陳艷飛 江文娟

（1.浙江省寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院，浙江 寧波315200；2.江西省九江市第一人民醫(yī)院，江西 九江 332000）

肝臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肝葉切除手術(shù)時(shí)，損傷肝靜脈和下腔靜脈是術(shù)中出血的主要原因，一般常規(guī)采用肝門血流阻斷法控制術(shù)中出血[1]。患者圍術(shù)期的輸血量與預(yù)后的好壞和腫瘤復(fù)發(fā)率的高低有密切關(guān)系[2－3]。異體輸血有導(dǎo)致溶血、過(guò)敏反應(yīng)、抑制免疫功能等潛在的風(fēng)險(xiǎn)，更為嚴(yán)重的是傳播肝炎、瘧疾和艾滋病等疾病。隨著血液保護(hù)意識(shí)的提高，加之血源緊張，血液保護(hù)技術(shù)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床。

我院將急性等容血液稀釋（ANH）與控制性低中心靜脈壓（LCVP）聯(lián)合應(yīng)用于肝葉切除術(shù)，取得了良好的節(jié)血效果，現(xiàn)將護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組20例患者中男14例，女6例，原發(fā)性肝癌12例，肝內(nèi)膽管結(jié)石8例，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)，年齡35～70歲，體重51～75kg，紅細(xì)胞壓積（Hct）＞35%，血紅蛋白濃度（Hb）＞110g／L，內(nèi)分泌及凝血功能均無(wú)異常，術(shù)前2周未接受抗凝治療。所有患者均無(wú)ANH和LCVP禁忌癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前訪視 手術(shù)室護(hù)士于術(shù)前1d常規(guī)訪視病人，了解病史和術(shù)者對(duì)手術(shù)的要求。向患者介紹手術(shù)室一般情況，做好術(shù)前宣教和心理護(hù)理工作，詳細(xì)解釋行ANH和LCVP的目的和好處，進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，避免術(shù)前情緒過(guò)度緊張。

2.2 ANH和LCVP前準(zhǔn)備 準(zhǔn)備手術(shù)器械、敷料、靜脈輸液用品及體位用具，若預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)則需準(zhǔn)備硅膠軟墊和電熱毯。備齊行ANH和LCVP所需用品和藥物，如ACD集血袋（上海輸血技術(shù)有限公司生產(chǎn)）、微量注射泵、輸血輸液加壓袋、硝酸甘油和 6% 羥 乙基 淀 粉 （130／0.4，批號(hào)：14BA734，F(xiàn)resenius Kabi公司，德國(guó)）等?；颊呷胧液笞屑?xì)核對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)部位和手術(shù)方式等信息，詢問(wèn)術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況。常規(guī)監(jiān)測(cè)SpO2、BP、ECG和HR，建立上肢靜脈通道。協(xié)助麻醉醫(yī)生行左橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心輸出量和中心靜脈壓（CVP）。

3 術(shù)中護(hù)理配合

3.1 ANH的護(hù)理配合

3.1.1 血液的采集 麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)開始前，經(jīng)頸內(nèi)靜脈采血。集血袋置于血液震蕩器上，一邊震蕩一邊采血，使抗凝劑與血液充分混勻，避免出現(xiàn)血凝塊。采血量參照公式：采血量＝EBV×2×（Hct實(shí)際－Hct目標(biāo)）／（Hct實(shí)際＋Hct目標(biāo)），EBV 為預(yù)計(jì)體內(nèi)血容量[男性：體重（kg）×70ml／kg；女性：體重（kg）×60ml／kg]，Hct實(shí)際、Hct目標(biāo)分別為稀釋前和稀釋后預(yù)計(jì)紅細(xì)胞壓積，本組Hct目標(biāo)為30%左右。采血速度約為200～300ml／10min，同時(shí)經(jīng)外周靜脈輸入等量膠體液（6%羥乙基淀粉130／0.4，萬(wàn)汶）。采血時(shí)注意事項(xiàng)：（1）操作人員應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免污染的血液回輸導(dǎo)致發(fā)熱等并發(fā)癥；（2 采血過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，避免因采血速度過(guò)快導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)；（3）集血袋不可過(guò)量采集，避免因抗凝劑不足形成血凝塊，一般采集血袋2／3充盈即可[4]。

3.1.2 血液的管理 采集的血液應(yīng)在集血袋上詳細(xì)注明患者的姓名、床號(hào)、住院號(hào)、采血時(shí)間和采血序號(hào)，一般在手術(shù)室內(nèi)常溫下保存。根據(jù)術(shù)中失血和循環(huán)情況在手術(shù)結(jié)束前回輸，一般要求在4～6h內(nèi)輸完 。特殊情況如需在6h后回輸，集血袋應(yīng)置于4℃冰箱內(nèi)儲(chǔ)存。

3.1.3 血液的回輸 血液稀釋前、后及術(shù)中測(cè)定血常規(guī)，待有輸血指征（Hb＜80g／L，Hct＜25%）或肝葉切除完畢出血終止時(shí)，巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生共同核對(duì)集血袋上的信息，確定無(wú)誤后將自體血回輸。輸血順序按后采先輸?shù)脑瓌t進(jìn)行。因?yàn)檠涸趦?chǔ)存期間會(huì)發(fā)生一系列變化，即“保存損害”。損害程度主要與保存時(shí)間、溫度和保存液種類等因素有關(guān)。在溫度和保存液種類不變的條件下，保存損害的程度隨著保存時(shí)間的延長(zhǎng)而加重[5]。后采集的血液較大限度地保存血液的有效成分和有效功能，所以應(yīng)先輸。

3.2 LCVP的護(hù)理配合

3.2.1 LCVP的實(shí)施 建立靜脈通路后調(diào)整輸液速度，麻醉前輸液量限制在250～500ml。開腹后靜脈泵注硝酸甘油0.02～0.2μg／（kg·min），適當(dāng)增加異氟醚吸入濃度（呼氣末濃度1%～1.5%），在不影響術(shù)者操作的前提下調(diào)整體位（垂頭仰臥位）。術(shù)中采取垂頭仰臥位能促進(jìn)下肢靜脈回流，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，保護(hù)腎功能和降低空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 LCVP期間的管理 在LCVP期間，靜脈輸液速度維持在1～2ml／（kg·h），如SBP低于90mmHg，則適當(dāng)減小硝酸甘油的輸注速度和異氟醚吸入濃度，同時(shí)用膠體沖擊量快速擴(kuò)容和小量多巴胺靜脈泵注，在沖擊療法過(guò)程中維持CVP＜5cmH2O。如尿量＜25ml／h，可分次靜注速尿5～20mg／次。LCVP導(dǎo)致組織器官灌注壓降低，腎功能損害是其顧忌之一。LCVP期間應(yīng)密切觀察尿量，至少應(yīng)保持1～2ml／（kg·h）。應(yīng)用小劑量的多巴胺或甘露醇對(duì)腎功能有一定保護(hù)作用。

3.2.3 CVP的復(fù)蘇 在完全離斷肝實(shí)質(zhì)且止血完成后至手術(shù)結(jié)束階段，減小異氟醚吸入濃度，停止輸注硝酸甘油，靜脈快速補(bǔ)充膠體液（如，6%羥乙基淀粉）。6%羥乙基淀粉輸入后，主要存留在血管內(nèi)，增加血漿容量和膠體滲透壓，限制血管內(nèi)液體向血管外濾過(guò)，擴(kuò)容效果優(yōu)于晶體液[6]。調(diào)整體位至正常平臥位，在肝臟創(chuàng)面止血完成前，將CVP提高到正常范圍（5～12cmH2O）。

4 小結(jié)

ANH和LCVP操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉，是兩種良好的血液保護(hù)方法。對(duì)于不能耐受肝臟血流阻斷的患者或無(wú)法阻斷肝臟血流的肝葉切除術(shù)，該方法尤為適用。護(hù)理人員與麻醉醫(yī)生的配合在整個(gè)過(guò)程中十分重要，熟悉整個(gè)流程是獲得默契配合的前提。對(duì)所用物品作好前瞻性的準(zhǔn)備可為該方法的快速、順利進(jìn)行提供條件。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況能為患者提供安全保障。該技術(shù)的順利實(shí)施對(duì)提高手術(shù)成功率、減低患者術(shù)后并發(fā)癥具有積極意義。

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