重癥氣管插管患兒非計(jì)劃性拔管的原因分析與對(duì)策

朱靜露 陳 曄 盧艷華

對(duì)于重癥氣管插管患兒來(lái)說(shuō)，非計(jì)劃性拔管(UEX)的發(fā)生增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，造成其機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間的延長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)成本提高，甚至病死率增加［1］。本研究對(duì)我院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房經(jīng)口氣管插管后發(fā)生UEX的8例患兒進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，以防止非計(jì)劃性拔管發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2009年1月～2011年12月，我院PICU共有8例經(jīng)口氣管插管患兒發(fā)生UEX，男5例，女3例。年齡1～5歲，平均年齡2.6歲。平均帶管2～3 d。其中神經(jīng)系統(tǒng)病變4例，呼吸系統(tǒng)病變3例，其他系統(tǒng)病變1例。4例拔管后重新插管，2例改CPAP治療，2例改面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，無(wú)需機(jī)械通氣。

2 原因分析與對(duì)策

2.1 原因分析

2.1.1 年齡因素 本組患兒年齡≤5歲，由于兒童呼吸道相對(duì)較短，插管深度平均在14 mm左右，容易導(dǎo)致插管的滑出。另外年幼兒大多使用的是無(wú)套囊的插管，認(rèn)知缺乏、無(wú)法接受或忍受較硬的人工管道，這些臨床特征都可誘發(fā)插管滑脫的發(fā)生。

2.1.2 缺乏有效固定 我院經(jīng)口氣管插管后通常采用膠布上下螺旋交叉固定法，對(duì)于置管時(shí)間短的患兒相對(duì)有效。置管時(shí)間較長(zhǎng)的患兒，汗液、嘔吐物、分泌物等常將膠布浸濕污染，使膠布失去粘性導(dǎo)致膠布松動(dòng)。本組中有2例因膠布固定無(wú)效發(fā)生UEX。

2.1.3 患兒煩躁，約束及鎮(zhèn)靜不到位 (1)對(duì)有拔管傾向的患兒，未采取適當(dāng)有效的肢體約束，限制其活動(dòng)，極易導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。本組病例中，2例有拔管傾向的煩躁患兒在躁動(dòng)過(guò)程中約束帶松脫;1例因護(hù)理人員操作后未及時(shí)約束;1例因護(hù)理人員誤將約束帶固定在活動(dòng)護(hù)欄上，而導(dǎo)致意外拔管的發(fā)生。(2)未嚴(yán)格遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑。

2.1.4 護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足 護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)、評(píng)估能力，對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防止患兒發(fā)生非計(jì)劃性拔管意義重大。本組病例中，1例撤管過(guò)渡期的意識(shí)清醒患兒與醫(yī)護(hù)人員溝通存在障礙，在翻身時(shí)不慎脫出導(dǎo)管;1例因護(hù)理人員在整理導(dǎo)管時(shí)過(guò)度牽拉管道;2例由于錯(cuò)誤選用管徑偏大的吸痰管，在吸痰操作時(shí)向上提拉吸引，不慎將氣管導(dǎo)管帶出。以上臨床特征，均可誘導(dǎo)發(fā)生非計(jì)劃性拔管。

2.2 對(duì)策

2.2.1 改良固定方法 選用粘性及韌性較好的3M高強(qiáng)度固定膠帶，改良固定的方法如下:(1)取2.5 cm寬的膠帶，長(zhǎng)度依據(jù)患兒的臉部大小決定，從膠帶的中央縱向撕開，尾段余大約3～5 cm。(2)將未被撕開的一端放于患兒嘴角旁，上邊一條膠帶固定于上嘴唇上方，下邊一條膠帶螺旋纏繞氣管插管與牙墊。(3)再撕取一段2.5 cm寬的膠帶，在患兒另一側(cè)嘴角進(jìn)行同法固定。(4)導(dǎo)管固定完畢，注意多按壓幾次膠帶，以使膠帶與皮膚充分粘合。(5)固定過(guò)程中，切勿用膠帶牽拉皮膚，膠帶是粘在皮膚上的，而不是綁在皮膚上的。纏繞氣管插管的膠帶，用的都是位于嘴唇下方的，原因是方便患兒張口做口腔護(hù)理。

2.2.2 遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑，規(guī)范鎮(zhèn)靜效果的評(píng)估 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，使用鎮(zhèn)靜治療，可使患兒舒適、安全地度過(guò)不耐受期［2］。對(duì)于不能耐受插管或出現(xiàn)煩躁的患兒，在排除其他原因后及時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，充分的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛有利于減輕危重患兒的應(yīng)激反應(yīng)，減少氧耗，降低分解代謝水平，可降低患兒呼吸機(jī)的對(duì)抗、降低氣道壓。

2.2.3 正確有效的約束 我院采用自行設(shè)計(jì)的約束護(hù)具，將兩端有尼龍搭扣的棉質(zhì)軟墊與長(zhǎng)、短約束帶縫制在一起，可以有效防止約束帶從患兒約束部位松脫。(1)先將尺寸合適的棉質(zhì)軟墊放置在約束部位，兩端尼龍搭扣固定緊度適當(dāng)，需留一指寬。(2)短約束帶纏繞軟墊外側(cè)一周后打結(jié)，起到加固作用預(yù)防尼龍搭扣松脫。(3)長(zhǎng)約束帶固定于床欄上，不可固定在可滑動(dòng)位置，不能打死結(jié)以應(yīng)變緊急狀況，必要時(shí)在肘關(guān)節(jié)處加小夾板固定，限制患兒上肢遠(yuǎn)離管道20 cm，可有效降低患兒自拔風(fēng)險(xiǎn)。約束中，護(hù)理人員需每2 h松綁10～15 min，觀察約束部位的血液循環(huán)、神經(jīng)功能及皮膚狀況并記錄［3］。

2.2.4 加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理操作 (1)加強(qiáng)新入人員培訓(xùn)，定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。(2)抬高床頭30°，增加氣管插管患兒的舒適度。為患兒更換體位時(shí)，先擺正頭位再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，翻身時(shí)將管道與頭一起轉(zhuǎn)動(dòng)。(3)對(duì)氣管插管患兒進(jìn)行護(hù)理時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，經(jīng)常巡視患兒。口腔護(hù)理時(shí)同步吸引口腔分泌物，減少口腔分泌物保持固定膠布干燥。(4)有效溝通，對(duì)于清醒的年長(zhǎng)患兒，護(hù)士還可添加非語(yǔ)言交流方法，使用輔助工具，如圖片、畫板和手勢(shì)等與患兒交流情感，鼓勵(lì)患兒表達(dá)內(nèi)心情感和需求［4］。(5)加強(qiáng)對(duì)有拔管傾向的高危患兒的重點(diǎn)交班。護(hù)士在離開患兒前要評(píng)估患兒的意識(shí)狀態(tài)及約束的有效性，觀察氣管插管的深度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、阻止患兒的拔管行為。(6)密切觀察患兒的反應(yīng)，關(guān)注鎮(zhèn)靜劑評(píng)估指數(shù)，選擇最佳鎮(zhèn)靜方案，達(dá)到理想鎮(zhèn)靜水平。

對(duì)重癥患兒氣管導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管護(hù)理進(jìn)行原因分析的意義，在于對(duì)以往管道護(hù)理的過(guò)程中的護(hù)理不當(dāng)現(xiàn)象，進(jìn)行科學(xué)、公正和客觀的診斷、預(yù)測(cè)，可以防患非計(jì)劃性拔管于未然。通過(guò)激發(fā)護(hù)士的創(chuàng)新能力，強(qiáng)化每位護(hù)士的責(zé)任心，采取積極有效的護(hù)理干預(yù)措施，尋找出更好、更合理的方法，使護(hù)理行為規(guī)范化、合理化，保障了患兒的安全，有效降低不良事件的發(fā)生。

［1］ 羅雯懿，管詠梅，沈南平，等.小兒氣管插管非計(jì)劃性拔管的原因分析及對(duì)策［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26(12A):33-60.

［2］ 毛麗潔，鄭秀云，趙思思，等.氣管插管患兒非計(jì)劃性拔管的臨床特征分析及對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(1A):49-51.

［3］ 曾 蘋.重癥監(jiān)護(hù)病房患兒氣管插管非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2012，37(1):71-72.

［4］ 孫艷玲.ICU患者非計(jì)劃性拔管的原因分析與防范措施［J］.天津護(hù)理，2011，19(1):56-58.