郭清旭，趙克強(qiáng)，張貴富，楊立國(guó)，張 軍

（北京軍區(qū)總醫(yī)院血管外科，北京 100700）

微創(chuàng)小切口治療大隱靜脈曲張及其并發(fā)瘀積性潰瘍121例療效分析

郭清旭，趙克強(qiáng)，張貴富*，楊立國(guó)，張 軍

（北京軍區(qū)總醫(yī)院血管外科，北京 100700）

目的觀察微創(chuàng)手術(shù)治療大隱靜脈曲張及其并發(fā)瘀積性潰瘍的療效。方法對(duì)大隱靜脈曲張并發(fā)靜脈瘀積性潰瘍患者121例采用常規(guī)剝脫大隱靜脈主干，微創(chuàng)小切口行潰瘍周圍交通支結(jié)扎及局部淺靜脈縫扎處理。結(jié)果在121例患者中，術(shù)后隨訪117例，隨訪率96.7%，平均隨訪時(shí)間2.5年，曲張靜脈未見(jiàn)復(fù)發(fā)，潰瘍結(jié)痂、愈合，療效滿意。結(jié)論通過(guò)微創(chuàng)小切口手術(shù)治療有效地解決了曲張靜脈及其所伴隨的靜脈性潰瘍，術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，適合于靜脈曲張并發(fā)瘀積性潰瘍的治療，能有效防止瘀積性潰瘍的反復(fù)發(fā)作。

靜脈曲張潰瘍；下肢；治療結(jié)果

靜脈瘀積性皮炎、潰瘍是下肢淺靜脈曲張的常見(jiàn)并發(fā)癥，因其慢性病程、反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的身心健康，既往對(duì)于靜脈瘀積性潰瘍常采取非手術(shù)換藥，而換藥時(shí)間長(zhǎng)，潰瘍易反復(fù)發(fā)作，故此方法已被大多臨床醫(yī)生棄用。我科采用大隱靜脈常規(guī)剝脫術(shù)及微創(chuàng)小切口治療下肢靜脈曲張及其并發(fā)瘀積性潰瘍患者121例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科2005年3月—2010年12月收治的大隱靜脈曲張并發(fā)靜脈瘀積潰瘍患者121例，男性87例，女性34例，年齡34～75歲，平均52.3歲，病程6周～15年；潰瘍面積1～2cm× 5.0～3cm；Ⅰ度潰瘍109例，Ⅱ度潰瘍12例，患肢均存在中、重度下肢靜脈曲張。血管多普勒超聲檢查示，均存在大隱靜脈中、重度反流（瓣膜功能不全），膝下交通支靜脈重度反流。

1.2 手術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查，行下肢靜脈超聲檢查，立位標(biāo)記出下肢曲張靜脈等，并應(yīng)用多普勒超聲標(biāo)記膝下交通支及潰瘍周邊交通支靜脈，大隱靜脈匯入部。下肢深靜脈超聲檢查若無(wú)下肢深靜脈病變者則有手術(shù)指征，若合并有下肢深靜脈病變的患者不能手術(shù)［1］。

1.3 麻醉選擇：常規(guī)采用硬膜外麻醉或腰麻，對(duì)有腰椎疾病或1周內(nèi)口服阿司匹林的患者可選擇全身麻醉。

1.4 手術(shù)方法：患者取平臥位，患肢碘酒消毒（2遍）、酒精脫碘（3遍），潰瘍處行碘伏消毒，于腹股溝韌帶下方1cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)平行于腹股溝韌帶一斜行切口長(zhǎng)約3cm，剪開(kāi)淺筋膜后于脂肪層中游離大隱靜脈主干，切斷并結(jié)扎各個(gè)屬支，距匯入股靜脈部下方0.5cm處切斷大隱靜脈主干，近心端7號(hào)線結(jié)扎，4號(hào)線縫扎，完成高位結(jié)扎，于內(nèi)踝偏足背側(cè)取一橫向切口，游離切斷大隱靜脈起始部，遠(yuǎn)心端7號(hào)線結(jié)扎，近心端順向（靜脈瓣方向）插入靜脈剝脫導(dǎo)管，由上向下剝脫大隱靜脈主干，如尋找大隱靜脈主干有困難或剝脫器推進(jìn)有困難者可采用順逆行結(jié)合法抽剝大隱靜脈主干［2］，主干剝除后使用腎上腺素鹽水沖洗隧道（1∶500），擠出凝血塊后壓迫隧道止血，術(shù)前多普勒超聲定位下明確下肢病變的深淺靜脈交通支行結(jié)扎處理。瘀積性潰瘍的處理，在潰瘍周邊正常皮膚多處行0.5cm切口，游離筋膜下交通支，行結(jié)扎處理，若潰瘍周圍皮膚條件差則行曲張靜脈7號(hào)線連帶皮膚縫扎，各切口用可吸收線作皮內(nèi)縫合。

1.5 術(shù)后處理：術(shù)后6h（麻醉恢復(fù)后）下床適量活動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后給予抗生素預(yù)防性抗感染治療，低分子右旋糖酐祛聚治療，活血消腫藥物改善循環(huán)治療，術(shù)后3d常規(guī)換藥，拆除膝上彈力繃帶及加壓棉墊，術(shù)后2周完全拆除彈力繃帶，并拆除潰瘍周邊縫線，改佩戴醫(yī)用彈力襪繼續(xù)防治患肢腫脹。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果：本組121例肢體中，手術(shù)時(shí)間平均41min，所有患者術(shù)后下肢曲張的淺靜脈均消失，下肢疲勞、沉重不適癥狀緩解或消失，皮膚破潰處分泌物明顯減少，潰瘍創(chuàng)面干燥，結(jié)痂形成，潰瘍愈合。術(shù)后患者出現(xiàn)抽剝隧道皮下瘀血32例，程度輕微，無(wú)明顯不適，于術(shù)后2周內(nèi)自行吸收，隱神經(jīng)損傷（小腿內(nèi)踝區(qū)皮膚麻木感）7例（0.58%），無(wú)切口感染及下肢深靜脈血栓形成。

2.2 術(shù)后隨訪情況：在121例患者中，隨訪117例，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，全部患者下肢靜脈曲張消失，小腿超聲復(fù)查未再見(jiàn)有交通支靜脈反流。隱神經(jīng)損傷7例患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)小腿麻木癥狀逐漸減輕至消失。潰瘍?cè)谛g(shù)后1～6周完全愈合，未出現(xiàn)潰瘍復(fù)發(fā)，小腿皮膚色素沉著已于術(shù)后明顯減輕甚至消失。

3 討 論

3.1 病因和發(fā)病機(jī)制：大隱靜脈曲張是血管外科常見(jiàn)疾病之一，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，靜脈壁的彈性減弱、靜脈瓣膜功能不全、靜脈的長(zhǎng)期高灌注壓等，均被認(rèn)為是靜脈曲張發(fā)生發(fā)展的重要病理因素［3］。下肢靜脈瘀積性潰瘍是大隱靜脈曲張5～6期常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制主要為靜脈血液回流不暢或倒灌導(dǎo)致曲張靜脈的高灌注壓，進(jìn)而導(dǎo)致局部皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙造成局部皮膚破損、感染，造成下肢靜脈高灌注壓的原因有淺靜脈、交通支靜脈、深靜脈血液返流、血栓形成后遺效應(yīng)、髂靜脈受壓綜合征等，下肢靜脈的長(zhǎng)期高灌注壓，導(dǎo)致炎性細(xì)胞的激活、浸潤(rùn)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，進(jìn)而對(duì)局部組織造成損傷是其主要的發(fā)病機(jī)制［4］，所以消除各種原因所致的下肢靜脈的高灌注壓，可達(dá)到對(duì)瘀積性皮炎、潰瘍的治療作用。

3.2 同其他術(shù)式對(duì)比：隨著近年來(lái)各外科領(lǐng)域手術(shù)微創(chuàng)化趨勢(shì)，下肢靜脈曲張的治療也有一些其他微創(chuàng)治療的方法，激光療法、射頻治療、大隱靜脈主干硬化劑治療等［5-6］，但是現(xiàn)行的微創(chuàng)技術(shù)多有一定的弊端，激光炎性閉合術(shù)、射頻電凝閉合術(shù)和冷凍閉合術(shù)的共同點(diǎn)都是避免了大隱靜脈抽剝，故其復(fù)發(fā)的幾率有所增加［7］。目前的循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手術(shù)治療是臨床上治療大隱靜脈曲張的首選［8-9］，不僅能根治原發(fā)的曲張靜脈，而且對(duì)其并發(fā)的皮膚潰瘍、色素沉著等靜脈瘀積性皮炎也起到根治作用。下肢淺靜脈曲張并發(fā)瘀積性潰瘍的處理方法包括患處長(zhǎng)期換藥、大隱靜脈主干切除，而單純的局部換藥治療無(wú)法從根本上解決皮膚破潰，潰瘍不易愈合，易反復(fù)性發(fā)作；而單純大隱靜脈主干剝除只處理主干，只能部分減輕潰瘍周邊靜脈血液瘀滯問(wèn)題。我們將大隱靜脈主干剝脫后于潰瘍周邊正常皮膚作多點(diǎn)入路，于筋膜下找出預(yù)先采用多普勒超聲標(biāo)記的病變血管（深淺靜脈交通支），并進(jìn)行有效結(jié)扎，潰瘍周圍皮膚條件差則行曲張靜脈7號(hào)線連帶皮膚縫扎，皮膚條件尚可處行曲張淺靜脈局部剝除術(shù)，從根本上解決由于靜脈反流造成的局部皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙。對(duì)潰瘍面積小、色素沉著輕處，亦可在色素沉著區(qū)外皮色正常處作小切口，潛行分離潰瘍底部筋膜間隙，以扁桃體剝離器離斷筋膜下交通支［10］。鑒于上述原因，手術(shù)治療下肢淺靜脈曲張是對(duì)那些通過(guò)非手術(shù)治療不滿意患者的主要治療手段［11-12］。另外，對(duì)伴有小隱靜脈曲張的患者應(yīng)一并剝脫，對(duì)伴有皮膚潰瘍并發(fā)感染的患者應(yīng)先抗感染，待局部炎癥控制后擇期行手術(shù)治療［13］。

3.3 此微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：①靜脈剝脫導(dǎo)管自大隱靜脈起始部向上插入，方向與靜脈瓣血液回流方向一致，易于順利插入。②剝脫導(dǎo)管抵達(dá)大隱靜脈匯入部時(shí)，可以指引找到大隱靜脈主干位置，不致誤傷股靜脈，也不致將較粗的分支當(dāng)成大隱靜脈主干而致術(shù)后復(fù)發(fā)。③大隱靜脈主干置入剝脫器后，采用彈力繃帶加壓包扎患肢，主干剝除后，隧道處于加壓狀態(tài)，使主干與小分支斷裂處及靜脈床減少出血，避免了隧道周邊皮下大面積瘀血的發(fā)生。④因?yàn)樾g(shù)前檢查已排除了深靜脈瓣膜功能不全，并且在多普勒超聲定位下明確下肢病變的深淺靜脈交通支，于潰瘍周邊正常皮膚作多點(diǎn)入路，筋膜下找出標(biāo)記的病變交通支，進(jìn)行有效的結(jié)扎，潰瘍周圍皮膚條件差則行曲張靜脈7號(hào)線連帶皮膚縫扎，從根本上解決了由于靜脈反流造成的局部皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙問(wèn)題，對(duì)靜脈瘀積性皮炎、潰瘍，皮膚色素沉著等也起到根治的作用，故術(shù)后復(fù)發(fā)率低，保證了療效。

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（本文編輯：劉斯靜）

R543.6

B

1007-3205（2012）07-0823-03

2012-01-12；

2012-04-16

郭清旭（1973-），男，河北巨鹿人，北京軍區(qū)總醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事血管外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.029