黃紅芳，孫啟才，金紅燕

（浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013）

間斷切口引流用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的效果觀(guān)察

黃紅芳，孫啟才，金紅燕

（浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013）

目的探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后間斷切口引流對(duì)減少血液流失的有效性和安全性。方法按手術(shù)日單雙號(hào)將60例全髖關(guān)節(jié)置換患者分成觀(guān)察組和對(duì)照組各30例。術(shù)后觀(guān)察組行間斷切口引流、對(duì)照組行持續(xù)非負(fù)壓引流，引流時(shí)間均48h。觀(guān)察兩組術(shù)后4h、8h、12h、24h、48h的切口引流量；術(shù)前及術(shù)后24h、48h的血紅蛋白監(jiān)測(cè)值；切口愈合情況、關(guān)節(jié)功能康復(fù)評(píng)分。結(jié)果術(shù)后引流量觀(guān)察組少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后48h的血紅蛋白監(jiān)測(cè)值觀(guān)察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組切口均Ⅰ期愈合，關(guān)節(jié)功能康復(fù)評(píng)分無(wú)明顯差異。結(jié)論全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可采用間斷切口引流。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；切口引流；引流量

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.017

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一項(xiàng)技術(shù)要求高、創(chuàng)面大、出血量較多的手術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)腔放置引流管已成為常規(guī)，被認(rèn)為可以預(yù)防或減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后創(chuàng)口內(nèi)血腫形成，降低創(chuàng)口張力，減輕創(chuàng)口疼痛和愈合不良率，減少發(fā)生深部感染［1］，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早期康復(fù)。但不少研究顯示，這些優(yōu)點(diǎn)缺乏確切的臨床證據(jù)，而且術(shù)后過(guò)多、過(guò)快的引流反而增加了術(shù)后失血量及輸血需求［2.3］，也會(huì)對(duì)患者的身心產(chǎn)生負(fù)面影響，影響其早期功能鍛煉，建議在非復(fù)雜初次關(guān)節(jié)置換術(shù)后不常規(guī)引流［4］。近年來(lái)部分學(xué)者提出引流與非引流的折中選擇—術(shù)后早期夾閉引流管并間斷開(kāi)放。2007年3月至2011年3月，本院骨科對(duì)30例初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后實(shí)施定時(shí)夾閉切口引流管，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 排除標(biāo)準(zhǔn)：感染，合并糖尿病或肝病，凝血機(jī)制障礙，長(zhǎng)期類(lèi)固醇或抗凝藥物治療史，重度營(yíng)養(yǎng)不良。納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭壞死，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，股骨頸骨折，經(jīng)保守治療無(wú)效。選擇符合排除標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，男32例，女28例；年齡35～90歲，平均年齡72歲；伴有疾病：高血壓病22例，冠心病18例，痛風(fēng)6例，高血脂16例，胃炎9例；均初次行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，由同一手術(shù)組醫(yī)生完成手術(shù)。按手術(shù)日單雙號(hào)將60例患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組各30例，兩組患者的一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 術(shù)后引流方法 采用硅膠引流管和非負(fù)壓引流袋，術(shù)后48h均拔管。

1.2.1 對(duì)照組 采用持續(xù)非負(fù)壓引流。術(shù)畢縫合皮膚后持續(xù)開(kāi)放非負(fù)壓引流，直至術(shù)后48h。1.2.2 觀(guān)察組 采用間斷切口引流。術(shù)畢縫合皮膚后開(kāi)放非負(fù)壓引流至術(shù)后50～60min，夾管10～15min，再開(kāi)放50～60min，再夾閉10～15min，如此反復(fù)，直至術(shù)后48h。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)后4h、8h、12h、24h、48h的引流量，術(shù)前和術(shù)后24h、48h的血紅蛋白監(jiān)測(cè)值，拆線(xiàn)時(shí)切口愈合情況，術(shù)后2周髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間切口引流量比較見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后24h、48h的血紅蛋白監(jiān)測(cè)值比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組切口愈合情況 兩組患者的手術(shù)切口均無(wú)感染、裂開(kāi)或血腫形成，但兩組各有1例發(fā)生切口脂肪液化，均經(jīng)換藥后治愈，所有手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。

2.4 兩組關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較 術(shù)后2周關(guān)節(jié)功能評(píng)分觀(guān)察組（61.8土4.5）分、對(duì)照組 （60.7±4.1）分，兩組比較，t＝1.272，P＞0.05。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間切口引流量比較（±s，ml）

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間切口引流量比較（±s，ml）

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后24h、48h的血紅蛋白監(jiān)測(cè)值比較（±s，g/L）

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后24h、48h的血紅蛋白監(jiān)測(cè)值比較（±s，g/L）

3 討 論

3.1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口易滲血 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)暴露廣泛，髖臼松質(zhì)骨外露，股骨近端髓腔開(kāi)放，術(shù)中截骨平面多，廣泛的關(guān)節(jié)囊松弛，術(shù)后關(guān)節(jié)周?chē)鷿B血多，一般為600～1 200ml［5］。術(shù)后切口出血主要是微動(dòng)脈、微靜脈及毛細(xì)血管的滲血，其特點(diǎn)是滲血面廣泛，電凝及結(jié)扎等方法難以止血。近年來(lái)，隨著對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞問(wèn)題的認(rèn)識(shí)日益加深，術(shù)后對(duì)止血和促凝藥物的使用也越來(lái)越謹(jǐn)慎，更有許多學(xué)者主張常規(guī)使用低分子肝素等藥物，以預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生，而這些因素更加重了術(shù)后切口滲血的可能性［6］。

3.2 兩種切口引流方法的比較

3.2.1 持續(xù)非負(fù)壓引流的引流量較多 由于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)面大、滲血多、止血困難等因素，導(dǎo)致術(shù)后早期切口引流速度較快、量也較多。張明學(xué)等［7］研究表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口引流量在手術(shù)后第1天最多，其中又以術(shù)后8h內(nèi)為顯著，本研究中也證實(shí)了這一點(diǎn)，對(duì)照組術(shù)后8h內(nèi)切口引流量達(dá)（240.2±80.1）ml。

3.2.2 間斷切口引流的優(yōu)點(diǎn)

3.2.2.1 間斷引流能減少術(shù)后切口引流量 在全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后12h內(nèi)，表1顯示觀(guān)察組采用間斷引流，對(duì)減少手術(shù)后切口引流量具有明顯的作用。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期間斷引流減少切口引流量的機(jī)制，可能在于早期使切口內(nèi)的滲血積存于切口內(nèi)，增加了切口內(nèi)的壓力和微循環(huán)后負(fù)荷，從而起到了壓迫止血的作用。由于引流量減少，減少了術(shù)后失血量，因此觀(guān)察組術(shù)后48h血紅蛋白監(jiān)測(cè)值高于對(duì)照組。

3.2.2.2 間斷引流不影響切口愈合及關(guān)節(jié)功能全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后均采用加壓包扎，有利于術(shù)后進(jìn)一步縮小死腔，從而減少血腫的發(fā)生率，對(duì)于軟組織松弛的高齡患者尤為有益。同時(shí)由于關(guān)節(jié)周?chē)ぜ袄w維組織的脫纖維作用，術(shù)后早期積存于關(guān)節(jié)周?chē)臐B血不易形成凝血塊，故不易發(fā)生堵塞引流管的現(xiàn)象。在定時(shí)夾閉切口引流管的臨床觀(guān)察中，未出現(xiàn)引流管阻塞現(xiàn)象，在合理應(yīng)用抗生素的前提下，無(wú)1例發(fā)生切口感染，對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)無(wú)不良影響。本研究顯示，切口愈合和關(guān)節(jié)功能評(píng)分觀(guān)察組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本文為短期觀(guān)察結(jié)果，其詳細(xì)機(jī)制如夾閉引流管后關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓增高的幅度、滲血的小血管壓力值、夾閉時(shí)間長(zhǎng)短與血腫形成的關(guān)系和雙髖同時(shí)置換是否適用此方法尚待進(jìn)一步研究［8］。

3.3 間斷切口引流的護(hù)理要點(diǎn) 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者平臥，患肢外展20～30°中立位，屈髖、屈膝5～10°，足跟處避免受壓；為減少滲血，患髖需加壓包扎固定8～12h，同時(shí)嚴(yán)密觀(guān)察患肢色澤、溫度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及全身狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；放置引流管期間，妥善固定，避免受壓、扭曲、脫出，防止引流液倒流，引流管每次開(kāi)放前均需擠壓，保持暢通，嚴(yán)密觀(guān)察引流液的色澤、量和性狀；如出現(xiàn)關(guān)節(jié)明顯腫脹、滲血過(guò)多等狀況，及時(shí)開(kāi)放引流，松解繃帶并更換切口敷料，避免發(fā)生并發(fā)癥；麻醉清醒后，按常規(guī)指導(dǎo)患者練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后12h攝片檢查假體位置后，再使用等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練儀進(jìn)行訓(xùn)練，初次屈伸0～30°，每次1h，2次/d，每天根據(jù)患者的耐受力增加5～10°，直至90°，以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

［1］荊鑫，騰紅林，吳海山，等.全關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)腔引流問(wèn)題的探討［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2002，10（13）：1295—1297.

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R473.6

B

1571－9875（2012）08－0746－03

黃紅芳（1973－），女，本科，主管護(hù)師.

2011－11－10