潘玥

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已成為治療急性心肌梗死（AMI）患者的首選方法。但對(duì)于存在血流動(dòng)力學(xué)障礙和心律失常的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和死亡率會(huì)明顯增加。主動(dòng)脈氣囊反搏術(shù)（IABP）是一種機(jī)械性輔助循環(huán)的方法，對(duì)衰竭的心臟可起到輔助和支持的作用，可以增加冠狀動(dòng)脈灌注，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，明顯改善心功能。兩者聯(lián)合應(yīng)用，能有效提高急診PCI患者的生存率[1]。我科2009年8月～2011年6月在IABP支持下，對(duì)17例AMI患者行急診PCI，均取得滿意效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者17例，男13例，女4例，年齡54～76歲，平均71.6歲。梗死部位：前壁（包括前間壁、前壁和廣泛前壁）梗死15例，下壁合并右室梗死2例。14例合并明顯的心源性休克臨床表現(xiàn)，其中2例PCI術(shù)前出現(xiàn)室顫，1例冠脈造影提示左主干病變。另外3例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，尚不符合心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，但收縮壓≤90mmHg，根據(jù)心電圖判斷梗死部位為廣泛前壁1例、下壁合并右室2例，均在IABP輔助下實(shí)施PCI。

1.2 治療方法 局麻后，選擇股動(dòng)脈穿刺，在X線定位下，插入氣囊導(dǎo)管，導(dǎo)管為8F雙腔經(jīng)皮主動(dòng)脈氣囊導(dǎo)管，透視下將IABP導(dǎo)管逆行植入主動(dòng)脈，氣囊置于左鎖骨下動(dòng)脈2～3cm的降主動(dòng)脈內(nèi)。連接主動(dòng)脈氣囊反搏機(jī)，采用心電圖R波觸發(fā)，反搏頻率為1∶1，當(dāng)心率＞120次／min時(shí)，反搏頻率為2∶1。

1.3 結(jié)果 本組17例患者應(yīng)用IABP 12～34h，平均19h，16例患者接受了冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。術(shù)后癥狀緩解，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，撤機(jī)后無(wú)1例發(fā)生感染、缺血、血栓栓塞、氣囊破裂等并發(fā)癥。兩例患者發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血，經(jīng)局部加壓包扎后出血停止。

2 護(hù)理

2.1 掌握IABP的使用 熟悉IABP工作原理和報(bào)警項(xiàng)目的內(nèi)容，正確識(shí)別報(bào)警原因，保持管路通暢及壓力穩(wěn)定。配制肝素鹽水，置于加壓袋內(nèi)。每小時(shí)沖洗管道1次，保持管道通暢，觀察壓力波形態(tài)是否正常，并做好記錄。觀察連接處有無(wú)血液反流，如果發(fā)現(xiàn)管中有血，及時(shí)用注射器抽吸3～5ml后，更換注射器，再用肝素鹽水沖洗。

2.2 監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖的變化 IABP輔助治療前后監(jiān)測(cè)并記錄患者的生命體征、尿量、心電圖變化，有利于IABP療效的評(píng)估。合理選擇觸發(fā)模式，一般多選用心電圖觸發(fā)反搏，應(yīng)選擇T波低平，R波明顯的導(dǎo)聯(lián)。當(dāng)各種原因引起心電圖不能有效觸發(fā)時(shí)，可采取壓力觸發(fā)模式。本組患者均采取心電觸發(fā)模式。

2.3 體位護(hù)理 患者絕對(duì)臥床休息，穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)，大腿彎曲不能超過(guò)30°，床頭抬高應(yīng)小于45°，避免屈膝、屈髖引起的氣囊管打折。防止導(dǎo)管移位、脫出、扭曲或管道牽拉過(guò)緊使氣囊移位。給患者更換床單和翻身時(shí)，應(yīng)保持管道的正確位置。

2.4 肢體功能鍛煉 被動(dòng)活動(dòng)肢體，每4h被動(dòng)肢體功能訓(xùn)練一次，確保肢體的功能位置，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直，促進(jìn)血液循環(huán)。

2.5 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

2.5.1 下肢動(dòng)脈栓塞 由于IABP管堵塞動(dòng)脈腔影響下肢供血，以及下肢活動(dòng)受限等因素，患者可發(fā)生股動(dòng)脈內(nèi)血栓形成或栓塞。如果出現(xiàn)肢體溫度下降，皮膚蒼白，感覺(jué)遲鈍，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，提示可能有栓塞的危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。本組患者未出現(xiàn)栓塞情況。

2.5.2 出血 IABP期間和PCI術(shù)后均要使用抗凝劑，穿刺部位出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察傷口有無(wú)出血及滲血。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、出凝血時(shí)間，根據(jù)部分凝血活酶（ACT）時(shí)間調(diào)整肝素用量，觀察患者有無(wú)消化道、泌尿系統(tǒng)、口腔、皮膚黏膜的出血。本組2例患者穿刺部位出現(xiàn)滲血，1例患者出現(xiàn)牙齦出血，遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物劑量，并給予對(duì)癥處理后出血停止。

2.5.3 感染 IABP和PCI均是侵入性治療，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防性使用抗生素。每日更換敷料，觀察穿刺部位有無(wú)滲血、紅腫及分泌物形成，監(jiān)測(cè)體溫和血白細(xì)胞變化。敷料被血、尿污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，保證傷口處清潔干燥。本組患者均未發(fā)生感染。

2.6 撤除IABP的護(hù)理 當(dāng)患者癥狀改善、四肢溫暖、尿量＞30ml／h，已停用多巴胺、收縮壓＞90mmHg、平均動(dòng)脈壓＞70mmHg、HR＜100次／min、無(wú)惡性心律失常時(shí)，可撤除IABP。撤機(jī)應(yīng)逐漸進(jìn)行，由1∶1（氣囊充氣∶心率）改為1∶2或1∶3[1]。在撤氣囊導(dǎo)管前，氣囊需繼續(xù)工作，以防止氣囊上血栓形成。拔管時(shí)，應(yīng)向病人解釋拔管時(shí)可能出現(xiàn)的疼痛和注意事項(xiàng)，取得患者合作。拔管前停用肝素4～6h，ACT降至200s以下時(shí)拔管。拔管后不急于壓迫止血，讓血液從股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端向外排出，以清除栓子，然后用股動(dòng)脈壓迫止血器壓迫8～10h，嚴(yán)格臥床24h。注意觀察傷口及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。本組患者拔管順利。

3 小結(jié)

PCI能迅速、完全和持續(xù)地開(kāi)通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的前向血流，挽救瀕死心肌，保護(hù)心臟功能，提高治療成功率，已成為患者首選的治療方法。IABP與PCI聯(lián)合應(yīng)用，可提高AMI患者PCI術(shù)的耐受性和手術(shù)成功率，明顯降低AMI合并心源性休克患者的病死率，有利于心源性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善預(yù)后[2]。護(hù)士應(yīng)熟練掌握IABP相關(guān)理論和技術(shù)，具備敏銳的觀察力和判斷力，密切觀察病情，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者的康復(fù)。

[1]胡大一，向小平.心血管疾病診治新進(jìn)展 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：307-314.

[2]Mishra S，Chu ww，Torguson R，et al.Role of prophylactic intraaortic balloon pump in high-risk patients undergoing percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol，2006，98：608-612.