谷芳玲 余先米 張衛(wèi)衛(wèi) 馮丹英

（浙江省樂(lè)清市第五人民醫(yī)院，浙江樂(lè)清 325615）

術(shù)后急性精神障礙（POCD）是創(chuàng)傷后精神障礙的一種，包括意識(shí)、認(rèn)知、記憶、定向、感知、精神運(yùn)動(dòng)行為等方面的紊亂，在骨科其發(fā)病率為13%～21%，其中70%以上為老年患者[1]，尤其多見(jiàn)于老年髖部骨折的患者[2]。其發(fā)病急、病程短、可自愈、藥物治療效果好，對(duì)髖部手術(shù)的老年患者而言，其危害在于引起共患疾病的加重，增加死亡率[3]，并且影響關(guān)節(jié)制動(dòng)，造成內(nèi)固定松動(dòng)、假體脫位[4]。本文回顧性分析我院收治的70歲以上行髖部手術(shù)后出現(xiàn)POCD的患者臨床資料，探討其治療及護(hù)理措施如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采集2005年1月～2010年12月本院收治的70歲以上行髖部手術(shù)患者40例，其中股骨頸骨折18例，股骨粗隆骨折22例，行關(guān)節(jié)置換16例，內(nèi)固定24例，8例出現(xiàn)POCD。其中術(shù)前發(fā)生1例，術(shù)后7例；男2例，女6例。年齡70～92歲，平均78.5歲。骨折部位：股骨頸3例，股骨粗隆5例。手術(shù)方式：內(nèi)固定6例，人工關(guān)節(jié)置換2例。麻醉方式：全麻2例，椎管內(nèi)麻醉6例。合并癥2種2例，2種以上5例，一例無(wú)內(nèi)科并發(fā)癥。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)1987年版診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)環(huán)境的意識(shí)減退且有轉(zhuǎn)移，集中和保持環(huán)境刺激的注意力下降；（2）至少出現(xiàn)下列2條：知覺(jué)障礙，語(yǔ)言不貫，睡眠清醒節(jié)律失調(diào)，神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)減少；（3）定向失調(diào)和記憶減退；（4）臨床表現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天，有時(shí)1天之內(nèi)晝夜波動(dòng)。診斷POCD 8例，發(fā)病率16%。臨床表現(xiàn)包括以躁動(dòng)為主型6例，表現(xiàn)為明顯睡眠障礙、煩躁躁動(dòng)，譫妄、認(rèn)知障礙及具有盲目性的精神運(yùn)動(dòng)性興奮；以抑郁為主型2例，表現(xiàn)為睡眠障礙、萎靡、木訥、意向性活動(dòng)減少、譫語(yǔ)及食欲減退等。

1.3 治療方法 在積極有效的治療原發(fā)傷的同時(shí)，給予藥物及對(duì)癥治療。一般性治療包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。貧血病人及時(shí)輸血，低蛋白血癥及時(shí)補(bǔ)充血漿或白蛋白。老年患者要特別注意低鈉血癥的發(fā)生，重度低鈉可加重精神癥狀。藥物治療：地塞米松10～20mg，1～2次／d。氟哌啶醇5～10mg，3～4次／d。對(duì)于癥狀較輕，僅有睡眠差、輕度煩躁等患者，給予心理治療及地西泮10mg肌注或氯丙嗪25～50mg口服，1次／d。同時(shí)給予心理治療，主要是針對(duì)抑郁型患者，親人安慰及交流效果好，還要保證患者有舒適安靜的休息環(huán)境。

1.4 結(jié)果 本組患者住院期間無(wú)死亡，經(jīng)心理疏導(dǎo)、加強(qiáng)護(hù)理及相關(guān)藥物治療7～14d后癥狀逐漸緩解，21d認(rèn)知障礙癥狀全部消失。隨訪3個(gè)月～1年，平均7.5個(gè)月，全部患者無(wú)癥狀復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）骨科術(shù)前常規(guī)護(hù)理；（2）術(shù)前精神評(píng)估；提高對(duì)POCD的認(rèn)識(shí)，盡量保證病房安靜舒適，給老年患者提供較好的術(shù)前術(shù)后環(huán)境。病房醫(yī)生術(shù)前盡可能調(diào)整好病人的全身狀況，使其在較佳的體能狀態(tài)下再開(kāi)始手術(shù)。麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視時(shí)可做一些簡(jiǎn)易的認(rèn)識(shí)功能方面的檢查，以了解患者的認(rèn)知狀況，告之家屬患者術(shù)后可能發(fā)生認(rèn)知功能方面的改變，加強(qiáng)術(shù)前心理支持及術(shù)后隨訪；（3 術(shù)前宣教：翻身、拍背技巧；床上大小便方法；有效咳嗽；放松措施及術(shù)后體位等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位 躁動(dòng)型患者易出現(xiàn)肢體隨意活動(dòng)，過(guò)度內(nèi)收等不良體位造成假肢脫位。確認(rèn)患肢為外展內(nèi)旋位；必要時(shí)可使用皮牽引，強(qiáng)制安置正確體位；按醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)靜；加強(qiáng)防護(hù)、巡視。本組患者未出現(xiàn)假肢脫位。

2.2.2 引流管、導(dǎo)管護(hù)理 躁動(dòng)型患者可無(wú)意識(shí)自行拔除各種導(dǎo)管、引流管。護(hù)理中向其及家屬講解各導(dǎo)管的作用及意義；加強(qiáng)巡視、定時(shí)觀察，必須確認(rèn)各導(dǎo)管在位，檢查是否通暢，并詳細(xì)記錄引流液性狀及量；嚴(yán)格無(wú)菌操作。本組患者各有1例晚間試圖拔除引流管及導(dǎo)尿管，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止，未發(fā)生導(dǎo)管脫落。

2.2.3 創(chuàng)口情況 患者常因譫妄、認(rèn)知障礙均可出現(xiàn)無(wú)意識(shí)撕扯敷料。首先要加強(qiáng)巡視，勤查敷料，如有脫落及時(shí)更換，注意無(wú)菌操作；保持創(chuàng)口周圍皮膚清潔；注意觀察創(chuàng)口周圍皮膚有無(wú)紅腫、皮疹等易引起皮膚不適的可能，對(duì)癥處理，減少因不適撕扯敷料可能；必要時(shí)可適當(dāng)束縛患者肢體。本組患者每例均有不同程度破壞敷料完整性的情況發(fā)生，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)積極處理，未發(fā)生創(chuàng)口感染。

2.2.4 睡眠障礙 兩型患者均有不同類型及程度的睡眠障礙 躁動(dòng)者以白天多昏睡，晚間清醒且多語(yǔ)、多動(dòng)的節(jié)律障礙為主。患者清醒時(shí)，注意安全防護(hù)，以防墜床及上述意外的發(fā)生；家屬可在白天多刺激患者，晚間營(yíng)造良好睡眠環(huán)境，必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，以糾正睡眠節(jié)律。

抑郁者以處于安靜、淺睡眠狀態(tài)為主。使氧飽和度、氧分壓降低，從而并發(fā)心腦血管疾病。護(hù)理人員白天應(yīng)多巡視，經(jīng)常與患者交流，鼓勵(lì)家屬與其交流，促進(jìn)日間清醒時(shí)間延長(zhǎng)，逐漸恢復(fù)正常睡眠。

本組患者經(jīng)積極對(duì)癥處理，出院前均恢復(fù)正常睡眠。

2.2.5 潛在并發(fā)癥

2.2.5.1 深靜脈血栓 深靜脈血栓是發(fā)病率最高的并發(fā)癥，約40%，好發(fā)于老年人。兩型患者均可因有意識(shí)自主活動(dòng)減少而增加深靜脈血栓發(fā)生的機(jī)率。護(hù)理人員書(shū)后注意觀察患者皮膚溫度、顏色及有無(wú)腫脹、詢問(wèn)有無(wú)感覺(jué)異常及牽拉足趾疼痛，有無(wú)呼吸急促，胸悶等不適。指導(dǎo)患者飲食方面應(yīng)避免高膽固醇飲食，多飲水。功能鍛煉：盡早開(kāi)始足趾主動(dòng)活動(dòng)，并多做深呼吸及咳嗽運(yùn)動(dòng)，早下床，協(xié)助做被動(dòng)屈伸關(guān)節(jié)，作股四頭肌、臀大肌、臀中肌的等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，保持肌力，有效促進(jìn)下肢靜脈血液回流、減少血栓。本組病人住院期間未發(fā)現(xiàn)深靜脈栓塞臨床癥狀，跟蹤隨訪期間發(fā)生1例，經(jīng)積極處理后未發(fā)生不良后果。

2.2.5.2 肺炎 老年人術(shù)后并發(fā)癥中肺炎居于首位，達(dá)35%～50%。隨著年齡增長(zhǎng)及基礎(chǔ)疾病，兩型患者出現(xiàn)此并發(fā)癥的機(jī)率呈上升趨勢(shì)。其中又以抑郁型易發(fā)生。術(shù)后應(yīng)積極治療原有疾病，保持呼吸道通暢，嚴(yán)格戒煙，鼓勵(lì)作深呼吸和有效咳嗽，定時(shí)翻身、肺部叩擊或超聲霧化吸入。本組患者5例發(fā)生不同程度肺部感染，經(jīng)上述處理，均在出院前痊愈。

2.2.5.3 褥瘡 兩型患者均可出現(xiàn)褥瘡，以尾骶部最為常見(jiàn)。術(shù)后應(yīng)予氣墊床，清潔皮膚并保持干燥，保持床單位整潔無(wú)碎屑，骨突處加棉墊保護(hù)，妥善安置各引流管，穿合適衣物，防止因松緊帶壓迫，做抬臀減壓，褥瘡易發(fā)部位予50酒精或紅花油按摩2次／d，或紅外線照射2次／d 15～20min。本組患者5例出現(xiàn)尾骶1褥瘡。其中一例并發(fā)患側(cè)髖部褥瘡，為導(dǎo)尿管壓迫所致，經(jīng)上述處理，約3d后好轉(zhuǎn)，出院前均治愈。

2.2.6 營(yíng)養(yǎng) 兩型患者均有營(yíng)養(yǎng)攝入不足現(xiàn)象，躁動(dòng)型以拒食多見(jiàn)，抑郁型以食欲減退多見(jiàn)。飲食指導(dǎo)：避免高膽固醇飲食，少食甜點(diǎn)、奶粉豆粉等，多飲水、多食富含粗纖維的食物。飲食要清淡，多樣，口味豐富。

[1]Duppils GS Wikblad K.Acute confusional slates in patients undergoing hipsuraery .A prospective observation study [J].Gerontology ，2000，46（1）：36-43.

[2]蘇瑞鑒，楊慶達(dá)，曾麟杰，等.骨科老年患者術(shù)后精神障礙的相關(guān)因素分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2010，（4）：28.

[3]饒佳華，姜虹.老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，（16）：2473.

[4]林云，羅翠松，張國(guó)然，等.老年患者術(shù)后精神障礙46例臨床分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，（6）：51.