任建軍（綜述），董振明（審校）

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，河北石家莊 050000）

右美托咪定與心跳驟停

任建軍（綜述），董振明（審校）

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，河北石家莊 050000）

心臟停搏；右美托咪定；綜述文獻(xiàn)

1.1 病例1［3］：女性，52歲，體質(zhì)量60kg。診斷為肌無(wú)力，癥狀輕微，包括偶發(fā)復(fù)視和輕度上肢無(wú)力，服用吡啶斯的明（120mg，3次/d）后部分癥狀消失?；颊呓?jīng)常體育鍛煉，3～4次/周。術(shù)前檢查顯示前縱隔腫瘤（提示胸腺瘤）、右肺下葉2個(gè)低密度影，無(wú)其他疾病。肺功能檢測(cè)正常，心電圖檢查，竇性心律，60次/min。擬行胸腺切除并肺組織活檢術(shù)。患者于術(shù)日常規(guī)服用吡啶斯的明。入手術(shù)室后行常規(guī)監(jiān) 測(cè)，血 壓 130/65mmHg、心 率 78 次/min、SpO2100%。胸6～7椎間隙硬膜外穿刺置管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，穿刺期間患者緊張，經(jīng)靜脈給予咪達(dá)唑侖，每次以2mg的劑量遞增，穿刺完畢共給予10mg，但患者始終保持清醒、焦慮。穿刺成功后給予2%利多卡因3mL（復(fù)合腎上腺素150μg）作為試驗(yàn)劑量，胸部出現(xiàn)麻醉平面，血壓、心率及運(yùn)動(dòng)功能無(wú)變化。此時(shí)生命體征，血壓133/72mmHg，心率75次/min，SpO2100%。術(shù)中硬膜外未給予任何藥物。橈動(dòng)脈穿刺置管成功后給予右美托咪定，負(fù)荷劑量1μg/kg，輸注10min，隨即以0.2μg·kg-1·h-1持續(xù)輸注。輸注開(kāi)始表現(xiàn)為血壓暫時(shí)升高（145/78 mmHg），心率降至48次/min。以芬太尼250μg、丙泊酚200mg行全身麻醉誘導(dǎo)，未用肌肉松弛藥。麻醉誘導(dǎo)及氣管插管時(shí)患者生命體征穩(wěn)定，心率46～50次/min。麻醉期間吸入純氧并0.7% ～0.9%異氟醚、輸注右美托咪定維持麻醉。患者術(shù)中血壓穩(wěn)定（100～105/50～55mmHg），在閉合胸骨時(shí)心率降至30次/min，隨即給予阿托品0.5mg，無(wú)效，隨后即發(fā)生心跳停搏。馬上給予胸內(nèi)心臟按壓、靜脈注射腎上腺素300μg，血壓恢復(fù)迅速，心跳停搏的時(shí)間不超過(guò)2min。停止輸注右美托咪定，手術(shù)順利進(jìn)行。血壓維持在100～110/50～60mmHg，心率50～60次/min。手術(shù)結(jié)束，患者蘇醒并拔除氣管導(dǎo)管。患者在術(shù)后第4天出院，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害。

1.2 病例2［4］：女性，76歲，因起搏器感染入院。并發(fā)高血壓、高血脂、非胰島素依賴型糖尿病、慢性心房顫動(dòng)，無(wú)明確藥物過(guò)敏史及麻醉藥不良反應(yīng)病史。否認(rèn)家族成員有心跳驟?；蛩幬锊涣挤磻?yīng)病史。2003年行永久性起搏器置入術(shù)，3年后并發(fā)葡萄球菌感染，行起搏裝置（起搏發(fā)生器和導(dǎo)線）全部摘除術(shù)。除起搏器位置紅、腫、壓痛外，其他體格檢查正常。血壓 150/70 mmHg，心率60次/min，SpO298%，血常規(guī)和實(shí)驗(yàn)室生化檢查資料均在正常范圍內(nèi)。

手術(shù)當(dāng)日禁食，簽署知情同意書(shū)后行手術(shù)準(zhǔn)備。萬(wàn)古霉素靜脈滴入預(yù)防感染，患者無(wú)不良反應(yīng)。右美托咪定鎮(zhèn)靜（1μg/kg；根據(jù)體質(zhì)量給予總量95μg，20min輸注完畢），給藥約15min（總量71.25μg）后，患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難并很快失去意識(shí)，呼之不應(yīng)，脈搏消失，血氧降低，血壓測(cè)量不到。心律表現(xiàn)為起搏波峰。按常規(guī)行緊急心肺復(fù)蘇，包括機(jī)械通氣、胸外按壓、藥物治療（如腎上腺素、去氧腎上腺素、阿托品、去甲腎上腺素、多巴胺、利多卡因、胺碘酮、碳酸氫鈉），起搏率和心輸出量有所提高。心跳驟停期間行電擊除顫，床旁超聲心動(dòng)圖顯示右心室擴(kuò)大。根據(jù)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)，初步判定肺栓塞為心跳驟停的原因，給予纖溶酶原激活藥。雖然用盡各種復(fù)蘇措施，患者始終沒(méi)有心跳搏動(dòng)或自主呼吸，最終死亡。尸檢結(jié)果，心臟擴(kuò)大，心臟520g，彌漫性冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈左旋支狹窄60%，右冠狀動(dòng)脈和左前降支狹窄50%。該患者最終未能確定死亡原因。

1.3 病例3［5］：男性，50歲，體質(zhì)量89kg。心臟超聲檢查正常，有真性紅細(xì)胞增多癥病史，未做治療。每日口服地爾硫艸卓和美托洛爾。此次因突發(fā)心房顫動(dòng)行消融術(shù)?；A(chǔ)血壓 140/70mmHg，心率60次/min，心肺功能檢查正常。手術(shù)開(kāi)始時(shí)用咪達(dá)唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。在超聲引導(dǎo)下完成橫隔穿刺進(jìn)入左心房，靜脈注射肝素激活凝血時(shí)間（activated c1otting time，ACT 300s）。手術(shù)過(guò)程中患者鎮(zhèn)靜困難，咪達(dá)唑侖和芬太尼總量在2h內(nèi)分別達(dá)到7mg和125μg。遂請(qǐng)麻醉醫(yī)師幫助鎮(zhèn)靜，給予右美托咪定200μg/h（說(shuō)明書(shū)要求負(fù)荷劑量為1μg/kg，不 少 于 10min 輸 入，然 后 以 0.2 ～0.7μg·kg-1·h-1持續(xù)輸入）輸入45min后，患者血壓由140mmHg降至100mmHg，麻醉醫(yī)師將右美托咪定劑量降至50μg/h，血壓復(fù)升至140mmHg。右美托咪定用藥105min后（總量200μg），患者表現(xiàn)為焦躁，血壓42/22mmHg，心率30次/min，遂停止輸注右美托咪定。心臟停搏持續(xù)20s，其間給予心臟按壓、腎上腺素、阿托品后心臟復(fù)跳。給予多巴胺輸注。X線攝片顯示心臟運(yùn)動(dòng)減弱，床旁超聲心動(dòng)圖證實(shí)有中度心包積液，左心室收縮正常。給患者行氣管插管，停止肝素注射（ACT 267s）并給予魚(yú)精蛋白，行心包穿刺引出血性液體約100mL，患者生命指征恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，但數(shù)分鐘以后再次發(fā)生低血壓。心臟超聲未見(jiàn)心包積液，左心室運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重減退，右心室功能正常。隨即再次發(fā)生心室顫動(dòng)，體外除顫成功，轉(zhuǎn)為竇性心律，隨后又轉(zhuǎn)為心電機(jī)械分離心律。心電圖提示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高3mm。在隨后的30min內(nèi)，心臟按壓無(wú)效，根據(jù)加強(qiáng)心臟生命支持方案，給予腎上腺素、阿托品。在床旁開(kāi)胸行劍突下心包開(kāi)窗術(shù)，排除少量殘余血液后狀況無(wú)改善。在持續(xù)心肺復(fù)蘇治療下將患者轉(zhuǎn)至手術(shù)室行進(jìn)一步檢查治療，在短時(shí)開(kāi)放性心臟擠壓后連接體外循環(huán)，左心室功能有部分改善，無(wú)明顯殘余心包液體，心臟未見(jiàn)其他異常。患者血流動(dòng)力學(xué)改善，但是由于持續(xù)缺氧導(dǎo)致腦損害死亡?；颊咚劳龊笫瑱z發(fā)現(xiàn)心肌肥厚、左心房有微小穿孔，左前降支狹窄50%，彌漫性心肌壞死。腦檢查示小腦幕切跡疝，未發(fā)現(xiàn)其他異常。

1.4 病例4［6］：男性，74歲。因使用右美托咪定鎮(zhèn)靜導(dǎo)致發(fā)生進(jìn)行性心動(dòng)過(guò)緩。該患者在胸主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)后第 3天發(fā)生心肌梗死。右美托咪定0.11μg·kg-1·h-1開(kāi)始給藥（無(wú)負(fù)荷劑量），血壓147/70mm Hg，心率123次/min，均在正常范圍內(nèi)。6h后右美托咪定劑量增加至0.7μg·kg-1·h-1，患者心率進(jìn)行性下降至21次/min，隨即發(fā)生心臟無(wú)脈性電活動(dòng)。經(jīng)胸外按壓和靜脈注射阿托品0.4mg后心跳恢復(fù)，整個(gè)過(guò)程歷時(shí)2min。停用右美托咪定，患者血壓和心率恢復(fù)至正常范圍?；颊?d后出院，未遺留任何心臟和腦部后遺癥。

1.5 病例5［7］：女性，18歲。6個(gè)月前因囊性纖維化行雙肺葉移植手術(shù)（活體親屬供者）。本次因胃食管反流入院，行腹腔鏡下胃底折疊術(shù)。術(shù)后2d時(shí)因胃內(nèi)容物反流誤吸導(dǎo)致急性呼吸窘迫轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU），進(jìn)入ICU即行機(jī)械通氣輔助呼吸。胸部X線攝片檢查顯示雙側(cè)肺野渾濁，診斷為急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征。機(jī)械通氣時(shí)呼吸參數(shù)設(shè)置為，潮氣量6mL/kg，呼氣末正壓通氣（ positive end expiratory pressure，PEEP），PEEP值 10～15cm H2O，吸入氣氧分?jǐn)?shù)（fraction of inspired oxygen，F(xiàn)IO2）0.7。機(jī)械通氣期間給予丙泊酚0.5～2.5mg·kg-1·h-1、芬太尼4μg·kg-1·h-1鎮(zhèn)靜，輔以單次靜脈注射勞拉西泮。在ICU期間，應(yīng)用順阿曲庫(kù)銨保持肌肉松弛5d，給予去甲腎上腺素和血管加壓素維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定8d?；颊吆髞?lái)發(fā)展成為銅綠假單胞桿菌肺炎和非少尿型急性腎衰竭（血清肌酸酐159.12μmo1/L）。由于控制了肺內(nèi)感染和體液平衡，患者的呼吸功能逐漸改善。術(shù)后2周，患者能夠耐受中等水平壓力支持通氣（通氣壓力12 cmH2O，PEEP 14～20 cmH2O，F(xiàn)IO20.6）。但患者鎮(zhèn)靜水平下降，對(duì)任何刺激（如體位轉(zhuǎn)動(dòng)或吸痰）都變得極為敏感，多次發(fā)生痙攣性嗆咳，以致發(fā)生缺氧，間或發(fā)生低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，心率一度下降到40～45次/min。在加深鎮(zhèn)靜后情況好轉(zhuǎn)，心動(dòng)過(guò)緩未用藥物干預(yù)即緩解。胸腔超聲檢查顯示中度肺動(dòng)脈高壓（估計(jì)右心室收縮壓51mmHg），右心室擴(kuò)大，無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟畸形，心電圖顯示正常竇性節(jié)律，無(wú)傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后第20天，呼吸參數(shù)設(shè)置改為支持壓力 5～10cmH2O，PEEP 5cmH2O，F(xiàn)IO20.4，但仍需持續(xù)輸入丙泊酚和芬太尼，偶爾給予勞拉西泮0.5～1.0mg單次氣管吸入，以防止痙攣性咳嗽。

為了預(yù)防丙泊酚停止輸注時(shí)產(chǎn)生戒斷反應(yīng)及順利拔除氣管導(dǎo)管，給予右美托咪定經(jīng)脈輸注，負(fù)荷劑量 1μg/kg，10min 輸 注 完 畢，繼 以 0.4 ～0.7μg·kg-1·h-1輸注維持，其間丙泊酚減量，芬太尼減量但未成功。在接下來(lái)的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，患者發(fā)生煩躁和痙攣性咳嗽，給予丙泊酚20～30mg，芬太尼50μg，勞拉西泮1mg。右美托咪定輸注速率達(dá)到0.7～0.8μg·kg-1·h-1，持續(xù)時(shí)間接近1h。右美托咪定輸注8h時(shí)，患者發(fā)生痙攣性咳嗽并約持續(xù)10s的心跳停搏。在隨后的24h內(nèi)，患者分別在輸注期間的第12、15和22h和停止輸注后3h發(fā)生心臟收縮暫停（暫停時(shí)間均短于第1次）。暫停時(shí)間都很短暫且均為給予藥物處理。右美托咪定在給藥23h時(shí)停止輸注。患者呼吸功能進(jìn)一步提高（氣管分泌物減少、肺順應(yīng)性提高），咳嗽發(fā)作的頻率減少和嚴(yán)重程度減輕，最后安全停止丙泊酚輸注。停止輸注右美托咪定 3d，在維持芬太尼輸注速率150μg/h情況下成功拔除氣管插管。患者在外科ICU治療共25d轉(zhuǎn)出，住院32d，出院后轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.6 病例6：Videria等［8］將右美托咪定應(yīng)用于全身麻醉下（七氟醚與芬太尼麻醉，順阿曲庫(kù)銨維持肌肉神經(jīng)阻滯）行腹腔鏡檢查的20～40歲無(wú)并發(fā)疾病的婦科手術(shù)患者。右美托咪定輸注采用舒芬太尼輸注程序，初始負(fù)荷劑量 4μg·kg-1·h-1，輸注15min，繼以0.3μg·kg-1·h-1維持，術(shù)中未用應(yīng)用吡啶斯的明或硬膜外麻醉。40例患者有中1例發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，心率32次/min；1例發(fā)生心跳停搏。心跳停搏患者當(dāng)時(shí)呈頭低腳高位，腹腔二氧化碳?jí)毫?2cmH2O，隨即恢復(fù)水平體位，腹腔放氣，給予阿托品1mg并短時(shí)胸部按壓后心跳恢復(fù)，停跳時(shí)間不足2min。停跳前后呼氣末二氧化碳濃度正常。

1.7 病例7：Peden等［9］進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，有2例受試者接受大劑量右美托咪定（負(fù)荷劑70ng·kg-1·min-1， 15min 輸 注 完 畢；7ng·kg-1·min-1維持）在行支撐喉鏡檢查時(shí)發(fā)生竇性停搏，未經(jīng)處理自行緩解。接受中劑量右美托咪定（負(fù)荷劑量45ng·kg-1·min-1，15min輸注完畢；4.5ng·kg-1·min-1維持）受試者中，1例發(fā)生竇性停搏，給予阿托品0.6mg并行心外按壓后恢復(fù)。而接受右美托咪定低劑量（荷劑量30ng·kg-1·min-1，15min；3ng·kg-1·min-1維持）的40例受試者無(wú)心跳停搏事件發(fā)生。

1.8 病例8［10］：女性，64歲?；加懈哐獕骸⑻悄虿?、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。擬行低前位直腸切除術(shù)。異丙酚、瑞芬太尼、維庫(kù)溴銨麻醉誘導(dǎo)；一氧化氮、異丙酚、瑞芬太尼維持麻醉。術(shù)中未用硬膜外麻醉，術(shù)后患者在麻醉狀態(tài)下被送入監(jiān)護(hù)室，給予右美托咪定鎮(zhèn)靜后轉(zhuǎn)為Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，隨即發(fā)生心跳驟停。經(jīng)搶救后復(fù)蘇成功，3d后轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。

2 討 論

心跳驟停是手術(shù)過(guò)程中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生與患者自身因素、手術(shù)刺激、麻醉用藥及麻醉操作等諸多因素有關(guān)。右美托咪定是α2受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，可引起可預(yù)見(jiàn)性的心動(dòng)過(guò)緩，其發(fā)生率和嚴(yán)重程度與患者年齡、罹患疾病、手術(shù)種類、麻醉方式、并發(fā)癥及治療用藥、右美托咪定給藥方式等因素有關(guān)。子宮切除術(shù)患者術(shù)前肌肉注射右美托咪定2.5 mg/kg，術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率6.2%，術(shù)后為14.1%，心率均低于40次/min［11］。全身麻醉患者心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率則達(dá)到27%［12］。成人應(yīng)用右美托嘧啶心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率為9%［13］，在小兒患者發(fā)生有臨床意義心動(dòng)過(guò)緩的報(bào)告較少，Chrysostomou等［14］在對(duì)38例行心胸手術(shù)的患兒進(jìn)行回顧性調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)僅有1例患兒發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，在停用右美托咪定后20～60min自行緩解。大多數(shù)患者能夠耐受鎮(zhèn)靜過(guò)程中發(fā)生的心動(dòng)過(guò)緩，極度降低者需停止輸注右美托咪定，給予阿托品或補(bǔ)液后緩解，但仍有部分心動(dòng)過(guò)緩發(fā)展成為短暫心跳停搏［3，6］甚至心跳驟?；螂y治性心源性休克［4-5］。本綜述中作者均將心跳驟停的發(fā)生原因歸咎于右美托咪定，但有反對(duì)者對(duì)此提出質(zhì)疑［15-18］。

3 右美托咪定應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)心跳驟停因素的關(guān)系

3.1 右美托咪定與患者本身并發(fā)疾病相互影響，促進(jìn)心跳驟停的發(fā)生：病例7中未提及患者有其他并發(fā)癥，其余報(bào)道中患者均存在不同種類、不同程度的并發(fā)癥，特別是涉及交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活性、高血壓、心血管疾病、糖尿病等與右美托咪定作用機(jī)制有密切關(guān)系的疾病時(shí)更易發(fā)生心跳驟停。這些因素的存在正是反對(duì)者質(zhì)疑右美托咪定是引起心跳驟停原因的主要依據(jù)。以病例3為例，報(bào)道者將心跳驟停的發(fā)生歸咎于右美托咪定高劑量給藥導(dǎo)致的交感神經(jīng)阻滯和冠狀動(dòng)脈痙攣。但Hutchens等［15］認(rèn)為該患者復(fù)蘇后心動(dòng)過(guò)緩是由機(jī)械原因造成的，心跳驟停后發(fā)生的心源性休克起因于心肌頓抑，同時(shí)真性紅細(xì)胞增多和左心室肥厚降低了心肌血液灌注，增加頓抑心肌面積，從而增加了心源性死亡的可能性，而尸檢結(jié)果顯示的心肌彌漫性壞死是由于兒茶酚胺過(guò)量導(dǎo)致而不是右美托咪定導(dǎo)致的交感神經(jīng)阻滯衰竭所致。Fischer等［16］則認(rèn)為該患者的死亡始于左心房穿孔造成的心包壓塞，患者本身存在的非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病、復(fù)蘇時(shí)給予腎上腺素造成的動(dòng)脈高血壓、魚(yú)精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素作用造成的紅細(xì)胞損傷及真性紅細(xì)胞增多癥導(dǎo)致的紅細(xì)胞在微血管沉積等因素是造成患者心跳驟停更加合理的理由。病例2和8中，患者均存在不同程度傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，在應(yīng)用右美托咪定后出現(xiàn)心跳驟停，報(bào)告者認(rèn)為右美托咪定的交感神經(jīng)抑制作用使起搏閾值升高，結(jié)果導(dǎo)致起搏脈沖無(wú)奪獲，發(fā)生心跳停搏。后來(lái)發(fā)生的心室顫動(dòng)可能繼發(fā)于缺氧、顯著的心動(dòng)過(guò)緩以及復(fù)蘇過(guò)程中給予的腎上腺素的影響。Ta1ke等［19］明確反對(duì)在伴有竇性或房室傳導(dǎo)疾病的患者（術(shù)中交感神經(jīng)刺激缺乏）和心血管功能儲(chǔ)備不足的患者手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用右美托咪定。

3.2 右美托咪定給藥劑量及給藥方式與心跳驟停：右美托咪定1999年由美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于ICU成人患者行機(jī)械通氣時(shí)短時(shí)間鎮(zhèn)靜（ ＜24h）。推薦給藥方式為負(fù)荷劑量1μg/kg，不低于10min輸入，以0.2～0.7μg·kg-1·h-1輸注維持。但近年來(lái)不斷有擴(kuò)大右美托咪定應(yīng)用范圍（兒童）和增加應(yīng)用劑量的報(bào)道。右美托咪定對(duì)循環(huán)的影響大多發(fā)生在給予負(fù)荷劑量期間，不良反應(yīng)的出現(xiàn)也以大劑量給藥時(shí)最為顯著。病例7報(bào)道的心跳停搏即是在高劑量給藥的情況下發(fā)生的，研究者不得不數(shù)次修改給藥劑量，直至將右美托咪定給藥方案修改至30ng·kg-1·min-1為負(fù)荷量，15min輸注完畢，0.3ng·kg-1·min-1維持，給藥期間才未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生。病例3中作者也將右美托咪定高劑量給藥導(dǎo)致的交感神經(jīng)阻滯和冠狀動(dòng)脈痙攣視為心跳驟停的主要原因。但也有報(bào)道在患者鎮(zhèn)靜過(guò)程中超劑量給藥（60μg·kg-1·h-1），患者除表現(xiàn)為過(guò)度鎮(zhèn)靜以外，并未發(fā)生心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)［20］。在另外一篇小兒超量應(yīng)有右美托咪定，除發(fā)生疑與右美托咪定有關(guān)的低血糖外，也未見(jiàn)嚴(yán)重心血管抑制［21］。由此可見(jiàn)，應(yīng)用大劑量右美托咪定時(shí)不同患者的表現(xiàn)是不同的，患者的個(gè)體差異是應(yīng)用右美托咪定時(shí)需要考慮的重要因素。

3.3 右美托咪定與患者交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)傳出活動(dòng)的相互作用：右美托咪定是α2受體激動(dòng)劑，降低中樞性交感神經(jīng)張力，迷走神經(jīng)張力相對(duì)增高。病例5中患者迷走神經(jīng)張力升高，同時(shí)存在因移植造成的去交感神經(jīng)作用，肺移植時(shí)廣泛的組織解剖、分離會(huì)導(dǎo)致心臟喪失自主神經(jīng)支配。作為雙側(cè)肺移植的接受者，該患者對(duì)自主刺激（如頸動(dòng)脈竇按摩或應(yīng)用阿托品）的反應(yīng)可能降低，右美托咪定可加強(qiáng)此作用，對(duì)心跳驟停的發(fā)生發(fā)展起到促進(jìn)作用。病例1心跳驟停發(fā)生在牽拉胸骨時(shí)，而牽拉胸骨在胸骨可劇烈刺激迷走神經(jīng)，發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，注射阿托品后發(fā)生心跳停搏。在年輕患者，迷走神經(jīng)張力高，應(yīng)用右美托咪定易導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩。依賴高交感神經(jīng)張力或手術(shù)需要高交感神經(jīng)張力的患者，都應(yīng)該避免使用右美托咪定作為麻醉劑。

3.4 右美托咪定與其他用藥的協(xié)同作用：病例7以外的其他報(bào)道中發(fā)生的心跳驟停均是在麻醉狀態(tài)下或麻醉后鎮(zhèn)靜過(guò)程中發(fā)生的。所用麻醉藥（丙泊酚、咪達(dá)唑侖、阿片類藥、吸入麻醉藥）均對(duì)心臟產(chǎn)生抑制作用。

右美托咪定作用中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放，與麻醉藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，有可能導(dǎo)致心跳停搏，引發(fā)、促進(jìn)心源性休克的發(fā)生發(fā)展。病例1麻醉手術(shù)過(guò)程中用藥超過(guò)該患者生理用量（硬膜外穿刺期間給予咪達(dá)唑侖10mg、全麻誘導(dǎo)期給予芬太尼250μg，丙泊酚200mg、0.9%異氟醚及右美托咪定的給藥（1μg/kg負(fù)荷量、0.2μg· kg-1·h-1）?；颊唧w育鍛煉及服用吡啶斯的明均使迷走神經(jīng)活性增高，術(shù)中應(yīng)用的麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥進(jìn)一步加重低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。丙泊酚通過(guò)β2受體阻斷作用或M-2乙酰膽堿受體導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩，是導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩的另一來(lái)源。阿片類藥物通過(guò)抑制交感神經(jīng)張力有效的刺激迷走神經(jīng)該效應(yīng)與右美托咪定的α2受體激活效應(yīng)相協(xié)同導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。患者還存在有未被認(rèn)識(shí)到的低血容量；前負(fù)荷降低（生命體征表現(xiàn)正常）也被忽視。右美托咪定用量過(guò)大、沒(méi)有適時(shí)干預(yù)心動(dòng)過(guò)緩、血容量不足等都成為心跳停搏的條件。在病例7中，單獨(dú)應(yīng)用右美托嘧啶（高劑量情況下）也發(fā)生了心跳停搏。由此可以認(rèn)為右美托咪定的不良作用除具有共同之處外，還有個(gè)體差異的因素，在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)考慮到這一點(diǎn)。α2b受體亞型多形性與有可能因冠狀動(dòng)脈痙攣引起的致命性非血栓性心肌梗死和心跳驟停的發(fā)生率有關(guān)。某些有遺傳因素的個(gè)體，右美托咪定刺激α2受體有可能使冠狀動(dòng)脈收縮增強(qiáng)，導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血和心功能障礙。此外，某些右美托咪定和其他降低心排血量的心臟抑制藥物聯(lián)合應(yīng)用，高度的交感神經(jīng)刺激和每搏輸出量固定（如心臟壓塞）或者無(wú)明顯臨床癥狀的冠狀動(dòng)脈疾病和內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙都可加強(qiáng)右美托咪定的不良反應(yīng)，并對(duì)藥物干預(yù)治療產(chǎn)生抵抗作用。值得注意的是，術(shù)中應(yīng)用抗生素也有可能導(dǎo)致心跳驟停，已有萬(wàn)古霉素導(dǎo)致心跳驟停的報(bào)道［22-23］，其神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用和過(guò)敏反應(yīng)可能是導(dǎo)致呼吸心跳驟停的原因。病例2中雖然未提及萬(wàn)古霉素的影響，鑒于已有相關(guān)報(bào)道，在術(shù)中應(yīng)用時(shí)也應(yīng)注意。

有研究［24］認(rèn)為右美托咪定對(duì)心臟疾病患者，特別是心臟病患者行非心臟手術(shù)時(shí)，可減少術(shù)中不良心臟事件的發(fā)生率，有助于提高患者遠(yuǎn)期生存率。但Biccard等［25］通過(guò)對(duì)包括840例患者在內(nèi)20項(xiàng)臨床研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示右美托咪定并未提高心臟疾病患者行非心臟手術(shù)后遠(yuǎn)期結(jié)果。由此可以認(rèn)為，雖然大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為右美托咪啶的器官保護(hù)作用提供了證據(jù)，但在臨床上是否有心臟保護(hù)作用仍需進(jìn)一步研究觀察。右美托咪定僅可作為鎮(zhèn)靜劑或麻醉輔助藥應(yīng)用于臨床。

綜上所述，手術(shù)患者在應(yīng)用右美托咪定時(shí)是否可引起心跳停搏還存在著爭(zhēng)議。但右美托咪定可作為導(dǎo)致圍手術(shù)期患者心跳停搏的危險(xiǎn)因素，特別是在應(yīng)用其他大劑量麻醉藥物后再給予大劑量右美托咪定和（或）患者并存其他導(dǎo)致心跳驟停危險(xiǎn)因素的情況下更易出現(xiàn)。

4 建 議

應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜時(shí)特別是單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，應(yīng)特別注意不宜單獨(dú)追求其有效性，更應(yīng)注意其安全性；在FDA的推薦劑量范圍內(nèi)應(yīng)用右美托咪定仍然有心跳停搏事件出現(xiàn)，所以在應(yīng)用右美托咪定時(shí)應(yīng)注意患者個(gè)體差異，不宜采取一成不變的給藥劑量和給藥方式；當(dāng)患者有潛在心臟疾病或心臟停搏危險(xiǎn)因素時(shí)（如房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾?。?，應(yīng)用右美托咪定時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，防止心跳驟停的發(fā)生；應(yīng)用右美托咪定時(shí)應(yīng)注意患者并存疾病與右美托咪定藥理作用的相互影響；警惕負(fù)性變力性或變時(shí)性藥物、麻醉藥物與右美托咪定對(duì)心臟的協(xié)同抑制作用；對(duì)在應(yīng)用右美托咪定過(guò)程中發(fā)生的心動(dòng)過(guò)緩要給予足夠的重視，并及時(shí)干預(yù)，避免其進(jìn)一步加重，發(fā)展為心跳驟停。

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（本文編輯：劉斯靜）

R541.78

A

1007-3205（2012）04-0489-06

2011-12-01；

2012-01-11

任建軍（1970-），男，山東德州人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士研究生，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.050

右美托咪定是α2受體激動(dòng)劑，作用于中樞及外周突觸前/后α2受體，具有復(fù)雜的心血管效應(yīng)。心動(dòng)過(guò)緩、低血壓是其常見(jiàn)的不良作用，嚴(yán)重者發(fā)生竇性停搏，通過(guò)輸入液體給予阿托品可以糾正，但時(shí)間短暫，停用右美托咪定或經(jīng)處理后（阿托品、心臟按壓）可緩解。右美托咪定很少導(dǎo)致嚴(yán)重的左心室功能障礙和心源性休克，但有引起心跳驟停的報(bào)道。本文查閱到8篇與右美托咪定有關(guān)的心跳停搏/驟停文獻(xiàn)，另有1篇未列入討論［1］，因作者認(rèn)為心跳驟停與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有直接關(guān)系，而編輯則將其歸因于丙泊酚與右美托咪定對(duì)心臟的協(xié)同抑制作用［2］。