陳敏

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診ICU，江蘇 蘇州 215006）

Wernicke腦病是維生素B1缺乏導(dǎo)致的代謝性腦病，主要表現(xiàn)為突然發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，典型的Wernicke腦病出現(xiàn)眼外肌麻痹、精神異常及共濟(jì)失調(diào)等三組特征性癥狀[1]。維生素B1在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)存能力，成人日需量0.54～1.3mg。持續(xù)嘔吐，極易造成維生素B1的長(zhǎng)期攝取不足和過(guò)度消耗，如補(bǔ)充不足且持續(xù)嘔吐1個(gè)月以上，極易造成維生素B1嚴(yán)重缺乏并發(fā)Wernicke腦病。外科腹部手術(shù)后并發(fā)Wernicke腦病在臨床上少見(jiàn)。我科2007年1月共收治外科胃腸手術(shù)后并發(fā)Wernicke腦病患者7例，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2007年1月～2010年3月共收治外科腹部手術(shù)后并發(fā)Wernicke腦病患者7例，其中胃大部分切除術(shù)5例，重癥胰腺炎清創(chuàng)術(shù)和腹繭癥剝離術(shù)各1例。

1.2 臨床特征 性別：男5例、女2例，平均年齡（45±12.3）歲，入院時(shí)平均體重（67±11.3）kg，入時(shí)院APACHⅡ評(píng)分平均值為（35±7.3）分，手術(shù)前平均食欲減退時(shí)間為（55±12.5）d；Wernicke腦病起病癥狀：3例為視物模糊、3例為精神異常、1例腹繭癥患者為呼吸困難。從注射維生素B1到患者腦病癥狀消失平均注射維生素B1總劑量為（0.6±0.1）g。從注射維生素B1到患者腦病癥狀消失平均時(shí)間為（2±1.5）d。

2 護(hù)理

2.1 發(fā)現(xiàn)早期癥狀并早期診斷 加強(qiáng)觀察病情有助于Wernick腦病的早期診斷。外科胃腸手術(shù)后并發(fā)Wernick腦病的特點(diǎn)是起病隱匿、早期癥狀不典型、誤診率高、病情變化迅速和病死率高。早期診斷和及時(shí)給予維生素B1是診治的關(guān)鍵。1例腹繭癥患者在術(shù)后第2天即出現(xiàn)視物模糊等癥狀，但是未及時(shí)予以重視，故導(dǎo)致患者呼吸驟停，轉(zhuǎn)入ICU給予維生素B1治療2d后即好轉(zhuǎn)。必須注意：（1）觀察患者的意識(shí)和精神狀態(tài)，觀察有無(wú)意識(shí)模糊，思維混亂、精神恍惚，反應(yīng)淡漠等；（2）觀察患者的眼部癥狀；觀察有無(wú)視物模糊、復(fù)視等；（3）觀察患者的行為步伐等；觀察有無(wú)共濟(jì)失調(diào)、行走無(wú)力和不能平衡等；（4）追問(wèn)有無(wú)長(zhǎng)期攝食不足、頻繁嘔吐；（5）嚴(yán)密觀察其生命體征，特別是警惕心跳呼吸驟停事件的發(fā)生，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及早給予處理措施。1例腹繭癥患者繼發(fā)了呼吸驟停，由于及時(shí)給予了積極氣道開(kāi)放，機(jī)械通氣等治療后患者好轉(zhuǎn)。

2.2 合理安排藥物治療的時(shí)間和順序 重癥患者必須立即靜脈注射維生素B1，在第一個(gè)12h內(nèi)靜脈注射維生素B1達(dá)到1g的量是安全的[2－3]。嚴(yán)禁在補(bǔ)給維生素B1前給予葡萄糖和激素，未補(bǔ)給足量維生素B1而先給糖，前者可造成三羧酸循環(huán)中丙酮酸脫氫酶系（PDHC）活性進(jìn)一步降低，丙酮酸氧化脫氫酸進(jìn)一步減慢，后者可阻礙丙酮酸氧化而使Wenicke腦病的病情進(jìn)一步加重，最終導(dǎo)致患者陷入昏迷，甚至引起呼吸、心跳驟停。1例腹繭癥患者繼發(fā)呼吸暫停，可能與疾病早期認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充維生素B1有關(guān)。此外，Wenicke腦病常伴有其他B類維生素缺乏，應(yīng)及時(shí)予以口服、肌注或靜脈補(bǔ)充。

2.3 注意給藥安全和加強(qiáng)防范意外護(hù)理 由于患者有視物模糊、共濟(jì)失調(diào)和意識(shí)模糊等危險(xiǎn)因素，所以容易誤服或者忘記服藥，應(yīng)予以加強(qiáng)護(hù)理。因患者存在復(fù)視等容易看錯(cuò)目標(biāo)，影響生活質(zhì)量，可用不透光的覆蓋物遮住一只眼睛，以消除復(fù)視現(xiàn)象；又因共濟(jì)失調(diào)和步態(tài)不穩(wěn)，要預(yù)防跌倒及墜床危險(xiǎn)，所以要給予窗欄保護(hù)，要求有家屬24h陪護(hù)，協(xié)助完成生活護(hù)理，撤去床邊有創(chuàng)傷性物體。鼓勵(lì)患者主動(dòng)功能鍛煉，待患者病情好轉(zhuǎn)，可指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行床邊活動(dòng)，行走時(shí)借助輔助性器材如拐杖。

2.4 消化道及飲食護(hù)理 外科胃腸手術(shù)后并發(fā)Wernick腦病患者大多存在腹脹、腹痛和肛門停止排便、排氣等腸梗阻癥狀，臨床護(hù)理中主要關(guān)鍵在于緩解外科胃腸手術(shù)后本身帶來(lái)的機(jī)械性腸梗阻。本組患者采取了禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)、皮硝外敷和理療的方法，患者在腹部手術(shù)后腸功能得以恢復(fù)。皮硝外敷我們采用包有低重量（500g）皮硝的紗袋，紗袋的面積盡量與腹部相同，且皮硝平鋪均勻，每日及時(shí)更換潮濕的皮硝。這樣可以吸出腹腔內(nèi)水分，從而減輕腸道水腫，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。腹部理療我們采用腹部按摩的方法，順時(shí)鐘方向按摩腹部皮膚，每日3次，每次30min，促進(jìn)腸管蠕動(dòng)。積極觀察排便、排氣情況及腹部體征變化，包括腸鳴音的改變。一旦患者腸梗阻或者腸麻痹癥狀緩解，做好飲食護(hù)理是促使患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。進(jìn)食富含維生素B1族豐富的流食，可選用：米湯、蔬菜湯、水果汁和豆?jié){或豆奶；進(jìn)食含維生素B豐富的普食時(shí)，可選用酵母谷類、豆類、糙米類、瘦肉類、動(dòng)物的心、肝、腎等，同時(shí)應(yīng)避免高糖類食物，因?yàn)槠咸烟谴x過(guò)程中維生素B1是輔酶必須的構(gòu)成物質(zhì)，高糖食物會(huì)增加維生素B1的消耗。

2.5 腸外營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 外科腹部手術(shù)后繼發(fā)腸梗阻時(shí)，需采用全胃腸道營(yíng)養(yǎng)來(lái)補(bǔ)充患者每日的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素和微量元素等。入院后每日給予的熱量為125.52kJ，同時(shí)補(bǔ)充維生素和微量元素。腹部手術(shù)并發(fā)Wenicke腦病患者腫在腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)注重及時(shí)合理補(bǔ)充各種維生素，并積極預(yù)防精神改變和意識(shí)障礙時(shí)嘔吐導(dǎo)致的誤吸。因此，我們?cè)诨颊呔窀淖兒鸵庾R(shí)障礙時(shí)采取頭部偏向一側(cè)，持續(xù)保持胃腸減壓的負(fù)壓狀態(tài)，及時(shí)抽空胃液，盡量防止嘔吐物誤吸發(fā)生。

3 小結(jié)

外科腹部手術(shù)后并發(fā)Wernick腦病發(fā)生率低，護(hù)理難度大，死亡率高。針對(duì)本病發(fā)病隱蔽及診斷困難的特點(diǎn)，以及患者視物模糊、精神異常、共濟(jì)失調(diào)、昏迷、呼吸驟停等癥狀，護(hù)理重點(diǎn)為發(fā)現(xiàn)早期癥狀并早期診斷、合理安排藥物治療的時(shí)間和順序，注意給藥安全及加強(qiáng)防范意外護(hù)理、消化道及飲食護(hù)理、腸外營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理和心理護(hù)理。7例患者均情緒穩(wěn)定，癥狀緩解，痊愈出院。

[1]Scott B，Molly B，Rachel K，et al.Wernicke encephalopathy complicating lymphoma therapy：case report and literature review[J].southern medical journal 2007，100（7）：717-719.

[2]Desjardins P，Bulterworth RF.Role of mitochondrial dysfunction and oxidative stress in the pathogenesis of seleyive neuronal loss in Wernicke’s encephalopathy.Mol Neurobiol[J].2005，31 （1-3）：17-25.

[3]Meier S，Daeppen JB.Prevalence prophylaxis and treatment of Wernicke’s encephalopathy.Thiamine，how much and how do we give it.Rev Med Suisse[J].2005，1（26）：1740-1744，