社區(qū)照顧的國際經(jīng)驗對我國的啟示與借鑒

程中麗

（蘇州大學(xué) 社會學(xué)院，江蘇 蘇州 215123）

居家養(yǎng)老，主要就是指老年人居住在自己熟悉的家庭或社區(qū)環(huán)境中，通過社區(qū)的組織和管理為居住在社區(qū)里的老年人提供日常生活照顧、健康護(hù)理、心理支持、整體關(guān)懷以及文化娛樂生活等一系列服務(wù)的養(yǎng)老模式。這種養(yǎng)老模式是在社區(qū)照顧基礎(chǔ)上不斷發(fā)展起來，伴隨著老年人照顧需求的增長、質(zhì)量的提高和照顧內(nèi)容的擴(kuò)展而不斷完善的?！皬慕?jīng)濟(jì)邏輯的分析角度看，居家養(yǎng)老是一種最經(jīng)濟(jì)的公共消費和善用社會有限資源的辦法?！保?］30

一、幾種養(yǎng)老照顧模式的比較

養(yǎng)老照顧模式主要分為家庭養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)照顧三種模式：

（一）家庭照顧模式

家庭照顧是指對于老年人的日常物質(zhì)支持、生活照料、患病情況下的護(hù)理、精神的慰藉等主要來自其他家庭成員。這種照顧模式在加強家庭成員之間的情感溝通、更好發(fā)揮家庭保障對社會穩(wěn)定功能方面發(fā)揮著重要作用。但是家庭照顧也面臨一系列挑戰(zhàn)。首先是家庭成員專業(yè)護(hù)理知識的缺乏有時會耽誤最佳治療時機(jī)，影響護(hù)理效果；其次是一些患慢性疾病的老人，會占用其他家庭成員過多精力，降低其他家庭成員的生活質(zhì)量和幸福感指數(shù)；最后是家庭結(jié)構(gòu)的變遷，以及老齡化與低出生率并存，使得家庭照顧資源明顯不足，家庭保障功能在不斷弱化。

（二）機(jī)構(gòu)照顧模式

機(jī)構(gòu)照顧，就是指在一定的專門社會服務(wù)機(jī)構(gòu)里為老年人提供護(hù)理、食宿、生活服務(wù)的照顧。［2］382這種模式按照收住對象和所提供的服務(wù)主要分為安老院、療養(yǎng)院、日間照顧中心、身心障礙中心等形式。機(jī)構(gòu)照顧對于幫助老年人特別是缺少家庭成員照顧、無自理能力的老年人在日常生活照料和疾病護(hù)理方面發(fā)揮了非常重要的作用。隨著養(yǎng)老服務(wù)需求急劇增加和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量的提升，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老必然會給政府帶來嚴(yán)重的財務(wù)負(fù)擔(dān)；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的另一個弊端就是由于照顧模式機(jī)構(gòu)化、模式化，常常會忽視老年人不同的具體需求，使得老年人在機(jī)構(gòu)中很難獲得有效的情感關(guān)懷和溝通；當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)水平參差不齊，存在著“兩極化”傾向，這也是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展面臨的又一個重大難題。

（三）社區(qū)照顧模式

社區(qū)照顧是一種相對折中的養(yǎng)老照顧模式。它介于家庭照顧與機(jī)構(gòu)照顧之間，是指老年人可以居住在自己家中或距離社區(qū)很近的機(jī)構(gòu)中接受養(yǎng)老照顧服務(wù)。社區(qū)照顧得到不斷推廣和完善，首先它可以有效彌補家庭照顧和機(jī)構(gòu)照顧的缺陷，更好地體現(xiàn)“以人為本”的理念，而且它可以通過專業(yè)化和人性化的工作方法、組織形式及工作理念在社會環(huán)境中為老年人提供全方位服務(wù)。［3］61另一個優(yōu)勢就是它能幫助老年人在一個熟悉的環(huán)境中生活，這非常符合人們與地方之間起情感紐帶的“地緣依戀”說法。［4］這有利于老年群體重新認(rèn)識自我，保持生命的活力，提高晚年生活質(zhì)量，契合了美國學(xué)者羅伯特·哈維格斯特提出的老年人活動理論。

綜上各種養(yǎng)老照顧模式的利弊，我們需要加強制度的設(shè)計和規(guī)范，加快形成一種有機(jī)結(jié)合、良性互動的，能夠有效整合社區(qū)資源的包括家庭、政府、親友、社區(qū)志愿機(jī)構(gòu)在內(nèi)的多層次居家養(yǎng)老社會化照顧服務(wù)體系。

二、世界居家養(yǎng)老模式的經(jīng)驗

（一）英國的居家養(yǎng)老

社區(qū)照顧的理念最早在20世紀(jì)50年代的英國出現(xiàn)，隨著這種社會服務(wù)理念的不斷完善和拓展，在1990年英國就正式頒布了《社區(qū)照顧法令》，并從1993年開始全面推行社區(qū)照顧改革。這項改革以推動老年人居家照顧和獨立生活為中心，主要目的就是讓老年人在自己家里或家庭般的社區(qū)中生活。英國的居家養(yǎng)老社區(qū)照顧體系，為老年人提供了全面綜合的養(yǎng)老照顧服務(wù)，包括社區(qū)活動中心、居家服務(wù)、老人公寓、暫托中心和老人院等多種形式和豐富的照顧內(nèi)容，滿足了老年人的經(jīng)濟(jì)保障、服務(wù)保障、健康和情感保障等多種需求。

英國也非常重視對那些長期照顧老年癡呆患者的護(hù)老人員的支持和幫助，通過定期的同行支持干預(yù)和照顧方法、技術(shù)的培訓(xùn)，完善暫托服務(wù)和日間照料中心服務(wù)，既提高了護(hù)理照顧水平和效果，同時又減少他們因長期照顧患者而產(chǎn)生的精神和身體的緊張、缺少社會活動而產(chǎn)生的社會隔離感。［5］205

總體而言，英國社區(qū)居家養(yǎng)老的特點可以概括為社區(qū)化、多樣化、專業(yè)化、官辦民助、以人為本。［6］22在整個運行過程中，政府仍然發(fā)揮主導(dǎo)作用，而且資金來源主要還是政府，體現(xiàn)來了福利國家的特點。政府通過立法，制定社區(qū)照顧的相關(guān)法律法規(guī)并組織實施、監(jiān)督，以確保社區(qū)照顧項目能規(guī)范運營、健康發(fā)展；同時政府對民間社區(qū)照顧事業(yè)也予以很大的財政支持和相應(yīng)的政策優(yōu)惠，通過宏觀的引導(dǎo)和監(jiān)督，促進(jìn)社會資源的有效利用。

（二）美國的居家養(yǎng)老

美國的養(yǎng)老對策中比較有影響的就是在1981年就開始實施的醫(yī)療救助和社區(qū)服務(wù)計劃。在這項計劃的基礎(chǔ)上，通過不斷整合和創(chuàng)新，1997年美國出臺的《平衡預(yù)算法案》中又提出了PACE計劃，這是一個為體弱多病的老年人提供長期照顧的創(chuàng)新方案，其最核心的理念就是讓老人在家中更舒適、更安全、更獨立、更有質(zhì)量地生活，這一項目的實施不僅有著完善的組織管理機(jī)構(gòu)，明確了責(zé)任分配，還通過定量和定性的研究方法來進(jìn)行了有效的成本控制和質(zhì)量評估，提供了病歷管理、成人日間照顧、家庭健康扶助、個人照料、雜務(wù)服務(wù)等，還有家庭保健中心、老年人活動中心等多種服務(wù)，該項目運行十多年來已經(jīng)取得了非常好的效果。

美國居家養(yǎng)老模式非常鮮明的一個特點就是將醫(yī)療保險照顧與居家養(yǎng)老相融合。另一個創(chuàng)新點就是根據(jù)老年人具體情況，將不同的機(jī)構(gòu)和設(shè)施與具體的居住模式有機(jī)配合，形成了比較完善的老年人居住服務(wù)體系。這不僅可滿足不同老年人的具體需求，而且還與房產(chǎn)、物業(yè)等資源相融合，形成社區(qū)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。根據(jù)長城物業(yè)的最新調(diào)查，可以將老年人居住社區(qū)具體分為以下四種形式：獨立居住社區(qū)、護(hù)理居住社區(qū)、協(xié)助居住設(shè)區(qū)、持續(xù)照顧退休社區(qū)。［7］

（三）日本的居家養(yǎng)老

早在1963年，日本出臺的《老人福利法》就強調(diào)要實行社會化養(yǎng)老；后來相繼出臺的《老人保健法》、《發(fā)展老人保健福利事業(yè)10年戰(zhàn)略規(guī)劃》等都明確要推進(jìn)老年照顧向居家養(yǎng)老、長期照顧方向轉(zhuǎn)移。1994年的《新黃金計劃》又提出建立和實施社區(qū)綜合護(hù)理系統(tǒng)。2000年開始實施以“脫離醫(yī)院，讓老人回歸社區(qū)，回歸家庭”為理念的長期護(hù)理保險制度，實施十年來，在解決老年人生活照顧、護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)等方面都發(fā)揮了十分重要的作用。

與美國多樣化的養(yǎng)老居住社區(qū)思路相似，日本在居家養(yǎng)老護(hù)理方面的最新舉措就是根據(jù)老年人身體健康程度以及所需服務(wù)的種類，實施“按需分配”的養(yǎng)老護(hù)理模式，明確護(hù)理級別的劃分，這樣不僅可以提高養(yǎng)老護(hù)理資源的利用率，節(jié)省一些不必要的醫(yī)療費用開支，還可以有效抑制福利國家在社會保障方面存在的一些弊端。

總之，日本隨著居家養(yǎng)老相關(guān)法律法規(guī)的不斷完善和具體實踐，已經(jīng)形成了集家庭照顧、護(hù)理、保健、醫(yī)療和福利為一體的特色鮮明的家庭型居家養(yǎng)老模式?！般y發(fā)浪潮”同樣會帶來許多商機(jī)。日本政府和企業(yè)在建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施或提供養(yǎng)老服務(wù)時，都非常重視專業(yè)化問題，帶動了類似“老人用品專賣”、“養(yǎng)老服務(wù)人員培訓(xùn)”等一系列企業(yè)的發(fā)展；還有一些老年房產(chǎn)項目和旅游項目也在不斷發(fā)展，拉動了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。當(dāng)前在我國實現(xiàn)居家養(yǎng)老事業(yè)適度產(chǎn)業(yè)化也非常必要，這就需要搭建養(yǎng)老服務(wù)集團(tuán)，從而實現(xiàn)現(xiàn)代服務(wù)業(yè)與居家養(yǎng)老服務(wù)平臺的融合，促進(jìn)資金的流動。［8］27

（四）新加坡居家養(yǎng)老

新加坡非常重視東方的家庭價值觀，在新加坡整個社會形成了關(guān)懷老人、照顧老人、尊重老人的良好社會風(fēng)氣。新加坡在建國之初，根據(jù)自己的國情建立了獨特的中央公積金制度，這是一種強制儲蓄計劃，鼓勵個人自己規(guī)劃，有力增強個人的責(zé)任意識，這也是新加坡整個社會保障體系的基礎(chǔ)。

新加坡的整個養(yǎng)老運行機(jī)制也就是以中央公積金制度為基礎(chǔ)，同時采取各種優(yōu)惠措施，鼓勵個人、家庭、社區(qū)各盡其責(zé)，形成全社會動員的養(yǎng)老制度。政府也大力支持和鼓勵子女與父母同住并贍養(yǎng)老人，通過家庭實現(xiàn)居家養(yǎng)老。1995年，國會通過《贍養(yǎng)父母法令》，新加坡成為世界上第一個為“贍養(yǎng)父母”立法的國家，明確年輕一代的養(yǎng)老責(zé)任，對于不贍養(yǎng)父母者予以法律的嚴(yán)懲。同時比較有特色的一項舉措就是對于與父母同住的子女，經(jīng)審核通過，子女在買房時可以享受一次性減免3萬新元的優(yōu)惠政策?？傮w而言，新加坡的居家養(yǎng)老模式也是比較典型融合西方市場經(jīng)濟(jì)制度和東方家庭倫理價值觀念的家庭型居家養(yǎng)老模式。

三、我國居家養(yǎng)老運行面臨的困難與阻力

近年來，我國許多地方結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H也對居家養(yǎng)老模式進(jìn)行了積極探索和實踐，并積累了許多有益的經(jīng)驗，香港、廣州、蘇南等就走在居家養(yǎng)老社會化服務(wù)的前列。但是在具體運行過程中，我國的居家養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)還存在許多阻力：

（一）實施居家養(yǎng)老的“硬”件不硬

政府在發(fā)展居家養(yǎng)老社會化照顧體系時，沒有明確的法律法規(guī)為指導(dǎo)，往往還是依靠地方行政法令，缺乏法制性、規(guī)范性；而且政府職能定位不清，有時候存在“缺位”、“錯位”、“越位”的情況，造成居家養(yǎng)老運行過程中各責(zé)任部門互相推諉、缺乏協(xié)調(diào)，影響了政策措施運行的效果。

（二）社會化力量參與不足，資金來源渠道單一，缺乏專業(yè)人員

居家養(yǎng)老不同于傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老，最明顯的特征就是社會化參與。當(dāng)前我國居家養(yǎng)老的社會力量參與明顯不足，缺少這方面的NGO組織和義工的參與或者是參與熱情不高；資金來源主要依靠政府直接投入，缺乏相關(guān)優(yōu)惠政策的引導(dǎo)和社會資本的注入；專業(yè)社會工作者力量和規(guī)模還比較小，難以滿足當(dāng)前社區(qū)養(yǎng)老對專業(yè)社工的需求。這個現(xiàn)狀是制約我國居家養(yǎng)老事業(yè)健康發(fā)展的“軟肋”。

（三）服務(wù)內(nèi)容單一，服務(wù)模式缺乏彈性和針對性

雖然我國居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容在不斷擴(kuò)展，但是在許多地方特別是農(nóng)村，養(yǎng)服務(wù)老很大程度上仍然局限于傳統(tǒng)的生活援助，很難滿足老年人的多樣化需求。服務(wù)模式單一，缺少變革性和靈活性，不僅會造成資源的浪費和利用率的降低，同時也不能滿足不同情況老年人的具體服務(wù)需求。

（四）地區(qū)之間發(fā)展不均衡，水平層次參差不齊

居家照顧在我國運行過程中遇到的另一個阻力就是城鄉(xiāng)、地區(qū)之間發(fā)展水平不均衡，層次相差太大。這最終會造成老年人福利水平差距擴(kuò)大，加劇不公平的現(xiàn)狀，難以實現(xiàn)基本公共服務(wù)的均等化。

四、國際社區(qū)居家養(yǎng)老對我國的啟示與借鑒

（一）完善宏觀政策，為居家養(yǎng)老營造良好的社會環(huán)境

1.立法先行，健全的法律法規(guī)是制度運行的基礎(chǔ)和保障。這也是任何一個國家建立并實施社會保障相關(guān)措施的重要經(jīng)驗。因此我國居家養(yǎng)老模式運行的相關(guān)法律必須加快制定完善，只有通過法制化，才能進(jìn)一步明確各個責(zé)任主體的權(quán)利、義務(wù)，從而保證居家養(yǎng)老模式的規(guī)范和有序運行。

2.加強管理，完善責(zé)任和監(jiān)督評估機(jī)制。實踐證明，任何制度措施的有效運行都離不開完善的管理和監(jiān)督機(jī)制。我國必須要加快完善居家養(yǎng)老的管理和監(jiān)督，確保相關(guān)政策能夠得到切實有效地貫徹和執(zhí)行，并通過有效的監(jiān)督來及時發(fā)現(xiàn)并調(diào)整制度運行過程中存在的問題，堅持政策措施運行的“3E”原則（經(jīng)濟(jì)性、有效性、高效性），保證運行的質(zhì)量。

3.堅持責(zé)任分擔(dān)原則，努力追求居家養(yǎng)老服務(wù)的社會化，這也是一條非常重要的國際經(jīng)驗。郭競成教授指出：“中國人口老齡化的驚人速度、龐大規(guī)模和未富先老的國情，使得居家養(yǎng)老無法完全以福利的形式由政府向國人無償提供。”隨著人口老齡化的不斷加劇，我們必須重視市場化工具和社會力量的作用，鼓勵協(xié)會、民間組織、志愿者協(xié)會等參與居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，拓展居家養(yǎng)老資金來源渠道，實現(xiàn)資金來源多元化，推動居家養(yǎng)老服務(wù)的社會化。

（二）落實好中觀和微觀對策，提高居家養(yǎng)老運行的效果

1.借鑒國外社區(qū)照顧和護(hù)理制度的先進(jìn)經(jīng)驗，增加政府的財政支出，重視發(fā)展護(hù)理康復(fù)服務(wù)，特別是長期護(hù)理制度。加快建立系統(tǒng)完善的社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)，形成專業(yè)的社區(qū)護(hù)理照顧團(tuán)隊；加強社區(qū)護(hù)理管理；同時通過開展相關(guān)教育培訓(xùn)，切實提高護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)。

2.根據(jù)不同地區(qū)的具體特點和實際情況，建立完善的居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)評價體系，確保服務(wù)質(zhì)量。將物質(zhì)贍養(yǎng)力度和精神贍養(yǎng)水平有機(jī)結(jié)合，提高老年群體對居家照顧服務(wù)的滿意程度，并將此作為考核地方政府政績的一項指標(biāo)。

3.“按需分配”。積極拓展居家養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，根據(jù)不同層次主體的具體需求，建立多層次多元化的社區(qū)護(hù)理照顧和服務(wù)模式，提高護(hù)理照顧服務(wù)的對象針對性，提高資源的有效利用率。同時對于家庭護(hù)老人員要給予經(jīng)濟(jì)和情感的干預(yù)以及相關(guān)護(hù)理技術(shù)的培訓(xùn)，建立護(hù)老人員社會支持網(wǎng)絡(luò)。

4.轉(zhuǎn)變思路，加強創(chuàng)新。增強市場敏感性和競爭意識，充分挖掘老齡化帶來的產(chǎn)業(yè)發(fā)展契機(jī)，創(chuàng)新養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)化模式，形成特色老齡產(chǎn)業(yè)服務(wù)品牌，這不僅是提高老年人生活質(zhì)量、滿足多樣化需求的一項有效途徑，也可以彌補養(yǎng)老金不足，緩解因老齡化給政府帶來的財政壓力。鑒于老齡服務(wù)產(chǎn)業(yè)的特殊屬性，在具體運行時要將經(jīng)濟(jì)效益和社會公益效益有機(jī)統(tǒng)一，定位好服務(wù)供給方與需求方的利益平衡點。

最后我們需要進(jìn)一步倡導(dǎo)人文關(guān)懷和互助精神，推廣社區(qū)照顧理念，營造一個有效整合社區(qū)資源、良性互惠互動的和諧社區(qū)環(huán)境。為更好地吸引廣大社會力量和志愿者的參與，需要對志愿者參與的動機(jī)進(jìn)行調(diào)查分類，根據(jù)不同的動機(jī)來制定不同的激勵措施；同時要完善網(wǎng)絡(luò)管理，做好志愿者提供志愿服務(wù)的相關(guān)記錄，從而幫助志愿者在助人的過程中也能夠更好的滿足自己的一些愿望和需求，實現(xiàn)受助者和志愿者的雙贏。

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