于金華（南通大學附屬醫(yī)院，南通，226001）

病歷檔案“雙軌制”管理模式探討

于金華（南通大學附屬醫(yī)院，南通，226001）

病歷檔案又稱病案，是醫(yī)療機構在疾病診斷、治療、護理過程中形成的各種文字、圖表、聲像等不同形式的歷史記錄，屬于專門檔案［1］。20多年前，歐、美一些大醫(yī)院開始建立醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（Hospital Information System,簡稱HIS），隨著計算機網(wǎng)絡技術的飛速發(fā)展及醫(yī)院信息化管理水平的不斷提高，HIS已不局限于臨床業(yè)務科室的應用，而是逐步向醫(yī)院整個管理流程的各個層面擴展。同時，電子病歷檔案在美國、英國、澳大利亞、荷蘭、日本、香港等地區(qū)有了一定程度的研究和應用，這些國家和地區(qū)已經(jīng)成立了專門的研究機構，把電子病歷檔案作為一個重點課題研究，組織醫(yī)療單位實施和普及。我國目前很多醫(yī)院都在HIS基礎上進一步研制開發(fā)應用電子病歷檔案系統(tǒng)。電子病歷檔案系統(tǒng)是信息化技術發(fā)展帶來的革命性進步，其極大地擴展了病歷檔案管理的內(nèi)涵，使得病歷檔案管理工作的理念、管理模式、服務范疇、信息價值等都發(fā)生了巨大的轉變。但是，由于我國電子病歷檔案系統(tǒng)的開發(fā)應用起步較晚，實際應用多是HIS功能的簡單擴充，且各系統(tǒng)之間不能實現(xiàn)數(shù)據(jù)交互和共享，不能實現(xiàn)患者所有信息的采集、加工、存儲和傳輸，同時，尤為重要的是現(xiàn)階段電子病歷檔案的法律地位還沒有明確，醫(yī)務人員的電子簽名尚不具備法律效力。因此，電子病歷檔案系統(tǒng)的應用并沒有真正實現(xiàn)無紙化病歷檔案管理，而是采取電子病歷檔案與紙質病歷檔案并存的“雙軌制”管理模式。

1.病歷檔案“雙軌制”管理模式的背景及要求

1.1 病歷檔案“雙軌制”管理模式的背景。

“雙軌制”管理模式即電子病歷檔案與紙質病歷檔案同時管理，具體表現(xiàn)為臨床醫(yī)務人員通過電子病歷系統(tǒng)錄入病歷的各項內(nèi)容，然后打印成紙質病歷檔案，人工簽名后由病案室回收歸檔保存，同時電子病歷通過HIS傳輸至病案室歸檔，存儲到服務器或脫機載體上保存。形成這兩種病歷檔案并存現(xiàn)狀的原因有很多，除了法律、規(guī)范標準、安全、技術等因素外，還有網(wǎng)絡技術的影響。由于網(wǎng)絡技術發(fā)展較快，過去的許多檢查、檢驗等設備與計算機網(wǎng)絡設備的數(shù)據(jù)接口不吻合，致使許多資料無法輸入，資料不全也就形成不了完整的電子病歷檔案。病歷檔案在醫(yī)療活動、科研、教學、社會保險、傷殘鑒定、司法取證等方面都有非常重要的價值，這就要求充分利用計算機和網(wǎng)絡通迅技術，快速查詢傳遞病歷檔案信息，所以采取“雙軌制”的管理模式是非常有必要的。

1.2 病歷檔案“雙軌制”管理模式的要求。

為了確保病歷檔案“雙軌制”管理的順利推進，需要做好以下幾方面的工作：第一，結合醫(yī)院實際情況，制定整套病歷檔案“雙軌制”管理的制度，明確管理職責。電子病歷檔案來源于臨床科室，其制作或處理過程涉及各級醫(yī)護人員、信息管理人員和計算機管理人員。因此須在有關人員的工作職責中明確電子病歷的制作、運行、存儲、備份、登記、歸檔及電子病歷檔案管理等工作職責，尤其應指定主管領導和主管部門對這項工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督促檢查。第二，將原有的紙質病歷檔案管理流程優(yōu)化改造。紙質病歷檔案管理模式下已有一套比較完善的規(guī)章制度，包括病歷檔案的收集、整理、質檢、歸檔、存儲、借閱、復印利用等。實現(xiàn)電子病歷后，須建立一套與之相適應的管理制度、規(guī)范流程。如對電子病歷檔案的簽收、歸檔、質檢、調(diào)閱、復制、取證、追蹤、定期備份等，尤其重要的是如何確保電子病歷檔案的信息安全、防止非法查閱、修改、拷貝、刪除等不良操作。

2.病歷檔案“雙軌制”管理模式下兩種管理模式的區(qū)別

2.1 電子病歷檔案與紙質病歷檔案歸檔時間的區(qū)別。

在歸檔時間上，紙質病歷一般要求在病人出院后24小時內(nèi)歸檔，特殊情況可適當延后，但三日內(nèi)歸檔率必須超95%；而電子病歷的歸檔時間要遲于紙質病歷，目前還沒有統(tǒng)一的明確規(guī)定。

2.2 電子病歷檔案與紙質病歷檔案歸檔方式的區(qū)別。

傳統(tǒng)紙質病歷的歸檔方式：先對收集回來的病歷整理、編目、質檢、裝訂，然后建立檔案號與索引，再把病歷檔案按一定的索引順序排序于庫房的病歷檔案架上，這就完成了紙質病歷檔案的歸檔。而電子病歷檔案的歸檔方式比較復雜，一般來說有邏輯歸檔和物理歸檔兩種：邏輯歸檔是指在計算機網(wǎng)絡上，將電子病歷檔案的物理地址存放在由HIS控制的服務器中。物理歸檔是指對經(jīng)過計算機處理的電子病歷檔案，通過拷貝或刻錄到脫機載體上，即將數(shù)據(jù)刻錄成只讀光盤，把數(shù)據(jù)轉換到安全的存儲載體上去。

2.3 電子病歷檔案與紙質病歷檔案保管方式的區(qū)別。

紙質病歷檔案是按一定的排列順序存放于病歷檔案架上，隨用隨取，用完后及時上架存放；電子病歷檔案是通過計算機和網(wǎng)絡技術存儲在服務器中或脫機載體上保管，隨時調(diào)用，不存在反復上架的繁瑣勞動。

2.4 電子病歷檔案與紙質病歷檔案在利用方式上的區(qū)別。

紙質病歷檔案主要作為具有法律效力的憑證為院外人員提供利用，例如患者及其家屬、醫(yī)保中心、社會保險機構、司法機關等。電子病歷檔案主要為醫(yī)院內(nèi)部工作而提供利用，例如醫(yī)護人員為醫(yī)療、科研等對病歷檔案的查詢、借閱、隨訪等；醫(yī)療行政管理部門對病歷檔案質量的檢查、醫(yī)療指標的統(tǒng)計及分析等。

2.5 電子病歷檔案與紙質病歷檔案在安全措施上的區(qū)別。

紙質病歷檔案主要做好防丟失、防潮、防霉、防損壞等安全防范措施；電子病歷檔案既要做好檔案信息的安全保密工作，又要做好檔案載體的安全保護措施。

3.病歷檔案“雙軌制”管理模式的優(yōu)點

3.1 提高了臨床醫(yī)生書寫病歷的速度，提高了病歷檔案的質量。

電子病歷檔案通過建立病案標準化模板，方便了病歷檔案的書寫，特別是同病種病歷檔案。模板所具有的粘貼復制功能減少了許多重復的書寫工作，提高了書寫速度。電子病歷檔案的版面格式統(tǒng)一，字體統(tǒng)一，專業(yè)術語更加科學，診斷名稱更加規(guī)范，從而使打印出來的紙質病歷檔案更加規(guī)范化、標準化，無須經(jīng)過人工修整，可直接裝訂存檔，既徹底杜絕了傳統(tǒng)手工書寫的紙質病歷檔案的“天書”現(xiàn)象，提高了病歷檔案的質量，又減輕了病案管理人員的勞動強度，提高了工作效率。

3.2 提高了醫(yī)療質量。

電子病歷檔案傳送查詢速度快，信息全面，在急診搶救時能使醫(yī)護人員迅速、直觀、準確了解病人所有資料，節(jié)省時間，提高搶救成功率。功能完善的電子病歷檔案系統(tǒng)還能自動提示、警告和幫助，提高臨床醫(yī)療質量，降低了醫(yī)療失誤率。

3.3 提高病案質量管理和醫(yī)療統(tǒng)計效率，提高管理質量。單純的紙質病歷檔案的質量控制與醫(yī)療統(tǒng)計都要等病人出院后才能進行，病案質量管理和統(tǒng)計信息管理屬于末端管理，使用電子病歷后，可以隨時從網(wǎng)絡上進行質量控制和原始數(shù)據(jù)采集、匯總、綜合查詢統(tǒng)計，變末端管理為環(huán)節(jié)管理并及時反饋，達到環(huán)節(jié)控制的目的，提高管理質量，也使打印出來的紙質病歷檔案更加完整準確。

3.4 解決了單純紙質病歷檔案保管的弊端和電子病歷檔案沒有法律效力的問題，實現(xiàn)兩種管理模式的相互補充。

紙質病歷檔案最主要的弊端就是利用率不高、查詢檢索速度慢，但能最大限度地維護病歷檔案的原始面貌，具有病歷檔案的原始記錄性、真實性和法律憑證作用；而電子病歷檔案的最大優(yōu)點就是信息共享性強、信息傳輸速度快、易于檢索［2］，但電子病歷檔案的數(shù)據(jù)易失性、數(shù)據(jù)易改性、證據(jù)局限性［3］在現(xiàn)階段只能靠紙質病歷檔案來彌補。

4.病歷檔案雙軌制管理模式的缺陷

病歷檔案雙軌制管理模式主要有三方面的缺陷：一是由于電子病歷使用現(xiàn)成的模板以及復制粘貼功能，極易造成同病種病歷內(nèi)容雷同化現(xiàn)象，忽視了不同病人類似癥狀的細微差別記錄，沒有病例的重點和特點，體現(xiàn)不出醫(yī)師的診斷和分析能力，影響了病歷檔案的臨床、教學、科研價值。二是因電子病歷檔案的易改性容易造成與紙質病歷檔案內(nèi)容的不一致、紙質病歷檔案中醫(yī)護人員及患者或家屬的簽名不及時或遺漏等現(xiàn)象，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。三是在雙軌制管理模式中，如果不注意節(jié)約，消耗材料浪費現(xiàn)象將十分嚴重，將直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟效益。

5.病歷檔案“雙軌制”管理模式的發(fā)展前景

病歷檔案“雙軌制”管理模式之所以存在，是由于兩方面的原因。一方面，由于目前電子病歷檔案的在法律、規(guī)范、安全、技術等方面的問題一時還得不到有效的解決；另一方面，在人們的檔案思維中，依然存在著對紙質文件的心理依賴，充滿了對電子文件的不確定和不信任［4］。針對目前電子病歷檔案的特殊社會背景，“雙軌制”管理模式是病歷檔案由紙質向無紙化過渡的一個必然階段，是目前解決電子病歷檔案的唯一途徑。但隨著醫(yī)療法制、法規(guī)的健全，醫(yī)療信息標準化的建設，電子病歷檔案安全管理技術的完善，社會各行業(yè)信息化程度的深化以及人們信息化觀念的加強，“雙軌制”管理模式最終將被電子病歷檔案“單軌制”管理模式取代，使病歷檔案從形成到歸檔、保管、利用完全電子化，真正實現(xiàn)無紙化的病歷檔案管理。

注釋

［1］常蘭會，黃夏基.論前端控制思想在病歷檔案管理中的運用［J］.山西檔案，2009（1）：44-47。

［2］李偉明.我國電子病案的現(xiàn)狀及前景［J］.中國病案，2010，11（6）：46-48。

［3］戴娟，徐淵洪.電子病案與紙質病案功能等同的可行性探討［J］.中國病案，2011,12（1）：38-40。

［4］王蓓華.淺談電子檔案信息化管理［J］.檔案天地，2011（1）：49-50。