)一，臨床癥狀與實(shí)際病情不相符，老年患者由于年齡問(wèn)題器官機(jī)能下降，對(duì)自身情況反應(yīng)較為遲鈍，不能單純依據(jù)病人的身體體征和發(fā)病癥狀來(lái)診斷病情發(fā)展程度，以免造成對(duì)病人的誤診；②老年患者的手術(shù)治療難度相對(duì)較大，手術(shù)前的并發(fā)癥較多，包括肝腎、心臟、血管、呼吸道等重要的器官疾病。手術(shù)之前應(yīng)當(dāng)積極全面的做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，如補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、調(diào)整生理機(jī)能等，以利于手術(shù)成功順利進(jìn)行；③老年患者由于身體器官趨于老化，病情發(fā)展會(huì)很迅速，加之伴有其它并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)治療以免發(fā)生不測(cè)。

（2）老年膽管結(jié)石患者應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)恼_的手術(shù)時(shí)機(jī)：①老年患者若伴有較嚴(yán)重的并發(fā)癥，需先進(jìn)行非手術(shù)的治療，在必要的時(shí)候仍然需要進(jìn)行手術(shù)治療，避免錯(cuò)過(guò)最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)；②老年患者病情一旦得到明確的診斷，自身伴有的并發(fā)癥不很?chē)?yán)重的，必須及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，以確保最好的治療效果；③對(duì)與患者存在水電解質(zhì)失衡的，應(yīng)運(yùn)用適量的腎上腺皮質(zhì)激素以及大劑量的抗生素在手術(shù)前加以控制改善。

（3）老年膽管結(jié)石患者應(yīng)注重手術(shù)方式。老年患者由于其自身器官功能的衰退，手術(shù)的承受能力非常低，因此治療醫(yī)生應(yīng)該注意，在手術(shù)前對(duì)患者的手術(shù)承受能力有一個(gè)正確的了解。對(duì)于手術(shù)承受能力較強(qiáng)的老年患者，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)做到徹底性，一次到位，避免再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于手術(shù)承受能力較差的老年患者應(yīng)縮短手術(shù)時(shí)間，分期治療，以免手術(shù)中患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥；對(duì)于發(fā)病緊急、體質(zhì)較差、病情嚴(yán)重的患者，若其相關(guān)肝臟器官功能處于不理想狀態(tài)的，應(yīng)采取簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方法；急診手術(shù)若能改成擇期手術(shù)的應(yīng)盡量改成擇期手術(shù)；在手術(shù)時(shí)，可以采取安全的全身麻醉，要保證供氧充分，及時(shí)控制并發(fā)癥，并加強(qiáng)術(shù)后的監(jiān)護(hù)。

（4）關(guān)于老年膽管結(jié)石患者的術(shù)后治療，我們的體會(huì)是：①手術(shù)后應(yīng)對(duì)心臟、呼吸、血壓等進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，應(yīng)注意液體的輸入量，控制輸液的速度，防止輸液過(guò)多或者過(guò)快。在需要時(shí)可以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓來(lái)進(jìn)行指導(dǎo)輸液，與此同時(shí)在患者需要時(shí)給予呼吸機(jī)來(lái)進(jìn)行輔助治療并給予吸氧。②患者進(jìn)行手術(shù)后，應(yīng)對(duì)其加強(qiáng)消炎抗炎治療，以防感染。謹(jǐn)慎的使用腎毒性抗生素以及收縮腎臟血管的藥物。對(duì)于一些伴有糖尿病的患者，應(yīng)定時(shí)的進(jìn)行尿糖和血糖的檢測(cè)，使用胰島素來(lái)進(jìn)行治療，以免發(fā)生低血糖或酮癥酸中毒的情況。③患者術(shù)后應(yīng)注意新陳代謝，如發(fā)現(xiàn)有代謝失衡，應(yīng)注重加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，在患者需要的情況下進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）治療。對(duì)于伴有低蛋白血癥的患者，對(duì)其進(jìn)行血漿及白蛋白的輔助治療，對(duì)其手術(shù)切口的愈合以及本身機(jī)體的恢復(fù)起到一定的促進(jìn)作用。④患者手術(shù)后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)其腹部體征和體溫的變化進(jìn)行密切的觀察，對(duì)于出現(xiàn)腹腔感染、膽?zhàn)粢约笆中g(shù)切口感染的，迅速對(duì)手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行處理。⑤老年患者由于年齡身體的原因，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的活動(dòng)，以避免造成尿路感染以及下肢靜脈血栓等的形成。

（5）手術(shù)后，老年患者應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣，要多使用一些如胡蘿卜、西紅柿等含維生素A較多的蔬菜食物，應(yīng)減少食用含有高膽固醇和高脂肪的食物。按時(shí)進(jìn)餐，形成良好飲食規(guī)律。注重加強(qiáng)自身鍛煉，避免對(duì)身體造成過(guò)度勞累。

總之，對(duì)于不同的老年患者，針對(duì)其自身的具體情況選擇合適的手術(shù)時(shí)期。各方面都應(yīng)慎重選擇，細(xì)心謹(jǐn)慎進(jìn)行治療，從各方面提高手術(shù)的成功率，確保老年患者的治愈率，避免或減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]王銀中.老年膽結(jié)石圍手術(shù)期處理的臨床體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007，10（4）：357-358.

[2]黃勇強(qiáng),溫敏杰.老年膽結(jié)石40例治療分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2008，21（1）：106-107.

[3]趙一東，王巖，高德寶.二鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石64例報(bào)告[J].天津醫(yī)藥，2007，35（7）:544.

[4]楊孝成,呂新明老年膽石癥52例外科治療體會(huì)[J].肝膽外科雜志，2008，16（1）：50-51.

[5]劉合春,肖傳玲,梅保華.內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石395例[J].山東醫(yī)藥，2010，50（6）:47.