沈美琴 劉翠蘭 江琳艷

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州325000）

基底細(xì)胞癌是一種常見的低分化皮膚惡性腫瘤，癌腫細(xì)胞發(fā)生于表皮的基底細(xì)胞，外鼻基底細(xì)胞癌臨床上比較少見，但近年來其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，可能與人類乳頭狀瘤病毒感染及紫外線過度照射等因素密切相關(guān)，呈慢性病程，漸進(jìn)潰爛。早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)是治療該病的首選方案［1］。鼻位于面部正中顯著位置，其任何小的部分缺損所造成的畸形致外觀十分明顯，且影響容貌，可造成心理、生活等方面障礙，因此，徹底的切除以及修復(fù)尤為重要。我院2008年1月～2011年8月共收治27例外鼻基底細(xì)胞癌患者，均行手術(shù)切除治療。經(jīng)過精心的圍手術(shù)期護(hù)理，無局部感染等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后患者皮瓣均存活，對(duì)自己的鼻部面容均滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2008年1月～2011年12月我科收治的27例外鼻基底細(xì)胞癌患者，男21例，女6例；年齡49～78歲，平均57歲。其中，癌腫切除后創(chuàng)面直接縫合5例，行臨近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)8例，行耳后游離全層皮片修復(fù)14例。22例皮瓣修復(fù)患者，術(shù)后患者皮瓣均存活，皮瓣質(zhì)地、色澤均與周圍皮膚接近。出院病人均隨訪6個(gè)月～1年，半年后皮瓣修復(fù)術(shù)患者觸痛覺及溫度覺完全恢復(fù)，供區(qū)切口Ⅰ期愈合。隨訪期間未見腫瘤局部復(fù)發(fā)，無明顯瘢痕，對(duì)外鼻形態(tài)均滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理干預(yù) 病例于住院前門診病理活檢均確診為皮膚癌，且癌腫生長(zhǎng)在鼻部，癌腫切除后修復(fù)對(duì)顏面部有一定的改變，故患者易產(chǎn)生恐懼及焦慮情緒。針對(duì)這一心理狀態(tài)，術(shù)前給予耐心解釋，向患者及家屬介紹治療計(jì)劃及相關(guān)疾病情況，使患者接受手術(shù)方式并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)過對(duì)癥的心理干預(yù)，其中有24例患者情緒穩(wěn)定，能接受這種手術(shù)方式；3例高齡且文盲患者仍存在焦慮心理，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)家屬的宣教，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行耐心解釋，關(guān)心、支持及陪伴患者。手術(shù)當(dāng)日，這3位患者情緒穩(wěn)定，能積極配合手術(shù)治療及護(hù)理。

2.1.2 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前1天剔除鼻毛，備皮操作中注意勿損傷皮膚，以免術(shù)后發(fā)生感染。為避免眼科剪刺激鼻腔引起鼻腔出血，使用鼻毛卷刀剔除鼻毛，清潔鼻腔。男性患者均要剃須，行耳后游離全層皮片修復(fù)患者需剔除同側(cè)耳后三指毛發(fā)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 皮瓣觀察和護(hù)理 本組病例中有5例癌腫切除后創(chuàng)面直接縫合無皮瓣，其余22例均有皮瓣。行皮瓣修復(fù)術(shù)患者術(shù)后均予5%GS針500ml加丹參針20ml靜滴，活血化瘀、改善微循環(huán)，以利皮瓣存活。密切觀察皮瓣質(zhì)地、色澤、皮溫及毛細(xì)血管反應(yīng)。保持室內(nèi)溫度為22～25℃，濕度50%～60%，避免空調(diào)冷風(fēng)直接刺激皮瓣，室內(nèi)禁止吸煙，避免縫合的微血管發(fā)生痙攣。本組22例皮瓣均于術(shù)后第2天顏色逐漸紅潤(rùn)，皮瓣均存活。

2.2.2 呼吸道管理 本組病例中19例行局麻手術(shù)，其余8例行全麻手術(shù)。全麻患者術(shù)后常規(guī)予低流量給氧，全麻未完全清醒者取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免分泌物堵塞鼻腔。局麻及全麻清醒后，患者可取半臥位，以減輕局部腫脹，促進(jìn)傷口愈合。24h內(nèi)密切觀察生命體征，尤其是血氧飽和度變化。

2.2.3 創(chuàng)口護(hù)理 密切觀察創(chuàng)口敷料有無滲血、滲液，注意觀察滲出物的顏色、性狀、量等，及時(shí)更換創(chuàng)口敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持創(chuàng)面干燥，遵醫(yī)囑術(shù)后使用抗生素。本組病例中行臨近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)及耳后游離全層皮片修復(fù)，給予鼻腔局部創(chuàng)口碘仿紗條壓迫一周，防止因切除局部組織過多而致外鼻塌陷，并能使移植的皮瓣與創(chuàng)面緊密貼合，有利于創(chuàng)口愈合及皮瓣存活，且碘仿紗條可減少創(chuàng)口感染的發(fā)生。

2.2.4 飲食及口腔護(hù)理 局麻患者術(shù)后無惡心、嘔吐，即可指導(dǎo)進(jìn)食。全麻患者需6h后方可進(jìn)食。本組病例中均為老年人，且較消瘦，營(yíng)養(yǎng)狀況較差。應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食富含維生素、蛋白質(zhì)、高營(yíng)養(yǎng)的食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。加強(qiáng)口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者飯前、飯后及睡前用0.02%呋喃西林液漱口，去除口腔異味，提高食欲。

2.2.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持創(chuàng)面干燥，勿浸濕創(chuàng)口，勿用手搔抓創(chuàng)口。定期門診隨訪，如局部創(chuàng)口滲出物較多、表面發(fā)生潰爛，即刻到醫(yī)院就診。

3 小結(jié)

外鼻基底細(xì)胞癌手術(shù)切除后對(duì)患者面容有一定的影響，患者均存在著一定的心理壓力，通過有效的心理干預(yù)，增強(qiáng)患者的自信心，幫助患者走出因面部缺陷而產(chǎn)生的自卑感，開始正常人的生活。皮瓣修復(fù)鼻部缺損有其優(yōu)越性［2］，術(shù)后通過皮瓣觀察及定期換藥等，保證了手術(shù)效果，無一例護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，患者均痊愈出院。

［1］ 劉萍，劉毅，張曉萍，等.面部基底細(xì)胞癌的手術(shù)治療［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2006，11（1）：37－39.