海島漁民胸外傷136例的臨床特點及護理

張維珍，潘海燕，張斌杰

（舟山醫(yī)院，浙江舟山 316000）

海島漁民胸外傷136例的臨床特點及護理

張維珍，潘海燕，張斌杰

（舟山醫(yī)院，浙江舟山 316000）

總結136例海島漁民胸外傷的臨床特點及護理。漁民胸外傷常伴多臟器功能損傷、呼吸道易梗阻、患者心理壓力大等特點。為此，對漁民胸外傷患者必須迅速接診、評估，做出正確判斷，同時及時采取正確的搶救措施及護理對策，使患者脫離危險。經過積極有效的治療和護理，治愈131例，死亡5例，治愈率96.3%，無護理相關并發(fā)癥。

漁民；胸外傷；臨床特點；護理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.016

舟山是群島城市，隨著海洋漁業(yè)多極化的發(fā)展，海島漁民海上作業(yè)方式呈現多樣化，外傷頻發(fā)，又由于漁民的工作環(huán)境特殊以及生活方式與陸地不同，使?jié)O民遭受的外傷具有特殊性，其中胸外傷最具有代表性。2008年4月至2011年2月，本院胸外科收治136例胸外傷患者，現將海島漁民胸外傷的臨床特點及護理報告如下。

1 臨床資料

本組136例，均為男性，年齡22～67歲，平均年齡38.6歲；遠海作業(yè)32例，近海作業(yè)79例，靠碼頭作業(yè)25例；外傷原因：滑倒跌傷45例，擠壓傷24例，重物擊傷22例，繩索甩傷20例，繩索絞傷10例，高處跌落傷15例；閉合性損傷111例，開放

性損傷25例；伴肋骨骨折119例，其中多根多處肋骨骨折71例，胸骨骨折2例；引起胸壁軟化和反常呼吸20例，均為單側；發(fā)生血胸40例、氣胸36例（其中張力性氣胸11例）、血氣胸39例（其中雙側7例）；創(chuàng)傷性濕肺110例，肺及氣管嚴重損傷2例，膈肌破裂2例；伴有復合其他損傷71例，四肢損傷39例，顱腦損傷38例，鎖骨骨折21例，脊柱骨折20例，腹腔臟器破裂19例，骨盆骨折12例，腎損傷8例；休克38例，其中重度休克6例，合并傷多數累及2個系統(tǒng)以上；通過有效治療及良好護理，治愈131例，死亡5例，治愈率96.3%，無護理并發(fā)癥發(fā)生。

2 臨床特點

2.1 多種受傷機制作用導致多臟器功能損傷和血胸及氣胸發(fā)生率高 海上作業(yè)不分晝夜，夜間作業(yè)照明不良，遇到刮風、下雨及風浪侵襲，船的穩(wěn)定性很差。因此，海上作業(yè)的特殊環(huán)境使滑倒跌傷、擠壓傷、繩索絞傷所致胸部損傷比例高，除直接受傷外，常伴有繼發(fā)損傷，如重物擊傷同時伴有較重的跌傷，可合并顱腦、四肢、腹部臟器等損傷，常累及多個器官或系統(tǒng)；創(chuàng)傷性肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷最常見的形式，約占胸部閉合性損傷的83%，其中第4～7肋是骨折的最好發(fā)部位，當3根以上肋骨同時有≥2處的骨折為多根多處肋骨骨折，可導致胸壁浮動（連枷胸）［1］。本組漁民胸外傷伴肋骨骨折119例，其中多根多處肋骨骨折71例（占52.2%），連枷胸20例（占14.7%），發(fā)生血胸、氣胸和血氣胸128例，比例高達94.3%。

2.2 吸煙影響呼吸功能 漁民長期大量吸煙，在136例患者中約75%漁民煙齡在20年以上，且吸煙量大，吸煙時所處環(huán)境狹小，習慣在船艙內吸煙，形成主動和被動吸煙。吸煙患者胸外傷后易造成痰液阻塞氣道，影響呼吸功能，且易并發(fā)肺部感染、肺不張及成人呼吸窘迫綜合征（ARDS），合并創(chuàng)傷性濕肺則更為嚴重，表現為不同程度的呼吸困難、咯血或血性痰，并常有心動過速、低血壓、傷側呼吸音減弱、濕性啰音等，嚴重者可頻繁咳嗽與咯血，極度呼吸困難，低氧與紫紺明顯，肺挫傷后導致的炎性細胞因子濃度持續(xù)升高，激活中性粒細胞并在炎癥部位聚集，釋放各種毒性氧自由基，引起嚴重的肺泡及肺間質水腫［2］。

2.3 焦慮和恐懼心理明顯 胸外傷患者起病急、病情重，且多伴有劇痛及呼吸困難，清醒患者往往存在恐懼、焦慮、瀕死的感覺，加上海上交通不便，尤其是遠海作業(yè)，傷后運送時間長，得不到及時處理，癥狀得不到控制，且由于路上顛簸、處置不當等可導致病情逐漸加劇，軀體本身的傷痛加之病情的不斷變化使患者更加焦慮不安、緊張恐懼，進一步加重病情。本組136例患者中除意識不清或癥狀特別輕的患者外，其余均有不同程度的恐懼和焦慮心理。

3 護 理

3.1 緊急處理配合 患者進入醫(yī)院后，立即監(jiān)測生命體征，觀察患者意識、瞳孔、肢體活動情況等，迅速評估病情危重程度，配合醫(yī)生搶救處理。

3.1.1 解除呼吸道梗阻 漁民胸部創(chuàng)傷后呼吸道痰液、血液、異物得不到及時清理，常形成痰痂、血痂等阻塞呼吸道，必須迅速清除。采用以下方法：對清醒患者，按壓氣管根部刺激患者反射性自主咳嗽排痰或用鼻導管吸引；對昏迷患者，根據胸廓呼吸活動幅度、嘴鼻呼出氣流的大小、紫紺等判斷呼吸困難程度，迅速行氣管插管或氣管切開，立即吸出分泌物、血塊等。本組45例患者通過緊急處理解除了不同程度的呼吸道梗阻，改善了呼吸功能。

3.1.2 積極抗休克 嚴重胸部外傷合并多發(fā)傷尤其是血氣胸患者，有效血容量驟減，常導致休克，且因運送路途遙遠，休克未能得到及時糾正。迅速建立有效的靜脈通路，最少開放2路，1路抽血作血常規(guī)、血型、凝血功能等檢查，為輸血做準備，另1路快速補充血容量和給藥治療；予心電監(jiān)護和中心靜脈壓測定，監(jiān)測心臟功能，以便正確掌握輸液速度和量。本組38例患者就診時存在不同程度的休克，通過抗休克治療得到好轉，其中12例抗休克同時行緊急手術治療。

3.1.3 及時處理氣胸及胸廓反常運動 本組25例開放性胸外傷患者，立即在傷口無菌處理為閉合性，觀察傷口出血情況；對11例張力性氣胸患者立即穿刺減壓，發(fā)現有皮下氣腫者，胸部加壓包扎，必要時行皮下穿刺。多根多處肋骨骨折或連枷胸，會導致嚴重的呼吸和循環(huán)功能紊亂，胸壁固定是糾正反常呼吸運動、恢復胸壁穩(wěn)定性的重要手段，臨床常采用布胸帶固定（局部加用棉墊加壓）、外牽引（跨肋鋼絲牽引、布巾鉗牽引）、肋骨釘固定手術，本組71例多根多處肋骨骨折患者中，除11例骨折位置良好未進行手術外，其余60例均行手術治療。

3.1.4 糾正低氧 常規(guī)給予吸氧，氧濃度一般3～4L/min，鼻導管吸氧后脈搏氧飽和度（SpO2）無改善者，可用面罩吸氧，仍無好轉者行氣管插管，必要時呼吸機輔助呼吸。本組110例合并創(chuàng)傷性濕肺，其中采用面罩吸氧18例、經面罩持續(xù)氣道正壓吸氧（CPAP）9例、呼吸機輔助呼吸5例。

3.2 胸腔閉式引流護理 血胸和氣胸患者盡快胸腔閉式引流，除能立即改善呼吸、循環(huán)外，對防止凝固性血胸［3］及膿胸有決定性意義，并可監(jiān)測胸腔內是否繼續(xù)大出血。胸腔閉式引流時，密切觀察引流液的色、量、性狀及水柱波動，定時擠壓引流管以保持通暢，如出現下列情況立即報告醫(yī)生果斷開胸探查：血引流量達200～300ml/h，連續(xù)2～3h以上；引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細胞計數與周圍血相接近，且迅速凝固；大量氣體從引流管排出，且有增無減，患者呼吸困難無好轉，并有肺不張。若胸腔閉式引流沒有明顯液體及血液引出，要考慮凝固性血胸，并結合患者的癥狀、體征及輔助檢查做出判斷，及早剖胸清除。本組17例患者通過閉式引流觀察判定有胸內活動性出血，及時剖胸探查處理損傷及止血；16例凝固性血胸患者行胸腔鏡下血塊清除。

3.3 針對漁民吸煙特點的呼吸道管理 漁民吸煙比例高（本組約75%），胸外傷后往往痰液多而黏稠，加上胸部外傷后疼痛不敢用力咳嗽，痰液不易咳出，容易阻塞氣道，影響呼吸功能。保持呼吸道通暢是預防肺不張、肺部感染及ARDS的關鍵，除按醫(yī)囑采用氧驅動霧化吸入、靜脈使用祛痰藥物、翻身拍背、電按摩、指導患者有效咳嗽外，采取以下呼吸道管理措施。

3.3.1 環(huán)甲膜穿刺氣管內置管注藥法 將細軟、刺激性小的硬膜外麻醉導管通過環(huán)甲膜留置于氣管內，管端放置于咳嗽反射最敏感的隆突上方，將濕化液及抗生素、解痙藥等藥液定時定量地注入氣管內，起到濕化氣道、稀釋痰液、解除支氣管痙攣、預防和治療肺部感染的作用，同時配合肺部叩擊及體位變化，使小支氣管中的痰液松動，易于咳出，有效地改善肺通氣，促進肺復張。本組18例胸部損傷重、吸煙年齡長、肺復張不良的患者進行了環(huán)甲膜置管，效果較好。

3.3.2 纖維支氣管鏡吸痰法 纖維支氣管鏡吸痰法可將氣道深處細支氣管內痰液充分吸出，有利于傷側肺部迅速膨脹，改善通氣功能，尤其是對有長期吸煙史、體質虛弱而痰液較多且不易咳出的患者，吸痰更為直接有效［4，5］。本組12例患者應用纖維支氣管鏡吸痰法，改善了低氧癥狀。

3.4 術前準備和術后監(jiān)測護理

3.4.1 術前準備 嚴重胸部創(chuàng)傷患者術前準備時間短促，有的根本來不及做術前準備即直接送手術室緊急開胸處理，在緊急手術的同時補做該做而來不及做的項目。除手術一般物品和特殊物品準備外，重點要做好患者準備：漁民胸外傷后焦慮和恐懼心理明顯，因此，患者進入手術室后，護士要安撫患者，以緩解患者的心理緊張感；盡量清除患者身上的污染衣物，減少手術污染來源；ARDS是胸部創(chuàng)傷最常見的嚴重并發(fā)癥之一，要保持呼吸道通暢并充分供氧，及時用靜脈留置針快速建立2路靜脈通道。

3.4.2 術后監(jiān)測護理 嚴重胸部創(chuàng)傷患者多數術前已有呼吸、循環(huán)功能障礙，術后容易出現功能衰竭，因此，術后除了常規(guī)的胸科大手術監(jiān)護外，應加強對重要器官功能的監(jiān)護，監(jiān)護內容包括意識、體溫、尿量、血流動力學（血壓、脈搏、中心靜脈壓、肺動脈壓和肺楔壓、心排出量）、血氣分析、心電監(jiān)測、實驗室和X線檢查等，動態(tài)觀察術后病情變化情況，以便及時采取有效救治措施。本組3例術后出現短時間胸內大出血，血液堵住胸管，由于護士及時報告醫(yī)生，為搶救生命贏得時間。

3.5 心理護理 胸外傷患者在軀體和心理上都存在嚴重的創(chuàng)傷，呈現焦慮和恐懼心理明顯的特點，救治過程中，不但要重視“急的疾病”，還應重視“急的心情”。接診時沉著、冷靜，快速做出全面評估，配合醫(yī)生緊急處理，安撫患者，講清需要配合的事項，減輕患者恐懼、焦慮心理。治療過程護士采用解釋、鼓勵、暗示等手段，取得患者信任，穩(wěn)定患者情緒；應用非語言交流手段，以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、熟練的技術、整潔的儀表、穩(wěn)重的姿態(tài)，提高患者的安全感；主動與患者家屬溝通，力求減輕家屬心理負擔。

3.6 加強健康教育 對患者加強安全作業(yè)教育，提高安全防護意識，改善作業(yè)環(huán)境、設備、工具，減少外傷的發(fā)生；告知配備常用的急救器材，發(fā)生外傷時，進行簡單自救，為進一步搶救贏得時機。

4 小 結

海島漁民胸外傷因地域、工種等不同，胸外傷具有多臟器功能損傷、呼吸道易梗阻、患者心理壓力大等特點。為此，對漁民胸外傷患者必須迅速接診、評估，做出正確判斷，同時采取正確及時的搶救措施及護理對策，是患者順利脫離危險、穩(wěn)定病情的關鍵。

［1］費苛.現代胸外科手冊［M］.上海：上?？茖W技術文獻出版社，2004：52.

［2］陳勇兵，施立，楊文濤，等.肺挫傷患者的臨床治療分析［J］.中華醫(yī)學雜志，2005，85（21）：1504－1505.

［3］張斌杰，樂涵波，張永奎.尿激酶胸腔內注射治療凝固性血胸21例［J］.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2009，15（5）：517－518.

［4］趙偉英.燒傷導致呼吸道梗阻患者的循證護理［J］.護理與康復，2007，6（7）：453－455.

［5］屠奕，汪和美.剖胸術后急性呼吸衰竭的原因分析及護理［J］.護理與康復，2009，8（12）：1034－1035.

R473.6

B

1671－9875（2012）08－0743－03

張維珍（1968－），女，本科，副主任護師，科護士長.

2011－12－13