腔內(nèi)隔絕術(shù)治療高齡腹主動脈瘤患者8例

郭清旭，趙克強，張貴富，張 軍

（北京軍區(qū)總醫(yī)院血管外科，北京 100700）

腔內(nèi)隔絕術(shù)治療高齡腹主動脈瘤患者8例

郭清旭，趙克強，張貴富*，張 軍

（北京軍區(qū)總醫(yī)院血管外科，北京 100700）

目的觀察腔內(nèi)隔絕術(shù)治療高齡腹主動脈瘤的臨床療效并探討術(shù)后并發(fā)癥的防治原則。方法采用Zenith帶膜支架腔內(nèi)隔絕治療高齡腹主動脈瘤患者8例，手術(shù)中8例均使用Zenith分叉形帶膜支架移植物系統(tǒng)，8例均采用經(jīng)雙側(cè)股總動脈途徑置入釋放。結(jié)果所有患者腹主動脈瘤瘤體均成功隔絕，技術(shù)成功率達100%，無中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，無瘤體破裂等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，無圍手術(shù)期死亡病例，平均住院時間為13.2d，術(shù)后平均住院時間為9.0d。術(shù)后3～6個月多排螺旋CT隨訪，瘤體內(nèi)均見血栓形成，無支架移位及內(nèi)漏等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腔內(nèi)隔絕術(shù)治療高齡腹主動脈瘤具有技術(shù)可靠、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、成功率高等優(yōu)點，但患者的手術(shù)指征及禁忌證需嚴格掌握、治療需全面仔細。

腫瘤；主動脈，腹；老年人，80以上

腹主動脈瘤（abdomina1 aortic aneurysm，AAA）是血管外科較為常見的疾病，有發(fā)生破裂的傾向，嚴重威脅患者生命。其發(fā)病的因素如高齡、冠狀動脈疾病、慢性阻塞性肺疾病等，而高齡的AAA患者對傳統(tǒng)開腹手術(shù)耐受性差，圍術(shù)期并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險大。隨著血管內(nèi)支架置入術(shù)的廣泛開展，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)已成為治療該病的首選方法［1］。我院自2007—2010年共收治80～90歲腹主動脈瘤患者8例并進行了腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

對于AAA的高齡患者，因其本身基礎(chǔ)性疾病較多，全身一般情況欠佳，手術(shù)治療風(fēng)險相對大，故外科手術(shù)治療不做首選。近年來隨著腔內(nèi)介入技術(shù)的蓬勃開展，給這些高齡患者提供了接受外科治療并治愈的機會。我科收治的8例患者均為男性，年齡80～90歲，平均83.7歲，瘤體最大直徑≥5.5cm，所有患者均行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療。其中有癥狀的腹主動脈瘤3例，術(shù)前診斷為合并冠狀動脈狀動脈粥樣硬化性心臟?。òㄐ募∪毖?例（37.4%），高血壓病6例（75%），肺功能異常2例（25%），腦卒中史1例（12.5%）。手術(shù)中8例均使用Zenith分叉形帶膜支架移植物系統(tǒng)，8例均采用經(jīng)雙側(cè)股總動脈途徑置入釋放。

2 結(jié) 果

本組8例患者覆膜支架全部成功置入腎動脈開口的下方，置入1枚支架1例，置入2枚支架7例。手術(shù)操作過程均順利完成，均為全麻，手術(shù)平均時間為3.5h、出血量為50～200mL。其中1例在第1枚支架釋放后未能滿意封閉AAA瘤體，發(fā)生支架近端內(nèi)漏，我們在內(nèi)漏處置入第2枚管型支架后達到滿意的封閉效果。其余7例瘤體均封閉良好，無內(nèi)漏發(fā)生（術(shù)后即行造影無內(nèi)漏殘余）、瘤體破裂、腎衰竭等嚴重并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)外科手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡，治療成功率為100%。所有病例手術(shù)完成后均順利拔除氣管插管，術(shù)后均送ICU，平均ICU觀察時間為1.2d。術(shù)后并發(fā)癥包括心律失常1例、腹主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征3例、一過性腎功能減退2例等，給予相應(yīng)對癥處理，8例患者均康復(fù)出院?；颊咂骄≡簳r間13.2d。腔內(nèi)隔絕術(shù)后平均住院時間為9.0d。術(shù)后多排螺旋CT血管造影隨訪3～6個月，瘤腔均明顯縮小，腔內(nèi)血栓形成，支架內(nèi)血流通暢，無內(nèi)漏及支架移位的發(fā)生。

3 討 論

AAA多見于60歲以上的老年男性患者，最危險的并發(fā)癥是瘤體破裂，可致迅速死亡，直徑5cm以上的AAA若不手術(shù)治療，自然破裂風(fēng)險較大，故應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)并積極地治療。20世紀90年代興起的高新技術(shù)——經(jīng)血管腔內(nèi)覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)日趨成熟，具有創(chuàng)傷小，病死率低，住院時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢，并具有能避免高齡患者耐受不了傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的優(yōu)點，適合于高齡及并發(fā)癥較多的患者［2］，自應(yīng)用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療腹主動脈瘤成功后，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)以其特有的優(yōu)點在主動脈疾病的治療中得到迅速普及［3］，國外多家血管外科中心通過技術(shù)和修復(fù)器材的改進對腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascu1ar abdomina1 aortic aneurysm repair，EVAR）進行了大膽的嘗試，目前治療AAA的EVAR已成為腹主動脈瘤重要的治療手段之一［4］。腔內(nèi)手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在治療年輕、低危的AAA患者時療效差別不大，但是對于高齡、高危的腹主動脈瘤患者腔內(nèi)治療更具優(yōu)勢，EVAR治療腹主動脈瘤并發(fā)癥少、圍手術(shù)期事件發(fā)生率低，故當(dāng)患者解剖狀態(tài)合適時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該在有條件的情況下盡可能實施EVAR［5］。國外開展的臨床隨機對照研究［6］表明，盡管術(shù)后的總體病死率腔內(nèi)隔絕術(shù)并未體現(xiàn)明顯的優(yōu)勢，但是腔內(nèi)隔絕術(shù)相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)后30d的病死率明顯降低。特別是近1年來，腹主動脈瘤累及腎動脈、腸系膜上動脈、腹腔干動脈等重要內(nèi)臟分支，采用煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)等新技術(shù)，進一步拓展了腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腹主動脈瘤適應(yīng)證。回顧近2年病例，我們已采用腔內(nèi)隔絕術(shù)成功治療高齡腹主動脈瘤患者8例，術(shù)后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥及死亡，我們成功的治療經(jīng)驗包括：①完善的術(shù)前檢查，詳細的術(shù)前討論及術(shù)前準備，我科已形成了一套對高齡腹主動脈瘤患者診治的規(guī)范，術(shù)前檢查包括三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部X線片、血氣分析等，并通過心臟超聲，呼吸功能了解心肺功能，行肌酐、尿素氨、肌酐清除率檢查以明確腎臟功能；對患者各重要臟器進行評估。術(shù)前行腹主動脈CT血管造影檢查，了解腹主動脈瘤形態(tài)、大小、瘤頸長度等，確定移植物各參數(shù)，測量雙股動脈及雙髂動脈直徑，明確支架導(dǎo)入系統(tǒng)能否順利通過。術(shù)前我科常規(guī)請ICU、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸科、麻醉科等相關(guān)科室會診，提出相關(guān)治療及處理意見，并將圍術(shù)期治療過程中可能出現(xiàn)嚴重情況及一些需要注意的事項加以強調(diào)，加強科室間協(xié)作。②嚴密的術(shù)中監(jiān)護及操作，常規(guī)甲級心電監(jiān)護，全麻術(shù)中常規(guī)采用橈動脈穿刺置管測量動脈壓，鎖骨下靜脈穿刺置管測量中心靜脈壓。高齡患者即使術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)明顯臟器功能減退，但其對手術(shù)的耐受性也會下降，因此術(shù)中的臟器保護是極其重要的，若術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腎功能減退，術(shù)前1d即開始給予水化處置，術(shù)中使用威士派克（碘克沙醇）作為造影劑。術(shù)中需先行造影，以再次了解動脈瘤的大小、形態(tài)及錨定區(qū)的寬度等指標，并與術(shù)前估計作對比。術(shù)中需持續(xù)平穩(wěn)的麻醉效果以盡可能保持血壓的穩(wěn)定，以減少失血量，手術(shù)操作需細致、簡潔、快速，以減少手術(shù)副損傷。③嚴密的術(shù)后監(jiān)護，積極控制炎癥反應(yīng)綜合征的出現(xiàn)，炎癥反應(yīng)綜合征被認為是多器官功能衰竭的早期表現(xiàn)，炎癥反應(yīng)綜合征能為術(shù)后并發(fā)癥和多器官功能衰竭的發(fā)生預(yù)警［7］。我們將高齡患者術(shù)后常規(guī)送ICU，根據(jù)患者的狀況決定在ICU停留時間。我們術(shù)后的成功處理經(jīng)驗包括手術(shù)醫(yī)生經(jīng)常與ICU交流，讓ICU醫(yī)生對患者術(shù)中出現(xiàn)的狀況及術(shù)后?？菩枳⒁獾那闆r有所了解；短期內(nèi)使用小劑量激素以抑制腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征的出現(xiàn)；如出現(xiàn)血小板持續(xù)下降，可反復(fù)輸入血小板，20U/次，使血小板＞50×109/L；注意糾正貧血，使血紅蛋白＞90g/L；使用廣譜抗生素預(yù)防感染等。

高齡患者的手術(shù)耐受性差，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥多且復(fù)雜，如做到及早發(fā)現(xiàn)、及早處理，大多數(shù)患者能夠順利渡過圍手術(shù)期。AAA腔內(nèi)隔絕術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，優(yōu)越性明顯，對于高齡AAA患者應(yīng)為首選治療方式，手術(shù)指征的掌握及治療過程更應(yīng)嚴格和仔細，但由于該治療價格較貴，應(yīng)充分考慮患者預(yù)期壽命及家庭承受能力，對于高齡患者采用該治療的遠期療效仍需進一步隨訪觀察。

［1］ 陳卓，丁文彬，袁瑞凡，等.國產(chǎn)一體式分叉型覆膜支架治療腹主動脈瘤的臨床評價［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（3）：88-90.

［2］ KHAN M，DAVIES C，BHATTI K，et a1.Reduced access aortic exposure（RAAE）technique for infrarena1 abdomina1 aortic aneurysm（AAA）repair［J］.Int J Surg，2009，7（2）：159-162.

［3］ 方征東，符偉國，王玉琦，等.主動脈支架移植物感染的診治體會（附4例報道）［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16（6）：429-432.

［4］ MADDEN N，BARILDT，WERTZR，eta1.Endovascu1ar abdomina1 aortic aneurysm repair：a community hospita1ˊs experience［J］.Vasc Endovascu1ar Surg，2009，43（1）：25-29.

［5］ KRISRINA AG，F(xiàn)RANK BP，ALLEN DH，et a1.Comparison of open and endovascu1arrepairofruptured abdomina1aortic aneurysms from the ACS-NSQIP 2005-07［J］.J Endovasc Ther，2009，16（7）：365-372.

［6］ LEDERLE FA，F(xiàn)REISCHLAG JA，KYRIAKIDES TC，et a1. Outcomes fo11owing endovascu1ar vs open repair of abdomina1 aortic aneurysm：a randomized tria1［J］.JAMA，2009，302（14）：1535-1542.

［7］ 張軍.多器官功能衰竭64例臨床資料研究［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（1）：45.

（本文編輯：劉斯靜）

R732.21

B

1007-3205（2012）04-0439-02

2011-12-12；

2012-01-30

郭清旭（1973-），男，河北巨鹿人，北京軍區(qū)總醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事血管外科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.025