熊耀軍，周統(tǒng)軍

(石首市大垸鎮(zhèn)衛(wèi)生院骨科，湖北 石首 434401)

人工肱骨頭置換治療高齡肱骨近端粉碎性骨折

熊耀軍，周統(tǒng)軍

(石首市大垸鎮(zhèn)衛(wèi)生院骨科，湖北 石首 434401)

目的：探討人工肱骨頭置換治療高齡肱骨近端粉碎性骨折的作用。方法：12例肱骨近端粉碎性骨折患者，3部分骨折4例，4部分骨折8例。術(shù)后應(yīng)用Neer療效評分系統(tǒng)評價(jià)術(shù)后療效。結(jié)果：12例患者術(shù)后未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷、假體周圍骨折、松動、脫位等并發(fā)癥。Neer評分優(yōu)5例，良5例，可2例。優(yōu)良率83%。結(jié)論：人工肱骨頭置換治療高齡肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后能早期功能鍛煉，盡早緩解關(guān)節(jié)疼痛，近期療效滿意。

人工肱骨頭置換；粉碎性骨折；肱骨近端；高齡

高齡肱骨近端粉碎性骨折在臨床上治療棘手。由于患者骨質(zhì)疏松，骨折后碎塊多，內(nèi)固定難以有效固定各個(gè)骨折塊，治療不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)有效固定，不能早期功能鍛煉，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肱骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。2007年8月至2009年10月我院對12例高齡肱骨粉碎性骨折進(jìn)行人工肱骨頭置換，取得較好的近期療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組12例中，男5例，女7例。80歲以上5例，71歲以上7例，平均78.4歲。按Neer分型，8例為4部分骨折，4例為3部分骨折。8例4部分骨折均伴有不同程度脫位。9例傷后1周內(nèi)行人工肱骨頭置換，3例患者控制內(nèi)科疾病后2周內(nèi)行人工肱骨頭置換。

1.2治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 全麻下半躺體位，患肢懸于手術(shù)床外。采用三角肌、胸大肌間隙常規(guī)入路，游離并保護(hù)頭靜脈，切斷少部分三角肌鎖骨起止點(diǎn)，外展上肢，暴露骨折端，確認(rèn)肱骨大小結(jié)節(jié)骨塊，切斷肱骨二頭肌長頭，預(yù)留絲線。切開關(guān)節(jié)囊，沿殘留大結(jié)節(jié)肱骨頭解剖頸方向鋸斷，取出肱骨頭，清除關(guān)節(jié)腔碎骨塊，依次在大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)骨塊、肱骨干鉆孔預(yù)留0/1不吸收的縫合線。髓腔銼依次擴(kuò)髓，選擇同等試模假體以后傾30°置入后復(fù)位檢查。臨時(shí)固定大結(jié)節(jié)，保持肩軸適度的張力，內(nèi)旋、外旋上肢，假體無前后脫位傾向。生理鹽水反復(fù)沖洗髓腔。骨水泥槍注入髓腔，插入假體，骨水泥固化12min后復(fù)位。復(fù)位大小結(jié)節(jié)并固定在假體頸部正常位置，預(yù)留的粗線拉緊固定?？p合切斷肱二頭肌長頭，三角肌部分起止點(diǎn)。重建后檢查肩關(guān)節(jié)活動范圍及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)腔放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后患肢三角巾懸吊，3d后開始進(jìn)行被動活動練習(xí)。因高齡患者肩部肌肉主動鍛煉力下降，4周內(nèi)宜進(jìn)行被動活動和鐘擺鍛煉，在健側(cè)手臂輔助下進(jìn)行前屈、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)活動。術(shù)后6～8周，拍片檢查大、小結(jié)節(jié)有愈合征象，患者肩開始主動功能鍛煉，3個(gè)月后進(jìn)行更加積極的主動鍛煉，以恢復(fù)肩部肌肉力量。

1.3結(jié)果

隨訪時(shí)間手術(shù)后6周，3、6個(gè)月及1年。本組隨訪5～26個(gè)月，平均14.5個(gè)月，采用Neer療效評分系統(tǒng)[1]評定術(shù)后療效。對肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動范圍、解剖恢復(fù)4項(xiàng)指標(biāo)測定。評分為百分制，疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分；90～100分為優(yōu)，80～89為良，70～79分為可，小于70分為差。本組無肩關(guān)節(jié)痛，能完成穿衣、梳頭、摸背等日常生活工作。術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動范圍：前屈上舉86～145°，平均118°；外展65～110°，平均67°；外旋26～73°，平均41.2°；內(nèi)旋34～72°，平均46.7°。Neer評分優(yōu)5例，良5例，可2例。優(yōu)良率83%。隨訪期間無發(fā)生感染、神經(jīng)損傷、假體周圍骨折、松動、脫位等并發(fā)癥。

2 討 論

老年人因骨質(zhì)疏松，當(dāng)發(fā)生肱骨近端粉碎性骨折時(shí)，骨折后碎塊多，內(nèi)固定難以有效固定各個(gè)骨折塊，治療不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)有效固定，不能早期功能鍛煉，常采用非手術(shù)治療。Naranja等[2]對于肱骨近端3或4部分骨折的老年患者行肱骨頭置換手術(shù)，76%的患者無或輕微疼痛，但幾乎所有患者均有不同程度的活動受限，與年齡和性別無關(guān)。傷后早期手術(shù)優(yōu)于晚期，本組患者活動不受限有4例，有2例出現(xiàn)間斷性疼痛。8例出現(xiàn)不同程度的活動受限，不影響日常生活，取得較好的近期效果，因此損傷后應(yīng)早期行人工肱骨頭置換手術(shù)。

肩軸對肩關(guān)節(jié)運(yùn)動功能具有重要的意義，而肱骨大結(jié)節(jié)正確復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定對肩軸功能具有重要的影響。姜春巖等[3]通過生物力學(xué)與試驗(yàn)證明，人工肱骨頭置換術(shù)時(shí)大結(jié)節(jié)解剖復(fù)位的力學(xué)穩(wěn)定性以重疊復(fù)位強(qiáng)。范衛(wèi)民等[4]指出肱骨頭假體應(yīng)有適當(dāng)高度，術(shù)中應(yīng)考慮對側(cè)肩關(guān)節(jié)X線片來決定假體安裝高度，如缺少對側(cè)肩關(guān)節(jié)的影像學(xué)資料，肱骨頭假體最高至大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)的垂直距離應(yīng)控制在6～8mm。本組高齡患者，術(shù)中完全將大、小結(jié)節(jié)解剖復(fù)位有2例，10例將大結(jié)節(jié)重疊固定在假體頂端下沿和肱骨干端，并保持肩軸適度的張力。骨缺損處，應(yīng)用肱骨頭進(jìn)行填塞植骨。麻醉狀態(tài)下檢查肩關(guān)節(jié)無前后征象。麻醉清醒后，肩周肌肉力量增強(qiáng)，本組術(shù)后無1例脫位、半脫位征象。

高齡患者圍手術(shù)期處理很重要。本組12例患者有2例合并冠心?。?例合并有高血壓；2例合并有肺部感染，控制炎癥2周后手術(shù)治療，但這2例患者均出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動程度受限，間斷性肩關(guān)節(jié)活動疼痛。傷后1周以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的10例患者無此并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后的康復(fù)鍛煉對高齡患者至關(guān)重要，我們建議1月后在三角巾懸吊狀態(tài)下進(jìn)行被動活動度鍛煉，1月后進(jìn)行主動功能鍛煉。

[1]Neer C S,Watson K C,stanton F J.Reeent experience in total showlder replalement[J].J Bone Joint Surg(Am),1982,64(3):319-337.

[2]Naranja R J,Lannotti J P. Displaced three-and fowr-part proximal humerus fracturs:evaluation and manage[J].J Am Acad Orthop Surg，2000，8(6):373.

[3]姜春巖，王滿宜，榮國威.人工肱骨頭置換術(shù)治療復(fù)雜肱骨近端骨折[J].中華外科雜志，2003，41(9)：649-653.

[4]范衛(wèi)民，李翔，劉鋒，等.人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折[J].中華骨科雜志，2207，27(10)：739-742.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.06.008

R683.413

A

1673-1409(2012)06-R017-02

2012-03-18

熊耀軍(1976-)，男，湖北石首人，主治醫(yī)師，主要從事骨科臨床工作。