池里群（綜述），于景嫻（審校）

（北京市海淀區(qū)婦幼保健院藥劑科，北京 100080）

·綜 述·

妊娠期接種疫苗的意義與風(fēng)險(xiǎn)

池里群（綜述），于景嫻（審校）

（北京市海淀區(qū)婦幼保健院藥劑科，北京 100080）

孕婦；疫苗；接種；綜述文獻(xiàn)

接種疫苗是預(yù)防某些重大疾病的重要措施，可以有效預(yù)防傳染病，保障人們的身體健康。疫苗進(jìn)入人體后，刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生與之相應(yīng)的抗體，從而起到提高人體免疫力，降低或抵制疾病病毒的作用。但對(duì)于妊娠期婦女，接種疫苗必須十分慎重，因?yàn)樵衅谧⑸淠撤N疫苗相當(dāng)于被動(dòng)接受了外界的刺激，有可能造成不良影響，甚至導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常。

1 疫苗種類(lèi)

目前疫苗可分為減毒活疫苗、死疫苗和基因重組疫苗三大類(lèi)。

1.1 減毒活疫苗：是用減毒或無(wú)毒力的活病原微生物制成。傳統(tǒng)制備方法是將病原體在培養(yǎng)基或動(dòng)物細(xì)胞中反復(fù)傳代使其失去或明顯降低毒力，但保留免疫原性［1］。這類(lèi)疫苗免疫效果良好、持久，除誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生體液免疫外還可產(chǎn)生細(xì)胞免疫。不足是疫苗在體內(nèi)存在具有潛在的回復(fù)突變的危險(xiǎn)?；钜呙缬昧枯^小，免疫持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)?；钜呙绲拿庖咝Ч麅?yōu)于死疫苗。目前已經(jīng)在臨床使用的減毒活疫苗有卡介苗（預(yù)防結(jié)核病）、脊髓灰質(zhì)炎疫苗（預(yù)防小兒麻痹癥）、麻疹減毒活疫苗、甲型肝炎減毒活疫苗、凍干甲型肝炎減毒活疫苗、凍干水痘減毒活疫苗、乙型腦炎減毒活疫苗、風(fēng)疹減毒活疫苗、腮腺炎減毒活疫苗、口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗、口服狂犬病減毒活疫苗等。減毒活疫苗是弱毒或無(wú)毒，孕婦注射活疫苗，等于感染了活微生物，微生物有可能通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，雖然毒性已減弱，但不能保證對(duì)胎兒不感染。因此，一般認(rèn)為，這類(lèi)疫苗妊娠期婦女應(yīng)避免接種。

1.2 死疫苗：又稱(chēng)滅能疫苗或滅活疫苗，是選用免疫原性強(qiáng)的細(xì)菌、病毒、立克次體、螺旋體等，經(jīng)人工大量培養(yǎng)，用物理或化學(xué)方法將其殺死后制成的疫苗。這種疫苗已失去毒力，但仍保持其免疫原性。死疫苗進(jìn)入人體后不能生長(zhǎng)繁殖，對(duì)人體刺激時(shí)間短，要獲得強(qiáng)而持久的免疫力，需要多次重復(fù)注射。常用的有傷寒、百日咳、鉤端螺旋體、斑疹傷寒、乙型腦炎等疫苗。孕婦接種死疫苗后，一般不會(huì)造成胎兒感染。這類(lèi)疫苗，妊娠期婦女可以接種。

1.3 基因重組疫苗：借助基因重組技術(shù)而制備的疫苗。這類(lèi)疫苗可以使機(jī)體產(chǎn)生抗體，又對(duì)機(jī)體無(wú)不良反應(yīng)?；蛑亟M疫苗又分為重組抗原疫苗、重組載體疫苗、DNA疫苗、重組活疫苗、雜交株活疫苗、基因缺失活疫苗等。常用的有人用禽流感疫苗、甲型H1N1流感疫苗、基因重組人類(lèi)乳突病毒疫苗等。針對(duì)不同的基因重組疫苗，在非常需要的情況下，孕婦可以選擇性接種。

2 常見(jiàn)疫苗

針對(duì)預(yù)防某一種疾病的疫苗，由于不同的制備方法而生產(chǎn)出不同種類(lèi)的疫苗。如預(yù)防流行性乙型腦炎疫苗就有滅活疫苗及減毒活疫苗兩種。實(shí)際上，妊娠期是否可以注射疫苗主要取決于所注射的疫苗是活疫苗還是死疫苗，是否增加母體負(fù)擔(dān)，是否對(duì)胎兒發(fā)育造成影響。以下就幾種常見(jiàn)疫苗進(jìn)行探討。

2.1 乙型肝炎疫苗：我國(guó)是乙型肝炎高發(fā)地區(qū)，全球乙型肝炎病毒感染者約為3.5億，我國(guó)感染者占33%［2］，人群乙型肝炎病毒表面抗原檢出率高達(dá)10%左右［3］。除了血液途徑傳播外，母嬰垂直傳播也是乙型肝炎的重要傳播途徑之一，其中慢性感染者30% ～50%是通過(guò)母嬰傳播形成的［3-4］。宮內(nèi)感染乙型肝炎病毒是導(dǎo)致出生后接種乙型肝炎疫苗失敗的主要原因［5-6］，如果新生兒存在感染，他們中85%～90%會(huì)發(fā)展成慢性乙型肝炎病毒攜帶者，其中25%嬰兒在成年后可能會(huì)轉(zhuǎn)化成肝硬化或肝癌。

接種乙型肝炎疫苗現(xiàn)在普遍采取0、1、6個(gè)月的接種程序，每次注射10～20μg（基因重組疫苗），高危人群可適當(dāng)增大劑量，抗HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率可達(dá)90%以上［7］。

目前可選擇的乙型肝炎疫苗包括重組（酵母）疫苗、重組（細(xì)胞）疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白。

研究［8-9］表明，在妊娠期間應(yīng)用乙型肝炎免疫球蛋白聯(lián)合乙型肝炎疫苗注射可明顯提高乙型肝炎病毒母嬰垂直傳播阻斷率，對(duì)減少胎兒宮內(nèi)感染率，降低嬰兒慢性感染率和免疫失敗率均有重要意義。

2.2 甲型肝炎疫苗：甲型肝炎也是我國(guó)常見(jiàn)傳染性疾病之一，甲型肝炎病毒可以通過(guò)食物、水源和直接接觸傳播，日常生活接觸多為散發(fā)，集中暴發(fā)多由于水源污染，有一定地域性、簇集性［5，10］。而妊娠期因?yàn)閮?nèi)分泌改變和營(yíng)養(yǎng)需求量增加，肝臟負(fù)擔(dān)加重，抵抗病毒的能力減弱，極易被病毒感染。

在甲型肝炎流行區(qū)，孕婦接種甲型肝炎疫苗還是有必要的。目前常用的甲型肝炎疫苗包括國(guó)產(chǎn)甲型肝炎減毒活疫苗和甲型肝炎滅活疫苗。孕婦接種滅活甲型肝炎疫苗是安全。已經(jīng)受到或可能受到甲型肝炎感染的孕婦可以同時(shí)給予人血或人胎盤(pán)2種球蛋白。

2.3 流感疫苗：流行性感冒簡(jiǎn)稱(chēng)流感，是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，傳染性強(qiáng)，發(fā)病率高，容易引起暴發(fā)流行或大流行。孕婦是一個(gè)特殊群體，因生理狀況特殊已成為流感高危人群，一旦感染流感很容易發(fā)展成為重癥和危重癥，同時(shí)可能誘發(fā)原有基礎(chǔ)性疾病，甚至導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、孕產(chǎn)婦死亡，應(yīng)給予高度重視。

人群對(duì)流感普遍易感，而妊娠期婦女易發(fā)展為重癥，治療無(wú)特別有效的方法，在流感大流行期間接種流感疫苗是預(yù)防流感發(fā)生與傳播的最佳方式［11-12］。在懷孕期間接種滅活流感疫苗是安全的，目前并沒(méi)有證據(jù)顯示孕婦在妊期娠接種疫苗可導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常。疾控專(zhuān)家指出，孕婦也可打疫苗，流感疫苗對(duì)胎兒不會(huì)有不良影響，而且能避免流感給母嬰帶來(lái)更多的傷害。

特別指出，與季節(jié)性流感和歷次流感大流行相似，甲型H1N1流感大流行過(guò)程中，孕婦感染甲型H1N1流感的風(fēng)險(xiǎn)增高，孕婦甲型H1N1流感的患病率、病死率增高，易繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，基于療效-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，無(wú)接種禁忌證的孕婦，妊娠各期提倡接種甲型H1N1流感疫苗［13］。

鑒于懷孕3個(gè)月以?xún)?nèi)的孕婦因?yàn)樘呵闆r還不穩(wěn)定，最好避免注射流感疫苗。計(jì)劃懷孕的女性最好在孕前3個(gè)月注射流感疫苗。目前流感疫苗主要有裂解疫苗、亞單位疫苗及滅活疫苗。最好選擇滅活疫苗，免疫時(shí)效1年左右。

2.4 破傷風(fēng)類(lèi)毒素：我國(guó)新生兒破傷風(fēng)發(fā)病率較高，病死率也很高，是威脅新生兒生命的一大因素。據(jù)報(bào)道［14］，北京市1998年育齡期婦女破傷風(fēng)抗體陽(yáng)性率僅為66.39%，且隨著年齡的增長(zhǎng)而下降。而對(duì)育齡期婦女免疫接種破傷風(fēng)類(lèi)毒素，可提高破傷風(fēng)抗體水平及降低和消除新生兒破傷風(fēng)發(fā)病，也是控制破傷風(fēng)的主要措施［15］。目前，破傷風(fēng)類(lèi)毒素和破傷風(fēng)抗毒素疫苗孕婦均可注射。長(zhǎng)期未注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素和百白破疫苗者，受外傷又可能感染破傷風(fēng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒素以應(yīng)急。無(wú)免疫力的孕婦應(yīng)及時(shí)注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素或百白破疫苗，以防止感染。

類(lèi)毒素注射母體后會(huì)產(chǎn)生抗體，同時(shí)母體血液中的抗體可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)人胎兒血中，嬰兒出生后血中即有抗體，故為孕婦接種破傷風(fēng)類(lèi)毒素是預(yù)防新生兒破傷風(fēng)行之有效的方法，對(duì)新生兒也有保護(hù)作用［16］。

倘若孕婦已染上破傷風(fēng)，可用人血破傷風(fēng)免疫球蛋白進(jìn)行治療。不宜使用破傷風(fēng)類(lèi)毒素以免引起不良的過(guò)敏反應(yīng)。

2.5 狂犬疫苗：狂犬病是致命性疾病，發(fā)病后的病死率幾乎100%［17］，中國(guó)是當(dāng)今受狂犬病危害最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，發(fā)病例數(shù)僅次于印度，居世界第2位［18］。我國(guó)主要傳染源是病犬，85% ～95%狂犬病由病犬傳播，其次是貓、豬、牛、野獸等溫血?jiǎng)游?，?0年來(lái)狂犬病疫情又有抬頭和迅速回升的趨勢(shì)［19］。

至目前為止，世界上仍未有一種有效治療狂犬病的方法。因此在狂犬病流行區(qū)，孕婦若被狗或其它動(dòng)物咬傷，或在非流行區(qū)被瘋狗或疑似瘋狗的動(dòng)物咬傷，惟一有效的預(yù)防手段就是接種狂犬疫苗，對(duì)于嚴(yán)重咬傷者應(yīng)即刻注射狂犬免疫球蛋白或注射抗狂犬病血清（每千克體質(zhì)量 40個(gè) U或 0.5～1.0mL），然后再按程序注射狂犬疫苗。

目前研究［20］已表明，合格的狂犬病疫苗不會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)生不良影響，也不會(huì)影響胎兒，也未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或致畸現(xiàn)象。

2.6 風(fēng)疹疫苗：風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。妊娠期感染風(fēng)疹病毒可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)，并通過(guò)胎盤(pán)傳染給胎兒，胎兒生長(zhǎng)受限或先天性風(fēng)疹感染造成慢性風(fēng)疹綜合征患兒出生，可能會(huì)導(dǎo)致胎兒先天性畸形、先天性耳聾等，故妊娠期風(fēng)疹病毒感染應(yīng)予重視［21］。調(diào)查表明，感染風(fēng)疹病毒與未感染風(fēng)疹病毒的妊娠婦女相比，其死產(chǎn)和自然流產(chǎn)要高2～4倍［22］。我國(guó)風(fēng)疹病毒免疫狀況調(diào)查表明，育齡婦女易感率平均為4.5%，較日本及歐美國(guó)家低［23］。不同孕齡，先天性風(fēng)疹感染率不同，孕齡越早，感染胎兒的機(jī)會(huì)越大。據(jù)報(bào)道［24］，在孕11周以?xún)?nèi)感染率為90%，＞11～14周為67%，＞14～16周為47%。

提倡孕前接種風(fēng)疹疫苗，是目前預(yù)防、控制風(fēng)疹流行和先天風(fēng)疹綜合征發(fā)生的最有效措施［25］。風(fēng)疹疫苗為減毒活疫苗，在理論上有可能將風(fēng)疹疫苗病毒傳播給胎兒，所以孕婦禁止接種風(fēng)疹疫苗。而準(zhǔn)備懷孕的婦女在接種風(fēng)疹疫苗后3個(gè)月內(nèi)不宜懷孕。注射時(shí)間，至少在孕前3個(gè)月。免疫效果有效率在98%左右，可達(dá)到終身免疫。多數(shù)西方國(guó)家采用麻、腮、風(fēng)三聯(lián)疫苗，對(duì)12～18個(gè)月齡幼兒給予基礎(chǔ)免疫，然后于12歲左右再接種1針，簡(jiǎn)稱(chēng)麻、腮、風(fēng)基免二針?lè)ā＿@種方法將對(duì)阻止母嬰風(fēng)疹病毒的傳播起到積極的作用。

我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的方案，麻、腮、風(fēng)三聯(lián)疫苗已經(jīng)在一些地方開(kāi)始自選免疫。對(duì)孕前女性常規(guī)做風(fēng)疹病毒抗體測(cè)定，積極干預(yù)風(fēng)疹病毒感染十分必要。

2.7 水痘疫苗：水痘對(duì)妊娠期婦女和胎兒的危害都非常大，早孕期感染水痘可導(dǎo)致胎兒先天性水痘或新生兒水痘，甚至可能導(dǎo)致先天畸形發(fā)生［26］。如果懷孕晚期感染水痘可能導(dǎo)致孕婦患嚴(yán)重肺炎，甚至危及生命。

目前，水痘疫苗為減毒活疫苗，妊娠期禁用。建議準(zhǔn)備懷孕的女性至少應(yīng)該在受孕前3個(gè)月注射水痘疫苗。免疫時(shí)效可達(dá)10年以上。

2.8 其他疫苗：此外，卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎糖丸疫苗、百白破三聯(lián)疫苗、乙型腦炎疫苗（簡(jiǎn)稱(chēng)乙腦疫苗）、流行性腦脊髓膜炎疫苗（簡(jiǎn)稱(chēng)流腦疫苗）都已納入免疫計(jì)劃，應(yīng)該在成年之前注射完畢。

3 妊娠期接種疫苗遵循的原則

3.1 遵循至少在受孕前3個(gè)月接種的原則：預(yù)防某種病毒傳染最佳的方法便是懷孕之前注射疫苗，并且，注射疫苗也需有適度時(shí)間要求。風(fēng)疹、水痘、流行性感冒、甲型肝炎疫苗一般應(yīng)該在計(jì)劃妊娠前的3個(gè)月注射，因?yàn)樽⑸湟呙绾笸ǔＰ?個(gè)月時(shí)間人體才可以生出抗體，妊娠時(shí)身體內(nèi)的疫苗病毒才可以徹底消失，不會(huì)對(duì)胎兒造成傷害。而乙型肝炎疫苗應(yīng)在計(jì)劃妊娠前最少9個(gè)月注射才能保障安全免疫。

3.2 在特定情況下，依據(jù)疾病相關(guān)危險(xiǎn)性權(quán)衡利弊選擇：某些疾病的發(fā)生是無(wú)法全部通過(guò)自身免疫預(yù)防與抵制的，針對(duì)較常見(jiàn)、集中暴發(fā)、危害最大、免疫確實(shí)有效的疾病最直接、最有效的辦法就是注射疫苗。所以，有時(shí)需要評(píng)估疾病相關(guān)危險(xiǎn)性及對(duì)胎兒的影響而作出最終選擇是否接種疫苗。

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（本文編輯：劉斯靜）

R714.251

A

1007-3205（2012）09-1113-04

2012-02-25；

2012-05-10

池里群（1973-），男，河北玉田人，北京市海淀區(qū)婦幼保健院主管藥師，理學(xué)學(xué)士，從事臨床藥學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.050