郭鳳仙

永久性心臟起搏器是利用起搏器中一定強(qiáng)度的頻率和脈沖電流刺激心臟，使心肌興奮和收縮來達(dá)到控制心律失常和改變心功能的目的。它是治療不可逆的心臟起搏傳導(dǎo)功能障礙的有效方法。隨著我國心律失常介入治療的迅速發(fā)展，心臟起搏器的臨床應(yīng)用日益廣泛[1]，對搶救患者生命、提高生命質(zhì)量起到重要的作用。臨床上對護(hù)理質(zhì)量要求極高，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2008年7月～2011年2月心內(nèi)科植入埋藏式永久性心臟起搏器患者59例，男31例，女28例。年齡41～77歲。其中診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征32例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯23例，高度房室傳導(dǎo)阻滯2例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有明顯癥狀2例。

1.2 方法 常規(guī)消毒，局部麻醉下鎖骨下行靜脈穿刺，插入起搏電極至相應(yīng)部位，植入固定無移位后，檢驗電極頭固定是否牢固。測試起搏電壓、脈寬、閾值、阻抗等相關(guān)參數(shù)，其結(jié)果在正常范圍之后，再連接脈沖發(fā)生器，將其植入囊袋，碘伏沖洗，分層縫合皮下組織及皮膚。

1.3 結(jié)果 59例患者全部起搏成功，術(shù)后均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，未見切口感染與電極移位，術(shù)后7～10 d痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 焦慮是心臟起搏器植入術(shù)患者術(shù)前主要的心理反應(yīng)，術(shù)前調(diào)整患者的心理狀態(tài)可以緩解患者的情緒，對術(shù)后的康復(fù)將起到重要作用;術(shù)前訪視時要取得患者及家屬的信任，讓患者了解自己的病情，同時耐心聽取患者及家屬的意見。向患者及家屬講明安裝起搏器的必要性，簡要介紹手術(shù)過程及預(yù)后，做好耐心的解釋工作，減輕患者心理壓力，緩解緊張情緒。

2.1.2 常規(guī)護(hù)理 (1)監(jiān)測生命體征，定時測量患者T、P、R、BP并做好記錄。(2)常規(guī)描記12導(dǎo)心電圖，注意觀察心電圖中各導(dǎo)聯(lián)P、QRS、T波的形態(tài)及時限。(3)做好術(shù)前檢查，藥敏試驗;術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒、備皮，備皮時，嚴(yán)禁皮膚損害，防止術(shù)后感染;訓(xùn)練患者在床上大小便[2]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心電監(jiān)護(hù) 術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)時間依病情一般3～5 d，監(jiān)測心率及心律[2]，術(shù)后3 d內(nèi)每6 h描記1次心電圖，觀察起搏心電圖波形有無改變，有無脈沖信號及脈沖信號與QRS綜合波的關(guān)系，及時發(fā)現(xiàn)有無電極移位、閾值增高等異常情況。如有異常應(yīng)即刻報告醫(yī)師，及時處理，以保證患者安全。

2.2.2 嚴(yán)密觀察生命體征 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測T、P、R、BP，觀察患者神志及意識狀態(tài)，術(shù)后3 d每4 h測體溫1次，待體溫正常后改為每12～24 h測1次。本組有2例患者術(shù)后體溫在37.5～38.6℃，并繼續(xù)上升至39℃以上，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有肺部感染，經(jīng)加大抗菌藥物劑量，1周后體溫恢復(fù)正常。脈搏與心率每30 min測1次，術(shù)后正常情況下，脈搏與起搏頻率是一致的，若出現(xiàn)不一致時，即刻描記心電圖，本組12例患者術(shù)后出現(xiàn)心律不齊，經(jīng)對癥治療3～4 d后消失。每小時測血壓1次，如術(shù)后血壓一過性升高，給予對癥處理。

2.2.3 體位護(hù)理 囑患者術(shù)后絕對臥床休息，24～48 h后囑患者取半臥位，72 h后允許下床活動[3]。術(shù)后早期進(jìn)行肢體功能鍛煉可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于切口愈合，應(yīng)指導(dǎo)患者做上肢及肩關(guān)節(jié)前后適當(dāng)運動。

2.2.4 生活護(hù)理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，切口換藥時注意觀察皮膚色澤、局部有無血腫、切口是否有壓痛，如發(fā)現(xiàn)問題及時處理。術(shù)后由于切口疼痛，不能及時適應(yīng)起博器，患者情緒波動，必要時可給予鎮(zhèn)靜劑。鼓勵患者床上大小便，囑患者多食用高蛋白質(zhì)、低脂肪、易消化的粗纖維食物，防止便秘。有不習(xí)慣在床上解便而便秘者，可服番茄葉或麻仁丸等藥物緩解。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.3.1 感染 起搏器安置術(shù)后的血腫和感染是較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，在切口護(hù)理中必須保證無菌操作，應(yīng)保持局部敷料清潔干燥，如有敷料潮濕或脫落要及時更換。

2.3.2 電極脫位 電極脫位表現(xiàn)為起搏失靈，多伴有感知不足，據(jù)報道90%的電極脫位發(fā)生于安裝術(shù)后1周內(nèi)[4]。電極植入右心室后，是倒掛于心肌上，根據(jù)其重力作用囑患者術(shù)后6 h取半臥位，24 h下床活動，術(shù)后1周內(nèi)予左側(cè)臥位，減輕因生活習(xí)慣改變而引起的不適，以防止電極脫位;術(shù)肢3個月內(nèi)電極未完全固定牢固時，術(shù)肢活動幅度應(yīng)盡量縮小，防止?fàn)坷撐幻摮?觀察監(jiān)護(hù)儀顯示的波形及起搏有無脫漏、停搏等現(xiàn)象。

2.3.3 下肢靜脈血栓 因電極通過鎖骨下靜脈、上腔靜脈植入，電極滯留于靜脈中，易形成血栓，如肺栓塞。故護(hù)士應(yīng)密切觀察患者術(shù)后整體狀態(tài)，如面色、意識、皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動、呼吸狀況等，以判斷有無血栓形成。如發(fā)現(xiàn)有栓塞現(xiàn)象，及時給予相應(yīng)處理。進(jìn)行抗凝治療的患者定時監(jiān)測凝血酶原時間及肝功能，觀察有無鼻衄、血尿等癥狀，防止外傷。

2.3.4 起搏閾值升高 本組有1例患者術(shù)后因電極導(dǎo)管刺激右心室的心內(nèi)膜，使局部充血、水腫、損傷，因而起搏閾值升高，2周后隨著切口的愈合，閾值下降。

2.4 心理護(hù)理 患者植入起搏器術(shù)后會有切口疼痛、體位不適等情況，還有些患者擔(dān)心起搏器電極會脫位、預(yù)后不佳，或因醫(yī)療費用高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重等心理問題，表現(xiàn)為情緒低落、暴躁、缺乏治療信心，甚至悲觀失望，因此對這類患者除給予藥物治療和精心的?？谱o(hù)理外，做好心理護(hù)理亦很重要，護(hù)士要以高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，良好的職業(yè)道德，全身心地為患者做好護(hù)理和說服解釋工作，要耐心安慰患者，積極采取措施，盡快改善患者的病情和心理狀態(tài)，并做好家屬的思想工作，使家屬和醫(yī)師緊密配合，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5 出院指導(dǎo) 注意做好患者出院后的康復(fù)指導(dǎo)，可于出院后進(jìn)行一段時間的跟蹤指導(dǎo)和隨訪，以提高患者的生活質(zhì)量。告患者遵醫(yī)囑堅持服藥，力勸患者戒除煙酒等不良嗜好，建立合理飲食結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)患者做到起居有常，保證充足睡眠，保持開朗樂觀的情緒，避免劇烈活動，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，但應(yīng)堅持適宜的體育鍛煉;要讓患者懂得，在日常工作和運動中，對裝有起搏器的一側(cè)上肢應(yīng)避免過度用力或做幅度過大的動作，老年患者如發(fā)生劇烈咳嗽，可用手按壓裝起搏器的部位，以免致使起搏器電極脫落。指導(dǎo)患者出院后堅持脈搏監(jiān)測，必須通過檢查自己的脈搏來間接地檢查起搏器的功能，自測脈搏，2次/d，一般可于晨起后測量;告知患者防止社會環(huán)境對起搏器的影響，以防起搏器受到干擾而停止起搏;生活中應(yīng)避免接近強(qiáng)磁場和高電壓環(huán)境，如電視臺、變電站、信號發(fā)射塔等均可能產(chǎn)生負(fù)面影響。囑患者出院后如感不適應(yīng)立即回院就診，定期做心電圖檢查，了解起搏器的起搏、感知功能;在起搏器植入術(shù)后1、3、6個月應(yīng)各返院復(fù)查1次，以后每年1～2次。

3 小結(jié)

隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展及起搏器技術(shù)的突飛猛進(jìn)，患者對生活質(zhì)量水平的要求也越來越高，心臟起搏器植入術(shù)在臨床中的應(yīng)用也愈加重要和廣泛。護(hù)理人員要不斷提高護(hù)理技術(shù)，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，了解關(guān)于起搏器植入術(shù)的最新科研成果，在護(hù)理過程中應(yīng)仔細(xì)觀察，要重視與患者的溝通，認(rèn)真聽取患者主訴，及時發(fā)現(xiàn)問題，主動介紹疾病的轉(zhuǎn)歸及可治療性，以保證患者的治療效果和生命質(zhì)量。

[1]陳 新，華 偉.ACC/AHA/NASPE2002年植入型心臟起搏器和抗心律失常器械臨床應(yīng)用指南公布[J].中華心律失常學(xué)雜志，2002，6(6):361 －362.

[2]史雅文，崔建花，霍玉杰.安裝永久性人工心臟起搏器患者的健康教育[J].齊魯護(hù)理雜志，2006，12(7):1290 －1291.

[3]尹志俠，許寧蘭.永久性心臟起搏器植入術(shù)患者臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15(12):88.

[4]宋葆云，楊巧芳.早期康復(fù)護(hù)理對人工心臟起搏器植入術(shù)后患者肩功能恢復(fù)的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(7):59 －60.