劉金玲 林少芒

下肢靜脈功能不全合并下肢皮膚慢性潰瘍是一種常見的周圍血管疾病，俗稱“老爛腳”，其發(fā)病率高，遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者心理上和身體上帶來巨大痛苦，是臨床治療中一個非常棘手的問題[1]。我科2006年3月～2009年12月共收住下肢靜脈曲張合并下肢皮膚慢性潰瘍患者49例，現(xiàn)將治療情況分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組49例下肢靜脈曲張合并下肢皮膚慢性潰瘍患者，共53條患肢，男31例，女18例。年齡18～86歲，平均62.8歲。所有病例均有下肢酸脹沉重感及明顯迂曲成團(tuán)的淺靜脈，皮膚色素沉著和/或伴濕疹，足靴區(qū)活動性潰瘍，潰瘍數(shù)目1～3個。病程6個月～10年。部位以內(nèi)踝最多(72%)，小腿中下段脛前、外踝次之(28%)。面積最小1.0 cm ×1.0 cm，最大8.5 cm ×11.5 cm。病變在左下肢28 例，右下肢17例，雙下肢4例，其中有10條患肢有不同程度的腫脹。均未發(fā)生過下肢深靜脈血栓形成，并排除動脈性疾病等其他原因引發(fā)的潰瘍。49例中有23條患肢的靜脈性潰瘍創(chuàng)面曾經(jīng)一度愈合，但又在原位復(fù)發(fā)。

1.2 檢查與診斷

1.2.1 彩超檢查 49例患肢均行血管彩色多普勒檢查，同時行Valsalva's試驗及小腿擠壓試驗了解股淺靜脈瓣膜的反流情況，靜脈倒流指數(shù)＞25者為嚴(yán)重倒流[2]。全部患肢均存在淺靜脈瓣膜功能不全和交通靜脈瓣功能不全，其中，20例合并不同程度的深靜脈倒流，其中嚴(yán)重倒流8例。

1.2.2 踝/肱指數(shù)測定 全組病例踝/肱指數(shù)均 ＞0.9，可排除動脈缺血性潰瘍。

2 治療

2.1 手術(shù)治療 采用硬膜外麻醉方法，應(yīng)用腔鏡下交通支結(jié)扎(SEPS)及Trivex微創(chuàng)旋切技術(shù)，大隱靜脈主干應(yīng)用射頻閉合技術(shù)對49例(53條患肢)曲張靜脈均進(jìn)行分離、燒灼、切斷。大隱靜脈主干采用射頻閉合，小腿曲張靜脈應(yīng)用Trivex微創(chuàng)旋切術(shù)[3]，合并深靜脈瓣膜關(guān)閉不全、Valsalva's試驗倒流達(dá)到Ⅲ級者則行深靜脈瓣膜修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后患肢用彈性繃帶加壓包扎48～72 h。密切觀察傷口敷料情況，生命體征，患肢皮膚色澤、皮溫及足背動脈搏動等情況。術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)傷口敷料有不同程度的血染、滲血等情況發(fā)生時，囑患者避免用力伸屈患肢，無需制動?；贾珴B血明顯，局部應(yīng)用大棉墊加壓包扎即可，禁用止血藥物，患肢抬高30°，術(shù)后12 h即指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾的伸屈運(yùn)動，24 h后協(xié)助下床活動，先做足部伸屈及踏步運(yùn)動，再做大小腿肌肉收縮運(yùn)動，給予疏通血管抗炎藥物治療。

2.2 術(shù)后聯(lián)合使用循環(huán)減壓彈力襪和間歇性充氣治療 術(shù)后48～72 h患肢拆除彈性繃帶后，給予穿彈力襪加間歇性充氣治療。采用韓國Lympha－Tron(DL－1200)型空氣波壓力治療儀，設(shè)置壓縮式充氣治療模式，依據(jù)患者下肢水腫情況設(shè)置壓力為60～120 mmHg，時間15～30 min，對患者進(jìn)行充氣治療。每日早上、晚上各1次，10次為1療程，共2個療程。早上做完間歇性充氣治療后根據(jù)患者患肢的大小選擇使用合適的循環(huán)減壓彈力襪，囑患者休息時抬高患肢。

2.3 潰瘍創(chuàng)面采用新型的保濕敷料處理 首先全面評估與傷口有關(guān)的因素(包括全身營養(yǎng)狀況，有無合并其他慢性疾病及傷口局部等情況)，血糖高者嚴(yán)格控制血糖至正常范圍;體溫升高、創(chuàng)面有紅腫者控制好感染，并加強(qiáng)營養(yǎng)支持。每次換藥時要先把壞死組織清除，降低感染機(jī)會，為傷口提供最佳的愈合環(huán)境;同時密切觀察傷口變化，根椐傷口情況正確選擇保濕性敷料(如海藻敷料、海棉敷料和水膠體敷料等)，以促進(jìn)傷口愈合。在操作過程中，嚴(yán)格注意無菌操作，同時不要人為地?fù)p傷新生的肉芽組織。腹股溝處的手術(shù)傷口容易被尿液污染，術(shù)后第1 d可用酒精濕棉球消毒后外貼薄型的水膠體敷料，患者感覺舒適的同時既防止了傷口被尿液污染又可以很好地觀察到切口的變化。每天根據(jù)創(chuàng)面的變化及滲液的情況更換和選擇敷料。

2.4 術(shù)后其他處理 采用消腫、利尿藥、抗生素等藥物3個月到半年，減少靜脈性滲出，促進(jìn)組織間液體的排出，同時徹底消除局部組織致病菌。

3 結(jié)果

經(jīng)過25 d的治療，患者手術(shù)成功率為100%，術(shù)后所有患肢酸脹感消失，曲張淺靜脈消失。患肢腫脹消退時間(7.5±2.0)d，皮膚顏色接近正常膚色時間(10.5 ±3.0)d，潰瘍創(chuàng)面的愈合時間(1.5±0.8)個月。隨訪6～8個月無潰瘍及靜脈曲張復(fù)發(fā)。

4 討論

下肢靜脈曲張伴慢性潰瘍的病理生理基礎(chǔ)是下肢靜脈高壓、靜脈反流、循環(huán)不暢導(dǎo)致代謝產(chǎn)物無法及時排除，在局部積聚，纖維素和破環(huán)的血細(xì)胞碎片滲出導(dǎo)致了局部皮膚色素沉重和潰瘍。有研究表明，僅有淺靜脈反流時，下肢靜脈潰瘍發(fā)生率為6%;淺靜脈伴有交通靜脈功能不全時，潰瘍發(fā)生為30%;在深淺靜脈均有反流，但沒有交通靜脈功能不全時，潰瘍發(fā)生率為33%;而三大系統(tǒng)均存在功能不全時潰瘍發(fā)生率為47%[4]。許多臨床研究已證明了內(nèi)鏡筋膜下行交通支靜脈結(jié)扎可緩解下肢靜脈疾病的有關(guān)癥狀，大大提高肢體血液流變學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)長期靜脈性潰瘍的愈合[5]。所以，綜合治療對下肢靜脈功能不全合并下肢皮膚慢性潰瘍的處理是非常有效的。

循環(huán)減壓彈力襪可促進(jìn)淺靜脈血流流向深靜脈，提高腘靜脈的血流速度，減輕靜脈淤滯;機(jī)械壓迫靜脈壁減小其管徑，促進(jìn)瓣膜葉緊密對合，減少深淺靜脈反流，從而加強(qiáng)腓腸肌泵的功能[3]。同時采用壓力治療儀加壓時可使小腿靜脈血管排空，減壓時靜脈血液自動回流，增加靜脈血流速度，減少血液淤滯的成分，并形成動脈流，從而達(dá)到促進(jìn)下肢血液循環(huán)。由于血流速度增大，從而增加了氧和其他營養(yǎng)成分的供給，促進(jìn)新陳代謝，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬功能，促進(jìn)滲出液的吸收，加速病理產(chǎn)物的代謝和排泄，因而具有消除腫脹，促進(jìn)潰瘍愈合，有非細(xì)菌性炎癥的消炎止痛作用。

各種新型敷料的廣泛應(yīng)用促進(jìn)了潰瘍的愈合，縮短了潰瘍愈合的時間。傳統(tǒng)的保持創(chuàng)面干燥療法早已被傷口濕性愈合理論所更新，1962年醫(yī)學(xué)專家Georges D.Wingter提出了創(chuàng)傷濕法治療理論，他支持性的研究證明，創(chuàng)傷如能在創(chuàng)造濕潤的微環(huán)境下愈合，可提高上皮形成率[6]。封閉型敷料給創(chuàng)面提供了“濕性閉合環(huán)境”，既有助于保持生長因子的活性，又使創(chuàng)面維持在37℃，我們根據(jù)潰瘍面的干濕情況選用了水凝膠、水膠體、藻酸鹽等新型封閉保濕的敷料，有利于細(xì)胞再生和創(chuàng)面的愈合。而臨床上創(chuàng)面護(hù)理是由創(chuàng)面評估開始的，準(zhǔn)確、全面而細(xì)致的傷口評估才能正確引導(dǎo)傷口護(hù)理，可促進(jìn)傷口早日康復(fù)。

[1]Deborah AS，F(xiàn)rancis PD，Charles NM.Management of venous leg ulcers[J].B MJ，2004，328:1358.

[2]徐智章，張愛宏主編.外周血管超聲彩色血流成像[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:149.

[3]劉金玲，林少芒.下肢慢性靜脈性潰瘍的治療和護(hù)理(附36例報告)[J].中國血管外科雜志，2009，1(1):52 －53.

[4]李 偉，史 志.下肢靜脈曲張伴慢性潰瘍32例外科治療分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(21)2208 －2210.

[5]林少芒，林細(xì)吟，張智輝，等.下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療[J].中國醫(yī)師雜志，2005，7(10):1338 －1339.

[6]張程玲.淺I度燙傷濕性療法的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2007，21(2):465.