黃廣麗

（河北省邯鄲市婦幼保健院兒科，河北邯鄲056001）

·病例報(bào)告·

鹽酸阿米替林致昏迷1例

黃廣麗

（河北省邯鄲市婦幼保健院兒科，河北邯鄲056001）

昏迷；阿米替林；治療

患兒，女性，7歲。因昏迷4h入院。患兒于4h前進(jìn)食早餐后即入睡，家長未在意，3h時(shí)呼之不應(yīng)，強(qiáng)烈刺激后出現(xiàn)四肢抖動(dòng)，急來我院?；純杭韧羞z尿癥，否認(rèn)過敏史，無傳染病接觸史。入院查體：體溫36.2℃，脈搏135次/min，呼吸20次/min，血壓105/68mmHg，身高120cm，體質(zhì)量23kg；患兒昏迷狀（格拉斯哥評分7分）［1］；呼吸不規(guī)則，時(shí)快時(shí)慢；雙側(cè)瞳孔直徑約5.5mm，對光反射遲鈍；無鼻翼扇動(dòng)，無口周發(fā)紺，頸無抵抗；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心音有力，律齊，未聞及雜音；腹平軟，腸鳴音稍減弱，肝脾肋下未觸及；四肢肌力正常，肌張力增高，雙側(cè)膝腱反射亢進(jìn)，克氏征、布氏征陰性，雙側(cè)巴氏征陰性。予壓眶刺激時(shí)出現(xiàn)肌陣攣。血常規(guī)：白細(xì)胞8.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.615，淋巴細(xì)胞0.36，血紅蛋白134g/L，血小板250×109/L。C反應(yīng)蛋白＜1mg/L，血糖15.89mo1/L。肝功能、腎功能、心肌酶、血電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）正常。心電圖：竇性心律。頭顱CT：未見異常。

入院后依據(jù)患兒昏迷但不伴發(fā)熱，外周血常規(guī)白細(xì)胞正常、C反應(yīng)蛋白正常，不考慮顱內(nèi)感染，查頭顱CT正常除外顱內(nèi)占位性病變，查血糖15.89mo1/L除外低血糖昏迷。再次追問病史，家長訴清晨8：00早餐后口服治療遺尿癥“中藥（個(gè)體門診自行配置）”，故藥物中毒不能除外，遂送檢血樣進(jìn)行毒物分析，檢出鹽酸阿米替林，0.37mg/L（治療量0.15～0.25mg/L）。明確診斷：鹽酸阿米替林中毒。及時(shí)徹底洗胃、導(dǎo)瀉，給予補(bǔ)液及速尿治療，促進(jìn)阿米替林排泄，同時(shí)予果糖、維生素C保護(hù)心肌，嚴(yán)密監(jiān)測患兒呼吸、心率、血壓等生命體征。隨之出現(xiàn)尿潴留，予導(dǎo)尿治療，治療約12h后患兒清醒，少量進(jìn)食后再次進(jìn)入嗜睡狀態(tài)，并出現(xiàn)譫妄，胡言亂語。在繼續(xù)補(bǔ)液、應(yīng)用速尿的基礎(chǔ)上給予人血白蛋白治療，住院約30h后患兒意識清楚，清楚后2h查腦電圖：輕度異常腦電圖。

討 論鹽酸阿米替林，又名依拉維，氨三環(huán)庚素，為三環(huán)類抗抑郁藥，亦可用于治療小兒遺尿。其作用在于阿米替林是阻滯突觸間神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素及5-羥色胺的再攝取，使受體部位神經(jīng)遞質(zhì)的濃度增大，對5-羥色胺再攝取的抑制更強(qiáng)，故鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用亦較強(qiáng)。過量癥狀包括因顯著抗毒蕈堿作用引起的興奮和煩躁不安、口干、瞳孔擴(kuò)大、心動(dòng)過速、尿潴留。嚴(yán)重的癥狀有不同程度的意識障礙（如昏迷）、驚厥和肌陣攣、反射亢進(jìn)。心臟毒性可致傳導(dǎo)障礙、心律失常、心力衰竭［2］?；謴?fù)期常出現(xiàn)譫妄、意識錯(cuò)亂和幻覺，如搶救不力，病死率較高［3］。目前因無特效解毒劑，只能采取支持療法和對癥治療。早期徹底洗胃是關(guān)鍵，但洗胃不受時(shí)間限制，因?yàn)榘⒚滋媪值耐庵芸鼓憠A作用可使胃排空延遲，故中毒后12h，均應(yīng)洗胃［3］。阿米替林從消化道吸收完全，96%與血漿蛋白結(jié)合，故強(qiáng)效利尿劑、血液透析等排毒效果不理想［4］，當(dāng)患兒清醒后再次出現(xiàn)意識障礙，積極給予人血白蛋白治療，患兒意識狀態(tài)明顯改善，推測可能的機(jī)制是人血白蛋白雖然不能促進(jìn)毒物排泄，卻可以通過吸附血漿阿米替林而減少組織中阿米替林，從而促進(jìn)腦功能復(fù)蘇。

本例患兒有遺尿癥，于個(gè)體門診口服“中藥丸”實(shí)為鹽酸阿米替林。主要表現(xiàn)為昏迷、瞳孔開大、肌陣攣、尿潴留、譫妄。仔細(xì)詢問病史，早期識別阿米替林中毒，及時(shí)徹底洗胃、導(dǎo)瀉，給予補(bǔ)液、速尿及人血白蛋白治療，同時(shí)果糖、維生素C營養(yǎng)心肌，并依據(jù)病情進(jìn)行導(dǎo)尿?qū)ΠY治療，患兒痊愈。

［1］ 胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：256.

［2］ 汪玉梅.6例阿米替林中毒的搶救與護(hù)理體會［J］.臨床醫(yī)藥，2011，25（13）：70.

［3］ 林慧艷，任紅賢.血液灌流成功救治大劑量阿米替林中毒1例［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，936）：8957.

［4］ 王曉東，陳豐，王凱.大劑量阿米替林中毒誤診1例［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（40）：60.

（本文編輯：趙麗潔）

R256.24

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1007-3205（2012）10-1147-02

2012-03-31；

2012-05-18

黃廣麗（1973-），女，山東梁山人，河北省邯鄲市婦幼保健院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事兒科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.013