周鳳泉,王瀛漪

(沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院,遼寧 沈陽(yáng) 110023)

高血壓腦出血手術(shù)治療是一種臨床常見(jiàn)手術(shù),手術(shù)方式目前常見(jiàn)開(kāi)顱手術(shù)及軟硬通道微創(chuàng)手術(shù)。以上兩種手術(shù)方式各有利弊。在臨床工作中 ,我科于2008-06～ 2011-10應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)額入路治療高血壓腦出血14例,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 14例 ,男 11例 ,女 3例。年 齡 51～ 63歲 ,平均 56歲。高血壓病史明確,血腫量 50～ 65mL。手術(shù)前 GCS評(píng)分7～ 9分。CT提示出血部位均位于基底節(jié)區(qū),血腫量50～ 65mL。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者術(shù)前均明確高血壓病史,血腫量依據(jù)術(shù)前 CT依據(jù)日本的多田氏公式計(jì)算。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

出血時(shí)間大于12h,CT提示中線移位小于1cm,術(shù)前無(wú)腦疝臨床表現(xiàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

血腫累計(jì)丘腦及腦干,術(shù)前患者出現(xiàn)腦疝。

1.5 治療方法

患者均與于全身麻醉后,依 CT顯示出血部位選擇經(jīng)左右額部切口 ,取冠狀縫前 2cm,中線旁開(kāi)3cm,頭皮切開(kāi) 4cm,顱骨鉆孔后擴(kuò)大骨窗2cm2,十字形切開(kāi)硬膜。電凝皮層血管后。沿血腫方向植入通明工作鞘(直徑 8mm、長(zhǎng)6cm),神經(jīng)內(nèi)鏡沿工作鞘植入血腫腔,同時(shí)生理鹽水反復(fù)沖洗,吸引器清除液化血,附壁血凝塊不強(qiáng)行剝離,術(shù)中小血管于單級(jí)電凝止血,清除部分血腫后,生理鹽水反復(fù)沖洗后,于血腫腔植入引流管 1枚,皮下引出固定。術(shù)后予鎮(zhèn)靜、脫水、控制血壓及預(yù)防并發(fā)癥等治療。24h內(nèi)復(fù)查頭 CT,無(wú)再出血后由血腫腔內(nèi)注入尿激酶 5單位,2次 /d,每次夾閉 2h,持續(xù) 4～ 5d,復(fù)查頭CT確認(rèn)血腫無(wú)殘留后拔管。

1.6 遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)估(Karnofsky Performance Scale)

評(píng)分描述100分正常,無(wú)任何病癥;90分可以正?；顒?dòng),僅有輕微的病癥;80分可以正?；顒?dòng),但略感吃力;70分生活可以自理 ,但不能正常工作;60分偶爾需要幫助,但生活大部分能夠自理;50分經(jīng)常需要幫助和護(hù)理;40分絕大部分日常生活需要幫助和護(hù)理;30分臥床不起,需住院治療,但無(wú)生命危險(xiǎn);20分病情嚴(yán)重,必須住院治療;10分病情危重,隨時(shí)有生命危險(xiǎn);0分死亡。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6個(gè)月隨訪,參照遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)估。隨訪均采取家訪方式。

2 結(jié)果

本組14例患者,生活基本自理12例,臥床2例。術(shù)后無(wú)一例再發(fā)出血 ,無(wú)顱內(nèi)感染病例。術(shù)后經(jīng)對(duì)癥及康復(fù)治療后,該組患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)估(KPS)大于70分12例 ,50～ 60分 2例。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)鏡近來(lái)已較官方應(yīng)用于腦積水、腦室內(nèi)病變腦囊腫腦膿腫的處理,甚至腦內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫瘤的切除[1]。高血壓腦出血可引起急性占位效應(yīng),破壞周?chē)X組織以及隨之而來(lái)的繼發(fā)性損害,入腦水腫、腦缺氧,導(dǎo)致高死亡率和高致殘率。外科治療高血壓性腦出血的目的就是清除血腫,解除顱高壓和腦移位,阻止血腫本身及其分解所引起的腦水腫、腦缺氧等二次損傷的發(fā)生[2]。治療基底節(jié)區(qū)腦出血應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡相對(duì)于開(kāi)顱手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):(1)血腫介于50～60mL手術(shù)方案選擇有時(shí)較困難 ,開(kāi)顱損傷較大、微創(chuàng)治療因血腫偏多解除占位較慢,神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)介于這兩種手術(shù)方案之間,其損傷較開(kāi)顱小,清除血腫量及解除占位較微創(chuàng)明顯。(2)對(duì)于內(nèi)囊的保護(hù)較開(kāi)顱手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)明確。開(kāi)顱及微創(chuàng)手術(shù)因其入路不可避免的要加重內(nèi)囊損傷。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)額入路減少了對(duì)內(nèi)囊的二次損傷,為術(shù)后功能康復(fù)提供了很好的條件。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥有出血、感染、氣顱、腦脊液漏[3]等,在本組患者術(shù)后無(wú)上述并發(fā)癥發(fā)生,考慮與病例數(shù)較少有關(guān)?？傊?通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)額入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血,并與開(kāi)顱血腫清除及微創(chuàng)清除術(shù)比較,具有直視下操作,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少 ,遠(yuǎn)期效果理想等優(yōu)點(diǎn)。但受其深部止血條件較差影響,在病例選擇上受到一定的限制。但隨著操作的熟練,更好的掌握手術(shù)適應(yīng)證,在此項(xiàng)技術(shù)的不斷完善下,更好的開(kāi)展下去。

[1] 張亞卓,王忠誠(chéng),高鮮紅,等.神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用 [J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,16(1):3-7

[2] 王知非,劉飛,廖達(dá)光,等.神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血 [J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005,30(4):424-426

[3] 張亞卓.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)[M].北京:北京大學(xué)出版社,2004