楊律平,孫 康

(1.句容市茅山風景區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心,江蘇句容 212446;2.江蘇大學附屬醫(yī)院普外科,江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

急性闌尾炎是外科常見的急腹癥,居各種急腹癥的首位。兒童患者處于生長發(fā)育期,解剖生理及免疫機能異于成年人,病情進展快 ,變化較快,年齡越小越不典型。兒童急性闌尾炎發(fā)病急、病史及體征不典型、患兒查體欠合作、患兒或家屬提供病史不夠準確,早期診斷比較困難,常因為誤診延誤治療導致嚴重并發(fā)癥。因此,探討兒童急性闌尾炎的臨床特點及診治方法,在臨床實踐中具有重要意義。本文對我們2005-01～ 2012-05收治的 32例兒童急性闌尾炎患者臨床資料進行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本 組 32例 ,男 20例 ,女 12例 ,年齡 1～ 11歲 ,平均 (5.36±1.14)歲 ,發(fā)作至 入院時間 6～ 72h,平均 (21.25± 4.68)h,入院至手術(shù)時間 0.5～ 48h,平均(10.54± 3.32)h。臨床表現(xiàn):患者均有腹痛或者腹脹,典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛 18例,患兒開始表現(xiàn)為臍周或右上腹痛,逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹;14例無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛,腹痛主要是在臍周或全腹痛,伴有嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀,部分患兒伴有高熱。體征:右下腹麥氏點有壓痛、反跳痛,伴有明顯的肌緊張,患兒拒按 ,部分患兒右下腹無固定壓痛區(qū),整個腹部壓痛,伴腹肌緊張,拒絕檢查。實驗室檢查:白細胞計數(shù) ＜10×109/L6例、白細胞計數(shù)≥10×109/L24例,腹部平片提示腸梗阻 10例,無異常 22例,B超檢查提示闌尾炎16例,懷疑闌尾炎14例。

1.2 診斷與治療

本組 32例患兒根據(jù)病史、體征及 B超及腹部平片,初步診斷為闌尾炎或疑是闌尾炎,8例單純性闌尾炎經(jīng)保守治療1～ 2d后右下腹壓痛、反跳痛仍很明顯,采取手術(shù)治療。余24例患兒均急診手術(shù),診斷闌尾炎的行闌尾切除術(shù),懷疑闌尾炎的行探查手術(shù),腹腔積液的患兒行腹腔沖洗和引流,術(shù)后常規(guī)應用有效抗生素抗感染,糾正脫水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

2 結(jié)果

本組 32例患兒均行手術(shù)治療 ,均痊愈出院 ,無死亡病例。2例出現(xiàn)手術(shù)后切口感染,經(jīng)打開切口,充分引流排膿后愈合。住院時間 8～ 18d。

3 討論

3.1 兒童急性闌尾炎的解剖及病理生理基礎

①兒童闌尾開口較大,黏膜內(nèi)淋巴濾泡少,易堵塞糞塊;闌尾壁薄,闌尾血管細小 ,無交通支,血運易發(fā)生障礙,發(fā)生炎癥容易壞死穿孔;但患兒年齡越小則闌尾越短,穿孔幾率也相對降低。②兒童腹壁肌肉發(fā)育不完善,腹膜吸收能力強,一旦形成腹膜炎,毒素吸收快,中毒現(xiàn)象嚴重,易出現(xiàn)酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂;且小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全,不能起足夠的保護作用,對局部嚴癥不能包裹,炎癥局限化的可能性較小,發(fā)生腹膜炎的可能性高。③兒童異位闌尾率高,致腹痛部位不典型。因此,兒童闌尾炎臨床癥狀多不典型,病情發(fā)展快,診斷模糊,容易延誤治療,腹膜炎發(fā)生率高,易發(fā)生闌尾穿孔,壞死。早期診斷和治療是減少兒童闌尾炎穿孔、壞死、膿腫形成的關(guān)鍵[1]。

3.2 臨床特點

①年齡小,病史述說不全,欠清楚,癥狀和體征描述模糊,查體不配合,影響診斷。②發(fā)病急驟,發(fā)病前常有呼吸道感染如扁桃體炎等誘因,病程進展快,早期就出現(xiàn)高熱、持續(xù)性腹痛、嘔吐腹瀉等癥狀,易出現(xiàn)脫水、酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂,危險性較高。③臨床表現(xiàn)隱蔽,不典型 ,診斷困難,容易誤診與延誤治療,出現(xiàn)穿孔等嚴重并發(fā)癥的概率高。④單純輔助檢查難以明確診斷,往往需配合直腸指檢或腹部穿刺,感染多以革蘭陰性桿菌和厭氧菌為主的混合感染,需早期診斷,積極抗感染治療。

3.3 誤診原因

①臨床表現(xiàn)不典型。患兒有腹痛,但無典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛。臨床上部分患兒僅表現(xiàn)為發(fā)熱,腹痛,腹瀉等消化道感染一般癥狀;②發(fā)病急 ,發(fā)展快,臨床醫(yī)生常對兒童急性闌尾炎認識不夠 ,診斷延遲或長時間保守治療 ,至闌尾壞疽、穿孔時手術(shù)才確診;③患兒年幼,常常不能清楚表達癥狀及體征,易被誘發(fā)疾病掩蓋,如腸炎等。

3.4 診斷與治療

兒童急性闌尾炎的診斷主要依賴于患兒早期出現(xiàn)的發(fā)熱、惡心、嘔吐、白細胞增多及腹痛、右下腹固定壓痛等癥狀和體征,結(jié)合 B超及平片。患兒查體較困難,不配合,需要有耐心,右下腹的固定壓痛和肌緊張是重要體征;可以根據(jù)患兒的腹肌緊張度和對檢查的反應及面部表情的變化作出正確判斷,尤其是突然用力下壓時患兒哭聲突然停止,或患兒出現(xiàn)憋氣、痛苦的表情,應高度懷疑急性闌尾炎。兒童急性闌尾炎的治療原則是早期手術(shù),同時糾正脫水、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂,應用有效廣譜抗菌素。兒童急性闌尾炎發(fā)展快,早期易穿孔,不及時手術(shù)易引起腹膜炎等嚴重并發(fā)癥。對于女性患兒,手術(shù)治療可避免因腹、盆腔炎癥引起輸卵管閉塞而導致的繼發(fā)性不孕。手術(shù)方法與成人相同,術(shù)中要注意保護切口,充分沖洗腹腔,對伴有腹膜炎者沖洗后安置適當引流;術(shù)中應常規(guī)探查回腸遠端超過100cm,尤其是術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥不明顯時更有必要,以除外小腸重復畸形、美克爾憩室等疾病;術(shù)后使用抗生素預防腹腔殘余感染和切口感染,術(shù)后患兒早期下床活動,有利于胃腸功能恢復 ,預防腸黏連、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥[2]。手術(shù)方式除開放切口外,還有腹腔鏡手術(shù) ,相比前者,后者具有降低切口感染、縮短住院時間、減少術(shù)后并發(fā)癥及美容效果等優(yōu)越性[3]。但在基層醫(yī)院推廣還不具備條件。本組32例患者均痊愈出院,其中2例出現(xiàn)術(shù)后切口感染 ,經(jīng)減去縫線 ,擴開切口 ,排出膿液 ,充分引流,多次換藥后愈合。

[1] 余世耀.兒童急性闌尾炎若干臨床問題20年回顧分析 [J].中華小兒外科雜志,2004,25(2):112-115

[2] 李振東.小兒闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥的預防及處理 [J].中華小兒外科雜志,2004,25(2):131-132

[3] Oka T,Kurkehubasehe AG,Bussey JG,et al.Open and laparoscopic appendectomy are equally safe and acceptable in children[J].Surg Endosc,2004,18(2):242-245