徐莉杰 張義玲 海涌

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院骨科，北京100020）

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院因病人在護(hù)理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件［1］。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防是在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件出現(xiàn)前采取的防范措施。由于患者脊柱畸形，影響患者的生長(zhǎng)發(fā)育及體型，嚴(yán)重者可影響患者的心肺功能。脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜，且出血多、風(fēng)險(xiǎn)大，給患者的術(shù)后護(hù)理帶來了巨大挑戰(zhàn)。因此，評(píng)估脊柱側(cè)凸患者術(shù)后護(hù)理工作中現(xiàn)存和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)保證患者術(shù)后護(hù)理安全，早日康復(fù)，減少和預(yù)防護(hù)理糾紛具有重要意義。本文針對(duì)我科2008年2月～2010年2月收治的脊柱側(cè)凸患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件及發(fā)生原因進(jìn)行分析，探討其主要護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的防范措施。

1 臨床資料

2008年2月～2010年2月，我科共收治脊柱側(cè)凸患者154例（排除合并脊髓空洞、縱裂患者），其中男69例，女85例，平均年齡16.6歲（3～42歲）。其中行脊柱側(cè)凸前路矯形手術(shù)36例、后路矯形手術(shù)91例、前后路聯(lián)合矯形手術(shù)27例。主要護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生例數(shù)為54例，其中血管神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥7例，傷口皮膚壞死6例，表淺感染2例，肺部并發(fā)癥17例，胃腸道并發(fā)癥22例，跌倒1例。經(jīng)積極治療和護(hù)理后，癥狀消失并痊愈。

2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件分析及對(duì)策

2.1 神經(jīng)血管系統(tǒng)并發(fā)癥

2.1.1 常見原因 脊柱側(cè)凸手術(shù)最具災(zāi)難性的并發(fā)癥就是神經(jīng)損害［2］。其損傷原因主要包括引流不暢導(dǎo)致硬膜外血腫壓迫、脊髓挫傷以及繼發(fā)于過度矯形及血色素顯著降低的脊髓血供減少（尤其中胸段）。脊柱側(cè)凸影響生長(zhǎng)發(fā)育，患者血容量比例小，對(duì)失血的耐受性差。胸腰段脊柱側(cè)凸矯正手術(shù)過度牽拉迷走神經(jīng)、腸系膜上動(dòng)脈，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。本組神經(jīng)血管并發(fā)癥中引流不暢導(dǎo)致硬膜外血腫壓迫2例，脊髓挫傷1例，過度矯形導(dǎo)致截癱1例，雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)減弱，肌力下降3例。

2.1.2 對(duì)策 強(qiáng)化護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，嚴(yán)密觀測(cè)患者血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥的出現(xiàn)。（1）定期在科內(nèi)進(jìn)行專業(yè)知識(shí)講座及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的培訓(xùn)，重視風(fēng)險(xiǎn)的防范，及時(shí)杜絕和防范護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生；（2）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，術(shù)前使用促紅細(xì)胞生成素（EPO），增加患者血細(xì)胞比容，提高其對(duì)失血的耐受能力；（3）術(shù)后將引流管妥善固定于床邊，密切觀察并記錄切口滲血及引流液的量和性質(zhì)，并每2h向遠(yuǎn)心端方向擠壓引流管，以保證暢通。如切口敷料有滲血，且引流量較少，要考慮引流管是否通暢，應(yīng)通知醫(yī)生，打開切口敷料，檢查有無引流管堵塞或壓折現(xiàn)象；（4）患者全麻清醒后，應(yīng)嚴(yán)密觀察雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況及大、小便功能，并與術(shù)前比較，術(shù)后即讓患者活動(dòng)腳趾，觸摸是否有感覺［3］。24h內(nèi)1次／h測(cè)定雙下肢肌力1次，24～48h內(nèi)每4h評(píng)估1次，48～72h每8h評(píng)估1次。若出現(xiàn)感覺減退，足趾活動(dòng)障礙時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理；（5）對(duì)采用激素沖擊療法者，加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)控心律失常的出現(xiàn)。

2.2 傷口皮膚壞死

2.2.1 常見原因 術(shù)中皮膚牽拉時(shí)間較長(zhǎng)及切口皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓、缺血導(dǎo)致的皮膚壞死?；颊郀I養(yǎng)狀態(tài)差，內(nèi)植物體積大，導(dǎo)致切口張力相對(duì)較大，易出現(xiàn)傷口皮膚壓瘡，甚至壞死?；颊咝g(shù)后平臥時(shí)間過長(zhǎng)，平臥時(shí)切口縫線張力較大，造成皮緣壞死。本組有6例患者術(shù)后第1次換藥時(shí)，發(fā)現(xiàn)背部切口皮緣周圍呈紫紅色壞死；術(shù)后3d發(fā)熱超過38.5℃，分泌物培養(yǎng)確診為切口皮膚表淺感染患者2例。

2.2.2 對(duì)策 加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心，認(rèn)真做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理：（1）患者返回病房2h，即在醫(yī)生的指導(dǎo)下給予患者軸線翻身；（2）對(duì)于后路矯形術(shù)切口，均采用皮內(nèi)縫合，故護(hù)士協(xié)助患者翻身時(shí)，嚴(yán)禁背部傷口受到拉力及剪切力，以免影響切口愈合。有凸側(cè)肋骨截骨的患者，術(shù)后胸帶固定向健側(cè)翻身，側(cè)臥時(shí)不宜超過40°；（3）翻身時(shí)可用蕎麥皮枕頭墊于患者凹側(cè)，增大受力面積，減輕凸側(cè)切口處壓力。采取健側(cè)臥位40°1h－平臥位2h－健側(cè)臥位40°交替進(jìn)行。

2.3 肺部并發(fā)癥

2.3.1 常見原因 脊柱側(cè)凸患者多合并有胸廓畸形、肺動(dòng)態(tài)及靜態(tài)順應(yīng)性降低，增加呼吸功能，即限制性肺功能障礙；另外，手術(shù)疼痛也會(huì)使肺活量降低15%～20%。手術(shù)過程中，患者處于俯臥位，長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管，可能會(huì)造成術(shù)后氣管塌陷，致氣道阻力增加，出現(xiàn)氣道阻塞、自發(fā)性氣胸；另外，因氣管插管刺激，術(shù)后痰液較多，更易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。本組14例出現(xiàn)肺不張、肺部感染、血?dú)庑?例，拔管困難1例。

2.3.2 對(duì)策 由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的年齡、胸廓畸形的嚴(yán)重程度及可能出現(xiàn)的肺部并發(fā)癥，作好術(shù)前準(zhǔn)備、評(píng)估，制定相應(yīng)的肺功能訓(xùn)練計(jì)劃：（1）術(shù)前1～2周指導(dǎo)患者進(jìn)行散步和慢跑，以逐漸增加肺活量；使其掌握縮唇呼吸訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練，有效咳嗽及排痰訓(xùn)練的方法；（2）術(shù)后即指導(dǎo)在床上作深呼吸鍛練，鼓勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽，排出痰液，預(yù)防術(shù)后肺不張，常規(guī)給予霧化吸入，預(yù)防肺部炎癥；（3）術(shù)后由于切口疼痛，可能會(huì)出現(xiàn)咳嗽困難。護(hù)士應(yīng)將雙手放在患兒脊柱兩側(cè)，同時(shí)向內(nèi)側(cè)按壓，以減少切口的張力，幫助其減輕咳嗽時(shí)造成的疼痛加重。通過鍛煉，促進(jìn)肺擴(kuò)張，提高有效肺通氣，改善肺功能；（4）后路矯形加胸廓成型的患者術(shù)后常規(guī)胸帶固定胸廓，防止出現(xiàn)反常呼吸，翻身時(shí)動(dòng)作緩慢，指導(dǎo)病人深呼吸；（5）體位引流。對(duì)經(jīng)胸前路手術(shù)患者床頭抬高10°～20°，擠壓胸管，1次／h，記錄24h引流量；嚴(yán)密觀察患者有無鼻翼煽動(dòng)、氣促及主訴胸悶。

2.4 胃腸道并發(fā)癥

2.4.1 常見原因 由于脊柱矯形，使脊柱尤其是胸腰段的彎曲度發(fā)生變化，加之手術(shù)牽拉及全麻影響，患者術(shù)后可因腸麻痹出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。對(duì)于側(cè)凸脊柱的主彎位于下胸段凸向右側(cè)的患者，由于十二指腸橫段在脊柱與腸系膜腹主動(dòng)脈之間的裂隙內(nèi)通過，特別是隨著側(cè)彎的矯正和脊柱的伸直，Treitz韌帶產(chǎn)生緊張上提，造成十二指腸受壓梗阻的可能性增大，可能出現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈綜合征（SMAS）。本組患者有22例術(shù)后出現(xiàn)嘔吐、腹脹，其中2例胃腸道癥狀較嚴(yán)重，懷疑腸系膜上動(dòng)脈綜合征，行彩色多普勒血流顯像超聲未能明確診斷。

2.4.2 對(duì)策 （1）床邊備好中心負(fù)壓吸引裝置與吸引用物；（2）患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀時(shí)，囑患者頭偏向一側(cè)，深呼吸，緩解緊張情緒，并遵醫(yī)囑給予止吐治療，待癥狀緩解、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，方可進(jìn)食；（3）對(duì)右下胸段側(cè)彎的患者，術(shù)后應(yīng)密切觀察有無惡心、噴射性嘔吐；如有此反應(yīng)，應(yīng)遵醫(yī)囑采?。侯^低足高位，禁食、水，行胃腸減壓及補(bǔ)液治療。一般1周后患者胃腸道功能可恢復(fù)正常。

2.5 跌倒

2.5.1 常見原因 脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后，重度、極重度脊柱側(cè)凸患者會(huì)出現(xiàn)自覺雙下肢不等長(zhǎng)、走路跛行、身體重心不穩(wěn)等矯正后的暫時(shí)失平衡［3］。本組患者有1例術(shù)后因矯形失衡而導(dǎo)致跌倒。

2.5.2 對(duì)策 責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教及巡視：（1）告知患者及其家屬，術(shù)后5～7d復(fù)查拍片后，在醫(yī)生的準(zhǔn)許下可下床站立，第1次站立時(shí)，先囑患者于床邊端坐5min，如無不適，再于床邊站立5min；（2）7d后，患者在佩戴支具的情況下可做短距離的行走。告知患者及家屬術(shù)后10～14d內(nèi)為切口愈合期，還應(yīng)以臥床休息為主；（3）個(gè)別不能正常行走且失衡嚴(yán)重者，為了解決暫時(shí)失平衡致患者行走困難，我們根據(jù)患者雙下肢協(xié)調(diào)行走的要求，把患者的一側(cè)鞋底增高，并囑出院后根據(jù)自身的平衡能力要求，逐漸降低鞋底高度，以使患者適應(yīng)新的平衡。

3 小結(jié)

護(hù)理人員工作中有針對(duì)性的對(duì)脊柱側(cè)凸術(shù)后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行充分的分析、評(píng)估，并制定有效的應(yīng)對(duì)措施，增強(qiáng)了護(hù)士的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，能夠有效地降低或消除護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，保證護(hù)理質(zhì)量，確保為患者提供更安全有效的護(hù)理服務(wù)。

［1］ 李曉惠.臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件分析與對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40（5）：375－376.

［2］ 邱勇，脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)早期并發(fā)癥的處理及預(yù)防［J］.中國骨傷，2008，21（4）：243.

［3］ 張光鉑，魏新榮.脊柱側(cè)凸后路器械矯形的并發(fā)癥及其防治［J］.中國脊柱脊髓雜志，1995，5（1）：2.

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