梅 靜 郭小平 楊 莉

心力衰竭是各種器質(zhì)性心臟病的終末階段，病死率隨著病情的加重而升高，5年病死率可高達(dá)50%。研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者惡性心律失常發(fā)生率極高，且50% ～70%的心力衰竭患者死于快速性室性心律失常，即室速和室顫[1]。以前慢性心力衰竭的治療主要以藥物為主，目前的研究結(jié)果表明，具有心臟再同步化治療(CRT)和置入式心臟復(fù)律除顫器(ICD)功能起搏器(CRT－D)治療心力衰竭能明顯緩解癥狀，減少住院率和總死亡率，改變心力衰竭患者的病程和預(yù)后[2]。隨著CRT適應(yīng)證的不斷拓寬和植入技術(shù)的成熟，越來越多的心力衰竭患者愿意接受這種治療方法。我科2005年5月～2011年4月已為患者安置了25臺，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 25例患者均符合ACC/AHA的Ⅰ類適應(yīng)證，其中男17例，女8例。年齡27～83歲。安置CRT 20例，CRT－D 5例。按照紐約心臟病協(xié)會心功能(NHYA)分級，心功能Ⅲ級9例，Ⅳ級16例。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)19% ～34%。擴(kuò)張型心肌病16例，冠心病心力衰竭9例。其中伴心律失常房顫2例，短陣室速5例，頻發(fā)室早4例，糖尿病7例，高血壓病7 例。手術(shù)用時2.5 ～5.5 h。

1.2 方法 于導(dǎo)管室局部麻醉下行左鎖骨下靜脈穿刺，根據(jù)冠狀靜脈竇造影結(jié)果將左心室電極置入冠狀靜脈竇左心室側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈19例，心中靜脈側(cè)支6例。測定起搏參數(shù)，再將右心房電極置入右心耳，右心室電極置入右心室的心尖部或間隔部測定各項(xiàng)起搏參數(shù)。起搏測試滿意后將脈沖發(fā)生器置入胸前皮下囊袋中，縫合手術(shù)切口，局部加壓包扎。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)中出現(xiàn)急性左心衰1例，術(shù)后囊袋血腫1例。均給于對癥處理后改善，所有患者切口均Ⅰ期愈合，行心臟再同步化治療后癥狀明顯改善。本組患者隨訪6～72個月，6 min步行距離增加，生活質(zhì)量明顯提高。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理干預(yù) 由于心力衰竭病程長、病情重、長期服藥效果差、患者對治療失去信心及CRT知識的缺乏，多數(shù)患者存在不同程度地焦慮、恐懼和抑郁等，術(shù)前由責(zé)任護(hù)士和患者交流，詳細(xì)了解患者的情況，針對不同人群運(yùn)用通俗易懂的語言給予個性化指導(dǎo)，尤其是心臟再同步化治療作為一項(xiàng)新技術(shù)，患者了解得較少，且治療費(fèi)用昂貴，患者往往擔(dān)心花了錢而手術(shù)效果不理想。因此，手術(shù)前我們重點(diǎn)與患者及其家屬溝通，這種手術(shù)雖然費(fèi)用高，但創(chuàng)傷小，效果肯定，對長期住院需要別人照顧的患者，可以減少住院次數(shù)、減少陪護(hù)、提高基本生活質(zhì)量，在宣教的過程中尤其考慮到家屬的支持，我們還向患者家屬提供手術(shù)成功的病例，家屬的有力支持對于穩(wěn)定患者情緒、保證手術(shù)的成功實(shí)施意義重大。

3.1.2 皮膚準(zhǔn)備及術(shù)前訓(xùn)練 備皮部位包括雙側(cè)鎖骨下靜脈、頸靜脈、腋靜脈，范圍較大，主要是由于慢性心力衰竭患者的冠狀靜脈開口和走形變異較大，左心室起搏電極導(dǎo)線安置技術(shù)復(fù)雜，位置確定困難[3]。提前對患者做術(shù)中配合及放松技巧訓(xùn)練，指導(dǎo)患者如何做深呼吸和肌肉放松，對手術(shù)引起的疼痛和體位引起的不適提前做好心理準(zhǔn)備。術(shù)前2～3 d開始練習(xí)床上排大小便，以預(yù)防治療后尿潴留的發(fā)生。治療前1 d常規(guī)做皮試，晚上保證充足睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥等。術(shù)前晨起測周圍靜脈壓、監(jiān)測心率同時考慮到患者術(shù)中及術(shù)后需要平臥較長時間，術(shù)前可遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心利尿等抗心力衰竭治療，以保證患者安全地渡過手術(shù)關(guān)。

3.1.3 完善各種術(shù)前檢查 為了保證手術(shù)的安全性和術(shù)后效果，應(yīng)完善如下檢查:(1)描計(jì)心電圖，記錄患者心率、心律，測量QRS波時限等。(2)協(xié)助患者作心臟彩超、肝腎功能、凝血時間、乙肝六項(xiàng)等相關(guān)檢查。(3)對患者心功能狀態(tài)進(jìn)行評估，包括心功能分級、LVEF、血流動力學(xué)變化、6 min步行距離試驗(yàn)等。

3.1.4 術(shù)前合理用藥 術(shù)前了解患者病情、既往史、各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果、用藥，對糖尿病患者應(yīng)了解患者術(shù)前是否服用降糖藥，服用時間、劑量，有無進(jìn)食。避免糖尿病患者因手術(shù)時間過長發(fā)生低血糖。詢問高血壓病患者有無服用降壓藥，以便術(shù)中注意血壓變化。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 患者配合 CRT植入的難點(diǎn)在于左心室電極的植入過程及其起搏的可靠性，左心室電極有時不能進(jìn)入到冠狀竇的合適分支或局部固定不佳，因此在放置左心室電極過程中囑患者避免咳嗽、打噴嚏、深呼吸或移動身體等動作。電極到達(dá)靶部位測定參數(shù)后再囑患者做上述動作，以觀察各項(xiàng)參數(shù)是否改變，電極是否固定良好。經(jīng)常巡視，詢問患者有無不適。由于患者長時間保持一個體位，并要求患者去枕平臥，這對本身心功能差的心力衰竭患者來說較困難，會加重胸悶氣短癥狀，所以應(yīng)協(xié)助患者平臥放松，使身體處于最舒適狀態(tài)，充分暴露手術(shù)部位，并給予持續(xù)低流量吸氧，有助于減輕患者的缺氧癥狀[4]。如患者產(chǎn)生煩躁、焦慮情緒，及時安慰患者，穩(wěn)定情緒，爭取患者配合，可酌情給予鎮(zhèn)靜劑。

3.2.2 生命體征的觀察 持續(xù)心電、血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測，警惕并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察患者面色、表情、呼吸、血壓及心電圖變化。對術(shù)前發(fā)生過室顫患者，應(yīng)高度警惕惡性心律失常，除顫器處于良好備用狀態(tài)。當(dāng)電極穿過房室瓣及置入心內(nèi)膜時會出現(xiàn)室性早搏甚至發(fā)生室性心動過速，此時注意觀察心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時提醒醫(yī)師，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物或進(jìn)行電復(fù)律[5]，監(jiān)測脈搏氧飽和度判斷患者缺氧情況，低于95%應(yīng)加大吸氧流量。因此類患者心功能差、心臟顯著擴(kuò)大、解剖結(jié)構(gòu)異常及射血分?jǐn)?shù)低，術(shù)中由于冠狀靜脈竇堵塞時間過長(超過10 s)或反復(fù)多次注入造影劑可誘發(fā)急性左心衰[6]，及時觀察患者有無胸悶、氣促、心率加快、時間性尿量少等心力衰竭前兆，本組1例患者由于反復(fù)注入造影劑，出現(xiàn)急性左心衰癥狀，即給于高枕臥位，高流量面罩吸氧，安慰患者，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿藥與嗎啡治療，30 min癥狀緩解后順利完成植入手術(shù)。如患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、血壓下降等癥狀時，考慮心臟有無穿孔、心包填塞或肺栓塞的可能。所有手術(shù)患者置靜脈留置針，保持液路通暢，控制滴速，限制入量。備好多巴胺、間羥胺、阿托品、胺碘酮、硝普鈉、利多卡因、毛花丙苷、呋噻米、嗎啡、腎上腺素等急救藥品以備隨時取用。急救器材處于良好備用狀態(tài)。

3.2.3 導(dǎo)尿護(hù)理 患者多為老年人，尿頻、臥床排尿不暢現(xiàn)象常見，而手術(shù)用時較長，患者擔(dān)心術(shù)中排尿不便而減少飲水或禁飲，且術(shù)中頻繁排尿不僅影響術(shù)者操作、延長手術(shù)進(jìn)程還有可能增加感染機(jī)會。術(shù)前應(yīng)導(dǎo)尿并留置尿管解除患者的后顧之憂，也避免了術(shù)中、術(shù)后患者排尿時移動身體導(dǎo)致的電極脫位。術(shù)前開放尿管，排凈尿液后夾閉，術(shù)中根據(jù)患者情況選擇尿管開放時間，尿袋內(nèi)尿液及時傾倒并記錄尿量。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 病情觀察 術(shù)后24 h內(nèi)予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律、血壓、術(shù)肢肢端皮溫與膚色及橈動脈搏動情況;切口處給予沙袋壓迫6 h，觀察敷料是否固定、有無滲血。因疼痛刺激可誘發(fā)心力衰竭，如患者切口處疼痛難以忍受，應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥;觀察體溫和呼吸變化，體溫過高提示有切口感染可能;呼吸急促、不能平臥提示有急性左心衰發(fā)作的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師給予處理。本組患者術(shù)后沒有發(fā)生此類現(xiàn)象。

3.3.2 運(yùn)動指導(dǎo) 術(shù)后需臥床24 h，取平臥或稍向左側(cè)臥位，限制術(shù)側(cè)上肢的活動范圍，但過度制動又可引發(fā)靜脈血栓，且患者腰酸背痛，因此術(shù)后6 h指導(dǎo)患者可做患肢握拳，6 h后協(xié)助患肢外展及適度抬高，每日遞增，直至能觸摸到對側(cè)耳垂。術(shù)后24 h患者可坐起，活動前為防止體位性低血壓，可先把床頭逐漸抬高2～3次后方可坐起。由于患者心功能不同，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者下床活動時間。本組1例患者由于心功能差、營養(yǎng)情況差、怕痛、擔(dān)心電極移位，拒絕活動，給予加強(qiáng)營養(yǎng)和心理疏導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士耐心講解活動的意義，并把每天的活動量進(jìn)行具體指導(dǎo)，患者預(yù)后良好，生活質(zhì)量明顯提高。

3.3.3 預(yù)防出血和血腫 術(shù)后嚴(yán)密觀察切口處敷料情況，由于患者植入的起搏器比普通起搏器大且埋到胸大肌深處，因此創(chuàng)面大、容易出血，所以術(shù)后嚴(yán)密觀察有無滲血及血腫，并用500 g沙袋壓迫6～8 h。本組患者1例出現(xiàn)血腫，給予及時更換敷料，延長沙袋壓迫時間2 h后癥狀控制，愈合良好。

3.3.4 預(yù)防局部感染和囊袋積液 切口縫合用可吸引線，術(shù)后第2 d予切口處換藥，觀察切口有無紅腫及囊袋有無積液，遵醫(yī)囑連續(xù)3 d應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。保持術(shù)部皮膚清潔干燥，避免用手搔抓，如有癢感可用安爾碘棉簽輕輕擦拭，減少感染。本組患者均無切口感染。

3.3.5 起搏電極的監(jiān)測及護(hù)理 術(shù)后指導(dǎo)患者按要求臥床休息，避免劇烈咳嗽、深呼吸、打噴嚏，在患者坐起時，告知患者用手按壓切口，防止不恰當(dāng)?shù)闹w活動致電極脫位。術(shù)后每天描記12導(dǎo)聯(lián)ECG 1次，記錄心電圖時要注意胸前電極位置的正確放置，注意心室融合波對起搏QRS波形態(tài)的影響，以了解起搏器功能。三腔起搏器植入后最易脫位的是冠狀竇電極，一旦脫位，起搏器就失去心室起搏同步化，無法達(dá)到改善心功能不全的效果，因此護(hù)理人員要高度重視。通常起搏閾值早期升高是由于電極對局部心肌刺激發(fā)生炎性水腫所致，隨時間延長3個月后起搏閾值將隨之下降。如起搏閾值突然升高，有可能系電極脫位所致，需立即處理。本組未出現(xiàn)此類現(xiàn)象。

3.3.6 飲食健康指導(dǎo) 術(shù)后回病房飲水至少1000 ml，以利于造影劑迅速排出體外，必須準(zhǔn)確記錄出入量，囑患者進(jìn)高蛋白質(zhì)、粗纖維、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，以促進(jìn)切口愈合。無糖尿病的患者應(yīng)多食水果、蔬菜，血糖高的患者可多食蔬菜與低糖水果，預(yù)防便秘。如患者出現(xiàn)便秘，可遵醫(yī)囑給予開塞露灌腸，以免用力排便引起電極脫位。

3.4 出院指導(dǎo)

3.4.1 活動 告訴患者出院后要加強(qiáng)自我管理，除了要建立良好的生活習(xí)慣、保持開朗樂觀的情緒、避免激動、適當(dāng)參加體育鍛煉、防止受涼外，教會患者自測起搏心率，早、晚各1次，發(fā)現(xiàn)起搏心率低于設(shè)定值或感胸悶、心悸、頭暈、黑朦、暈厥及其他不適時立即就診，外出時隨身攜帶起搏器安置卡。術(shù)后定期功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于切口愈合。一般在拆線后即可開始鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)，不可操之過急，根據(jù)身體情況適當(dāng)活動?；顒右愿杏X舒適、不出現(xiàn)疲勞為宜，逐漸增加幅度，做抬臂、擴(kuò)胸運(yùn)動。術(shù)后3個月內(nèi)避免上肢劇烈運(yùn)動，如打網(wǎng)球、搬抬重物;禁止在起搏器部位用力搓擦、按摩，避免尖銳物體碰撞起搏器。

3.4.2 防止干擾 詳細(xì)告知患者了解居住環(huán)境有無磁場干擾，絕對禁止接近強(qiáng)磁場、電場;防止醫(yī)院環(huán)境的干擾，告訴患者及家屬醫(yī)院中多種診斷和治療儀器如核磁共振、手術(shù)電刀、碎石震波、電灼等均會對起搏器有一定的干擾，可能會造成嚴(yán)重后果，應(yīng)避免接近;避免接近微波爐、電磁爐、雷達(dá)、高壓電場，因其對起搏器均有影響;在安置起搏器對側(cè)接聽手機(jī)，并保持與起搏器距離在25 cm以上，勿將手機(jī)放在起搏器胸前口袋。

3.4.3 隨訪及程控 CTR作為治療心力衰竭的新技術(shù)，術(shù)后隨訪工作非常重要。我科對每位CRT患者都建立文字及電子檔案，固定隨訪人員(由電生理室從事安裝起搏器人員專人負(fù)責(zé))，并要求患者術(shù)后1、3、6個月及以后每半年定期隨訪1次，期間如有異常，及時解決。隨訪內(nèi)容:(1)NYHA心功能分級。(2)ECG。(3)心臟超聲。(4)6 min步行距離。(5)生活質(zhì)量(包括患者自覺癥狀改善情況，如胸悶、心悸、氣短、水腫等)。(6)術(shù)后起搏參數(shù)優(yōu)化等。程控檢測可早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時處理不良事件，保證患者生命安全。調(diào)整起搏參數(shù)以保證最佳的起搏效果和最長的電池壽命。為了使患者真正認(rèn)識隨訪重要性，在患者出院時責(zé)任護(hù)士專門告知患者術(shù)后負(fù)責(zé)隨訪人員的電話和聯(lián)系方式，發(fā)給起搏器隨訪手冊，講解起搏器的相關(guān)知識及自我檢測方法，如有疑問或不適及時詢問，隨訪人員平時主動電話聯(lián)系，提高患者隨訪依從性。隨訪同時要注意患者的心理問題，本組1例42歲患擴(kuò)張型心肌病患者，有明顯的抑郁和悲觀情緒，經(jīng)過了解后得知患者沒有患病前在單位工作很有成就，患病后即使安置起搏器仍然感到自己是個廢人，沒有希望，通過動員家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)溝通，幫助他解決實(shí)際問題，在心理上給予支持，單位給他安排一個能勝任的工作，患者對此感到非常滿意，以后幾次隨訪，患者的生活態(tài)度明顯得到改變。

3.4.4 藥物護(hù)理 植入CRT進(jìn)行心室同步化治療，改善心室收縮的協(xié)調(diào)性，同時使用治療心力衰竭的藥物，將會改善心臟的結(jié)構(gòu)和功能，更好地控制心力衰竭，提高生活質(zhì)量;CRT－D植入可以終止心律失常的發(fā)生，但是不能預(yù)防心律失常的發(fā)生，因此，即使安裝了CRT－D也應(yīng)服用有效的抗心律失常藥物，預(yù)防和減少心律失常的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者按時、按量進(jìn)行服藥，不要有植入起搏器就萬事大吉的錯誤想法，教育患者遵醫(yī)行為和服藥依從性，及時觀察藥物療效及不良反應(yīng)，本組患者在隨訪時都能按時服用藥物，并根據(jù)醫(yī)囑隨時調(diào)整用藥劑量。

[1]任保軍，王悅喜，于賽華.心力衰竭的再同步治療[J].國際心血管病雜志，2007，34(4):254 －257.

[2]汪小華，惠 杰主編.心血管護(hù)理學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社，2005:369－376.

[3]路長鴻，蔡尚郎.再同步心臟起搏治療充血性心力衰竭的研究進(jìn)展[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(2):192 －195.

[4]白向榮，湯 蓉.三腔起搏器治療心衰植入術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2010，12(7):158.

[5]林克敏，張小青，盧劍萍，等.慢性心力衰竭心臟同步化治療14例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16(12):4 －6.

[6]馮慧琴，楊 英，胡新央，等.房顫射頻消融聯(lián)合雙心室再同步起搏治療擴(kuò)張型心肌病患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2009，44(4):348－349.