腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

李 青，陳 影，樊雪茹，王海燕

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院腫瘤血液科，海南 海口 570311)

腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

李 青，陳 影，樊雪茹，王海燕

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院腫瘤血液科，海南 ?？?570311)

目的 觀察腫瘤患者經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管(PICC)術(shù)并發(fā)癥及護(hù)理。方法對我科2010年1月至2011年12月160例腫瘤患者實(shí)施PICC置管發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并給予護(hù)理。結(jié)果共發(fā)生并發(fā)癥57例，其中機(jī)械性靜脈炎21例，導(dǎo)管堵塞4例，局部過敏反應(yīng)12例，導(dǎo)管移位5例，導(dǎo)管脫出3例，穿刺點(diǎn)感染3例，導(dǎo)管異位9例。結(jié)論嚴(yán)格按照PICC操作流程、及時(shí)處理并發(fā)癥可減輕患者痛苦、延長置管時(shí)間、保證靜脈治療順利完成。

腫瘤；PICC；并發(fā)癥；護(hù)理

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是由外周靜脈(貴要、肘正中、頭靜脈)穿刺插管，其導(dǎo)管尖端定位于上腔或鎖骨下靜脈的置管術(shù)。由于PICC導(dǎo)管尖端位于中心靜脈，血流量大，能迅速降低藥物濃度，從而避免了化療藥物對外周血管的破壞和局部組織的刺激及化療藥物外滲引起的組織壞死，尤其適用于需要反復(fù)多次進(jìn)行化療的腫瘤患者。但長期置管存在的一些并發(fā)癥也給患者帶來痛苦，現(xiàn)將PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理措施總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2010年1月至2011年12月采用美國BD公司生產(chǎn)的安全型外周中心靜脈導(dǎo)管穿刺套裝(18 G×65 cm)為160例腫瘤患者實(shí)施PICC置管術(shù)(15例在彩超引導(dǎo)下置入)，其中男103例，女57例，年齡20～89歲，經(jīng)貴要靜脈置入83例，經(jīng)肘正中靜脈置入76例，經(jīng)頭靜脈置入1例，置管長度為38～50 cm，置管天數(shù)5～372 d。

1.2 結(jié)果 共發(fā)生并發(fā)癥57例，其中機(jī)械性靜脈炎21例，導(dǎo)管堵塞4例,局部過敏反應(yīng)12例，導(dǎo)管移位5例，導(dǎo)管脫出3例,穿刺點(diǎn)感染3例，導(dǎo)管異位9例。

2 穿刺時(shí)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.1 穿刺失敗 由于患者血管條件差，穿刺不當(dāng)，選擇血管不當(dāng)?shù)仍蛞稹４┐糖皯?yīng)了解靜脈情況，選擇肉眼可見的肘部靜脈(首選貴要靜脈)進(jìn)行穿刺。若肘部靜脈看不到者，在彩超引導(dǎo)下置入，可使穿刺成功率大幅提高[1]。PICC穿刺，必須由經(jīng)過培訓(xùn)且操作考核合格的護(hù)士完成，要求護(hù)士有良好的穿刺技術(shù)及良好的心理素質(zhì)，以提高靜脈穿刺的一次成功率。

2.2 送管困難 多由于選擇的血管細(xì)小、血管的靜脈瓣多、血管痙攣等原因引起。為提高置管成功率，首先要選擇粗直、靜脈瓣少的血管進(jìn)行穿刺，盡量不在頭靜脈穿刺。當(dāng)患者緊張、肌肉收縮、穿刺刺激等引起血管收縮或痙攣時(shí)，可暫停送管，囑患者肢體放松，做握拳動(dòng)作，穿刺肢體行熱敷，等待片刻后再送管，切忌強(qiáng)行送管。亦可撤出導(dǎo)管重新插入，動(dòng)作不可過猛，并用生理鹽水沖管，起到引導(dǎo)作用或使導(dǎo)管漂浮起來，邊沖管邊送管，直至達(dá)到預(yù)定位置。

2.3 導(dǎo)管異位 導(dǎo)管異位是PICC常見的問題，發(fā)生率在6.7%[2]。多與患者體位不當(dāng)、血管異位、在頭靜脈穿刺有關(guān)，故選擇血管時(shí)首選貴要靜脈，穿刺前囑患者平臥，手臂外展與軀干成90°，當(dāng)導(dǎo)管送到10～30 cm時(shí)囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)肢體，使下頜盡量貼近肩部，以便導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈；選擇頭靜脈穿刺送管時(shí)，手臂夾住胸側(cè)而不宜外展。導(dǎo)管異位的判斷：送管到達(dá)預(yù)定位置后回抽無回血或回血不暢；脈沖式?jīng)_管，頸內(nèi)靜脈的位置有跳動(dòng)，患者穿刺肢耳后聽到“嘰嘰”的水流聲；用冰鹽水沖管時(shí)，患者頸部有冰涼感。當(dāng)疑有導(dǎo)管異位時(shí)，先不要拔除導(dǎo)絲，經(jīng)X線定位后如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，可在X線透視下調(diào)整，且注意無菌操作。

2.4 滲血、血腫、滲血、血腫的發(fā)生 其與穿刺不當(dāng)、選擇血管不當(dāng)、穿刺部位活動(dòng)過度或有出血傾向的患者有關(guān)。穿刺時(shí)宜在皮下潛行0.5 cm后緩慢穿刺血管，對血管損傷小，滲血較少。穿刺后第一個(gè)24 h后仍有少量出血，可用凝血酶粉劑局部覆蓋于穿刺口上，并繼續(xù)用紗布加壓包扎。

3 穿刺后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

3.1 靜脈炎 機(jī)械性靜脈炎是PICC常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)20.83%，通常發(fā)生在置管后1周內(nèi)，以穿刺后48～72 h多見[3]。發(fā)生原因與導(dǎo)管的選擇不合適、導(dǎo)管在體外的固定不牢靠、穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)、操作時(shí)損傷血管內(nèi)膜、手套上的滑石粉未沖洗干凈等有關(guān)。故在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小最細(xì)型號的導(dǎo)管，以減小對血管壁和周圍組織的損傷，操作時(shí)沖洗干凈手套上的滑石粉，手握導(dǎo)管外套送管或用鑷子送管，避免直接用手接觸導(dǎo)管，送管時(shí)以每次0.3～0.5 cm的速度緩慢推進(jìn)，指導(dǎo)患者限制置管側(cè)肢體的活動(dòng)度。發(fā)生靜脈炎后，應(yīng)指導(dǎo)患者抬高患肢并制動(dòng)，于穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向均勻涂抹喜療妥，并以保鮮膜包裹，用溫?zé)崦頋駸岱?，每?次，每次20 min，一般2～3 d癥狀消失，效果良好。

3.2 導(dǎo)管堵塞 主要由于沖管封管方法不正確，使藥物沉淀，血液返流，或患者血液黏稠度高，處于高凝狀態(tài)等原因造成。另外輸入高營養(yǎng)液及血液制品時(shí)因分子顆粒大，黏稠性高，輸液速度減慢，易粘附于導(dǎo)管腔內(nèi)而導(dǎo)致導(dǎo)管堵管。每日治療結(jié)束后用生理鹽水20 ml沖管，再用肝素鹽水(125 U/m1)10 ml正壓封管。未輸液時(shí)每1～3 d封管1次，保持PICC的順暢，避免扭曲、打折。帶管出院患者需1周沖管封管1次，并酌情加大肝素鈉的濃度(500 U/m1)來抗凝。輸血及輸注高粘滯液體時(shí)應(yīng)加強(qiáng)沖管次數(shù)(2～3 h一次)，以防導(dǎo)管堵塞。當(dāng)導(dǎo)管不完全堵塞時(shí)用尿激酶(5 000 U/m1)液體1 ml推入導(dǎo)管，保持30 min，先抽回血，棄去，再用20 ml生理鹽水沖管即可。導(dǎo)管完全堵塞時(shí)，用尿激酶液體采用“負(fù)壓技術(shù)”緩慢反復(fù)灌注抽吸直至通暢。導(dǎo)管堵塞應(yīng)在6 h內(nèi)處理，此時(shí)血栓形成時(shí)間短，對溶栓藥物反應(yīng)較敏感，復(fù)通機(jī)會較大。如系脂肪乳劑引起的阻塞，可用75%的乙醇進(jìn)行通管。通管失敗，可行原位換管術(shù)，操作時(shí)要嚴(yán)格無菌操作。

3.3 局部皮膚過敏 敏感性皮膚常會對消毒劑、固定敷料出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)，如皮膚發(fā)生紅、癢、水泡、濕疹樣改變等，因此，應(yīng)選擇適合患者皮膚的消毒劑，使用低過敏性透氣敷料。也可采用75%酒精濕敷，其總有效率可達(dá)93.33%[4]。

3.4 導(dǎo)管移位或脫出 主要原因有導(dǎo)管固定不妥、患者活動(dòng)過度、胸腔壓力改變、外力牽拉等。導(dǎo)管移位是PICC常見問題，發(fā)生率為5%～31%[5]。在固定導(dǎo)管時(shí)留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“S”形或弧形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定的余地，更換敷料時(shí)應(yīng)注意向心端揭開敷料，同時(shí)注意觀察導(dǎo)管刻度。告知患者置管側(cè)肢體勿負(fù)重和過度活動(dòng)，在置管處采用彈力襪外固定法可防止導(dǎo)管滑脫。導(dǎo)管外脫時(shí)，立即嚴(yán)格無菌操作從里向外用安爾碘消毒脫出的導(dǎo)管，囑患者手臂外展90°后將外脫的導(dǎo)管送到“0”點(diǎn)。當(dāng)導(dǎo)管自由進(jìn)出體內(nèi)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格消毒外露導(dǎo)管部分，并用無菌貼膜將導(dǎo)管成“Q”型固定。本組1例患者導(dǎo)管自行排出體外達(dá)20 cm，妥善消毒固定后導(dǎo)管又自行進(jìn)入體內(nèi)，至“0”點(diǎn)，無不適，并順利完成治療療程。

3.5 感染 分為局部感染和導(dǎo)管相關(guān)血源性感染。腫瘤患者經(jīng)過多次化療，抵抗力低下，化療后白細(xì)胞降低是化療患者中心靜脈置管術(shù)后感染的重要因素。嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防感染的關(guān)鍵。置管時(shí)及置管后各種治療中均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，注意接頭部位消毒，減少導(dǎo)管口暴露的時(shí)間和次數(shù)，肝素帽和正壓接頭每周更換一次，透明貼膜每周更換兩次。局部感染時(shí)應(yīng)加強(qiáng)換藥，穿刺點(diǎn)用紗布覆蓋，且紗布每日更換。有膿性分泌物者，將分泌物清除干凈，局部使用慶大霉素、地塞米松濕敷[6]。導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥以發(fā)熱、寒戰(zhàn)和全身癥狀為典型表現(xiàn)，當(dāng)患者突然出現(xiàn)高熱(尤其是沖管后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀)，臨床又查不出其他原因時(shí)，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染，這時(shí)應(yīng)果斷拔管，用無菌剪刀剪下導(dǎo)管前端0.5～1.0 cm做細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)做血培養(yǎng)，為抗生素的選擇提供依據(jù)。

4 體 會

PICC為腫瘤患者提供了一種無痛性治療途徑，且有效的解除了化療藥物對血管的毒性，避免發(fā)生藥物外滲引起的組織損傷，顯著提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)減少護(hù)士工作量，減少了因穿刺技術(shù)帶來的護(hù)理糾紛，保證了治療過程的順利進(jìn)行。在臨床護(hù)理工作中，嚴(yán)格按照PICC穿刺步驟進(jìn)行置管，置管后嚴(yán)格進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，做好患者的健康教育，嚴(yán)密觀察和積極處理并發(fā)癥，可有效減輕患者的痛苦，延長置管時(shí)間保證靜脈治療的順利完成。

[1]周 躍,郭 曲,孫衛(wèi)健,等.彩超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)的臨床價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(9):97-98.

[2]于健春,王秀榮,蔣朱明.X線輔助經(jīng)外周至中心靜脈置管與傳統(tǒng)中心靜脈置管的對比研究[J].中華放射學(xué)雜志,1999,33(6): 378-380.

[3]王春妹.護(hù)理操作對PICC置管后并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理研究, 2004,18(6B):1099.

[4]涂 穎,劉 英.酒精濕敷治療老年P(guān)ICC置管固定敷貼致皮膚過敏反應(yīng)效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(19):147-148.

[5]陳偉芬,程永紅,朱 華，等.腫瘤患者行頸內(nèi)靜脈置管化療導(dǎo)管管理方法的研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(5):4-5.

[6]聞 曲,劉義蘭,喻姣花.新編腫瘤護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:160.

R473.73

B

1003—6350(2012)13—152—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.069

2012-02-14)

李 青(1970—)，女，河南省平頂山市人，主管護(hù)師。E-mail：zluo9876@163.com