夏美華

(咸寧市中心醫(yī)院,湖北 咸寧 437100)

在肝膽外科手術中患者術后引流管的放置至關重要,甚至直接關系到手術的成敗,選用合適的引流管可提高療效,減少并發(fā)癥甚至避免再次手術,而術后各種引流管的護理是肝膽外科患者能否順利康復的重要問題。我科2011-01～2011-12共護理肝膽手術后放置引流管的患者48例,取得了滿意的效果,總結如下。

1 一般資料

48例 患者中 ,男 26例 ,女 22例 ;年 齡 15～ 76歲 ,包括 膽總管切開探查與引流術25例、結石性膽囊切除術 8例、肝膽管切開取石3例、膽腸內(nèi)引流術2例、膽腸吻合術2例、胰十二指腸切除術3例、肝葉切除術2例、膽總管囊腫切除術2例、膽管損傷修復重建 1例。其中,行煙卷引流條引流者11例、T管引流者 30例、雙套管引流者8例、三套管引流者 5例、同時行“T”管和三套管引流者2例。48例患者均康復出院,未發(fā)生引流管脫落、阻塞現(xiàn)象,術后出現(xiàn)感染、滲血、膽漏等并發(fā)癥者5例,其中,切口感染者3例,膽道出血和膽瘺者各1例,均經(jīng)非手術療法治愈。

2 引流管的類型與特點

本組48例患者手術中放置引流管的作用可概括為以下四點:一是將腹腔內(nèi)殘留血液、滲液引出;二是進行臨時或短期的膽道引流,防止和減少膽漏的發(fā)生;三是用以支撐膽管,防止膽管擴張和矯治狹窄;四是經(jīng)膽道引流管做膽道造影,以協(xié)助診斷和評估治療效果。我們用到的引流管主要包括以下四種:

2.1 T管

主要應用于膽總管探查術、Oddi括約肌切開與成形術、膽總管損傷修補術或膽腸吻合術等,撥管時間一般在3周左右,但對老年、或體質(zhì)差的患者需適當延長 1周左右。

2.2 U型管

主要放置在醫(yī)源性膽道損傷、膽總管端吻合、肝門膽管癌處。其作用除引流處,還可用于膽管的支撐和膽道造影。

2.3 雙套管和三套管

主要用于出血、膽汁、腸液漏出較多或引流液黏稠的手術和可能發(fā)生感染或膽漏的手術,套管外層乳膠薄膜可以阻隔大網(wǎng)膜等組織,防止引流管堵塞,其中三套管由雙套管改良而來,放置時間長而不致堵塞管腔,引流更為充分。

2.4 煙卷引流條

煙卷引流條一般放置在膽囊床部,不與血管、周圍臟器相接,一般放置2根為宜,引流條利用棉紗微孔間隙的虹吸作用和腹內(nèi)外壓力差將腹腔內(nèi)殘留血液、滲液引出,可用于所有肝膽手術患者,尤其是治療化膿性膽管炎,引流效果較佳,但用作腹腔血液引流時血漿蛋白易堵塞紗布,引流效果逐步降低,且紗布中殘留的血液是細菌繁殖的良好培養(yǎng)基,易于感染,因此,留置時間一般不超過48h,多適用于殘留血液、滲液不多的手術患者,超過48h需撥出更換。

3 護理

3.1 引流管的管理

通過本組48例患者的護理經(jīng)驗,我們總結出肝膽患者手術后引流管的護理主要遵循安全,有效,舒適三個方面的原則。

3.1.1 保證引流安全:引流管常因活動或睡眠不慎誤拉引起脫出,因此術后應妥善雙重固定引流管,用別針或膠布將引流管固定于床單上并且在引流管出皮膚接近敷料邊緣處用深色記號筆作明顯標記,同時強調(diào)患者自身保護引流管的重要性。從護理的角度上說,防止引流管脫落主要是防止外引流管脫落,首先是經(jīng)常檢查引流管在體外固定情況,一般引流管上有縫皮縫線結扎固定,煙卷引流條多用安全別針,同時要在皮膚上加用膠布固定,引流袋最好掛在床旁中央床欄處,以易看見、不影響翻身為原則。其次要囑咐陪護患者的親友小心配合,當患者翻身或活動時一定要先拎好引流袋,確保引流袋低于引流管口處,要細心觀察管道,護士每班進行床頭交接班以便及時發(fā)現(xiàn)引流管脫出并及時報告醫(yī)生處理。

3.1.2 保證引流有效:引流管術后有可能被膽汁、凝血塊、癌栓及脫落的壞死組織堵塞,應經(jīng)常擠壓引流管或用稀釋的抗生素溶液沖洗疏通。操作時,動作應輕柔,避免用力抽吸,并應嚴格無菌操作 ,膽管有出血者,可用1：1000去甲腎上腺素冰鹽水沖洗膽管壁,切忌用凝血酶等促進凝血塊形成的藥物;如懷疑凝血塊堵塞,沖洗后引流不佳者,可耐心觀察,有些凝血塊可自行脫落,否則可用通條再通。長期置管者應注意檢查和定期沖洗,沖洗液量和壓力不宜過大,必要時可用負壓吸引。此外應嚴格防止引流管打折、扭曲。

3.1.3 保證引流舒適:術后患者通常留置一根或二根以上的引流管,患者的活動不同程度上受到了限制,因此術后安排活動三折床,便于麻醉完全清醒后取自由體位。避免肌肉過度伸展與牽拉,減少腹部切口的張力。妥善固定留置的管道,防止翻身活動時牽拉引起的疼痛。在病情允許的情況下應指導開腹手術的患者早期下床活動,但是術后留置的引流管給患者下床活動時穿衣服帶來了不便,我們一般在患者下床活動時協(xié)助患者穿開胸寬松衣服,必要時在衣服上引流管引出處開孔,既有利于天涼時有效保暖又讓患者感到舒適。

3.2 引流物的觀察

注意觀察引流液的顏色、性狀、流量及氣味,并準確記錄。正常的膽汁為墨綠色,若為紅色 ,提示膽道內(nèi)或腹腔內(nèi)有活動性出血;若為淡黃色,提示有腹水;若為白色,提示膽道梗阻。正常的膽汁黏稠、清亮,若膽汁稀薄、無黏液,提示肝功能差;若出現(xiàn)膿性絮狀物,提示有膽管感染。正常成人膽汁約700～1200mL/d,引流術后 T管引流的膽汁約 300mL/d,肝膽管結石、膽腸內(nèi)引流術后的膽汁約250～300mL/d,引流液增多,提示有腸瘺;膽汁引流量驟減或24h引流量小于10mL時應檢查引流管是否脫出或堵塞。正常的膽汁無臭味,有腥味,如有糞臭味,應高度警惕厭氧菌感染。如果出現(xiàn)以上異常情況時不僅要作好記錄,還應及時報告醫(yī)生并作相應處理。

3.3 并發(fā)癥的防治

首先是在護理操作過程中,嚴格無菌操作、規(guī)范化操作,術后常規(guī)預防性應用廣譜抗生素,更換引流袋時,接頭處以0.5%碘伏擦拭。其次,要加強觀察,一是觀察引流并傾聽患者的主訴 ,注意有無惡心、嘔吐反應、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹脹、黃疸、腹痛等征象 ,對老年、健康狀況較差的患者,還要注意是否存在食欲不振、全身乏力、低血糖及酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象;三是 T管拔除后,局部傷口以凡士林紗布堵塞,觀察拔管后的引流口有無滲血或滲液,發(fā)現(xiàn)異常時及時報告醫(yī)生,以便盡早處理。再次,要加強健康教育,患者需要帶管出院時,如造影發(fā)現(xiàn)結石殘留,則需要保留 T管6周以上,因此,出院時應避免提舉重物或過度活動,防止引流管拉扯傷口或脫出。

總之,術后放置引流管是保證患者順利康復的重要手段,護士在臨床護理工作中應做到妥善固定引流管,保持引流管通暢,密切觀察病情變化,防止術后并發(fā)癥的發(fā)生。引流管的護理,要求護士具備扎實的專業(yè)知識和高度的責任心,本組48例患者因采取科學有效的護理措施,嚴格的執(zhí)行無菌技術,加強感染管理意識,積極做好家屬與患者的講解工作,使患者術后恢復順利,引流管能夠早期拔除,在臨床上取得了滿意的治療效果。