何婉玲，李 新，蔡名金

（廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510150）

·護(hù) 理·

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮水冷循環(huán)微波消融治療肝臟惡性腫瘤的護(hù)理

何婉玲，李 新，蔡名金

（廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510150）

目的 探討CT導(dǎo)向下微波消融治療肝臟惡性腫瘤的護(hù)理要點(diǎn)。方法 回顧性分析了2009年至2011年我科在CT導(dǎo)向下微波消融治療的38例肝臟惡性腫瘤患者的臨床護(hù)理資料。結(jié)果 患者全部按術(shù)前制定的治療計(jì)劃成功進(jìn)行微消融波治療。所有消融均獲得技術(shù)上的成功。術(shù)后隨訪CT示腫瘤無強(qiáng)化指示腫瘤均達(dá)到了完全壞死。其中出現(xiàn)并發(fā)癥5例，分別為肝包膜下出血3例，氣胸1例，疼痛及發(fā)熱1例。結(jié)論 CT導(dǎo)向下微波消融治療肝臟惡性腫瘤在護(hù)理上有其特殊要求，術(shù)前做好心理護(hù)理，術(shù)中密切配合，術(shù)后密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況，對(duì)于提高治療成功率、減少并發(fā)癥有重要意義。

肝臟惡性腫瘤；CT導(dǎo)向；微波消融；護(hù)理

肝癌是我國最常見的惡性腫瘤，外科切除仍是其主要的治療方法，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長，且難以完全切除巨大腫瘤以及肝門區(qū)腫瘤。近年來，局部消融技術(shù)成功的應(yīng)用于原發(fā)性肝癌的治療，它手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，恢復(fù)時(shí)間快，并且達(dá)到了與外科手術(shù)相媲美的效果。而微波消融是最近十年才發(fā)展起來的腫瘤消融新技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于多種惡性腫瘤治療，例如肝癌、肺癌、骨轉(zhuǎn)移瘤以及腎臟腫瘤[1-3]。本院于2009-2011年對(duì)38例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行CT引導(dǎo)下全麻水冷循環(huán)微波消融術(shù)，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組中男性27例，女性11例；年齡31～69歲，平均47歲；原發(fā)性肝臟惡性腫瘤30例，其中肝細(xì)胞肝癌28例，膽管細(xì)胞癌2例；肝轉(zhuǎn)移瘤8例(64個(gè)病灶)，分別來自結(jié)直腸癌5例、乳腺癌2例、胃腸間質(zhì)瘤1例。腫瘤直徑2～12cm，每例患者肝內(nèi)病灶數(shù)為1～3個(gè)。全部病例均經(jīng)CT引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢之后的病理學(xué)檢查而確診。

1.2 方法 在治療之前均向患者詳細(xì)解釋消融的具體過程、可能的并發(fā)癥及預(yù)期的結(jié)果，所有患者同意并簽署了手術(shù)同意書。所有手術(shù)均采用南京慶海微波有限公司生產(chǎn)的MTC-3C型組織間腫瘤微波凝固治療儀，并在全身麻醉下進(jìn)行。常規(guī)消毒、鋪巾、刀片切皮后，將14G的微波天線按照術(shù)前已確定的角度逐步插入腫瘤組織，再次行CT掃描以確定消融天線是否已經(jīng)插入腫瘤內(nèi)合適的位置。通過插入腫瘤病灶的水冷微波輻射器釋放的微波能，產(chǎn)生高能熱量，使腫瘤中心的溫度上升至100℃～108℃，腫瘤邊緣部也可達(dá)52℃～60℃，從而使腫瘤組織凝固壞死，最終達(dá)到完全消融。功率一般選擇50～70W，2～4cm的腫瘤消融時(shí)間為4～10min，對(duì)于＞4cm的腫瘤一般行多部位疊加消融，或適當(dāng)延長消融時(shí)間，以達(dá)到腫瘤的完全壞死。38例患者中有33例為一次治療完成，而5例患者由于腫瘤較大需行第二次微波消融治療。術(shù)后立即進(jìn)行CT掃描，以確定腫瘤是否完全消融以及有無出血等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

患者隨訪時(shí)間為3～24個(gè)月，平均12.3個(gè)月。所有消融均獲得技術(shù)上的成功。術(shù)后隨訪CT示腫瘤無強(qiáng)化指示腫瘤均達(dá)到了完全壞死。其中出現(xiàn)并發(fā)癥5例，分別為肝包膜下出血3例，氣胸1例，疼痛及發(fā)熱1例。出血患者經(jīng)止血芳酸、止血敏等止血處理后，出血未再增加。氣胸患者經(jīng)放置胸腔閉式引流管2d后予拔除胸管，胸片復(fù)查示氣胸完全消失。治療后發(fā)熱、疼痛及轉(zhuǎn)移酶(AST)升高等治療反應(yīng)，經(jīng)應(yīng)用乙酰氨基酚、曲馬多及護(hù)肝等對(duì)癥處理后均在2～3d恢復(fù)正常。原發(fā)性肝癌甲胎蛋白(AFP)升高者經(jīng)微波消融治療后AFP轉(zhuǎn)陰20例，下降8例。膽管細(xì)胞癌患者術(shù)后血漿CA19-9水平全部下降。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 由于本組患者大多數(shù)為惡性腫瘤患者，患者一般情緒比較低落，對(duì)生命表現(xiàn)出悲觀情緒，對(duì)治療期望不大，甚至拒絕治療；另有部分患者對(duì)微波消融的操作過程以及治療后的療效不甚了解，對(duì)治療有顧慮，持懷疑態(tài)度。因此我們需要通過術(shù)前訪視，同時(shí)配合醫(yī)生對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，闡明該種治療的微創(chuàng)性、有效性，減少患者的恐懼心理，樹立治療的信心，從而穩(wěn)定患者情緒，使其積極配合治療和護(hù)理[4-5]。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者治療前均完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、生化常規(guī)、血漿病毒檢測(cè)、乙肝病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢測(cè)以及血液凝固學(xué)檢查等。術(shù)前患者禁食12h，禁水8h，治療前30min給予鎮(zhèn)靜劑，常規(guī)開放靜脈通道，并進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 體位護(hù)理 所有患者的治療均是全麻下進(jìn)行。在進(jìn)行穿刺之前5min，予以靜脈推注丙泊酚0.5～1mg/kg。當(dāng)患者進(jìn)入全身麻醉狀態(tài)，繼續(xù)予以丙泊酚(AstraZeneca S.p.A，Italy)每小時(shí)1.5～4.5mg/kg持續(xù)靜脈滴注，以維持患者的全身麻醉狀態(tài)。由于該手術(shù)采用側(cè)臥或俯臥位，多數(shù)患者有呼吸壓迫感，尤其年老體弱以及合并疼痛的患者更難配合，所以鎮(zhèn)靜前盡量讓患者采用舒適的體位，以便更好地配合手術(shù)[6]。

3.2.2 術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè) 給患者連接心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密觀察患者的血壓、心率、呼吸及血氧飽和度等生命體征的變化，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)生命體征的波動(dòng)，應(yīng)立即查找原因，根據(jù)原因配合醫(yī)生采取相應(yīng)的護(hù)理措施。治療完畢進(jìn)行局部酒精消毒，無菌紗布包扎。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 常規(guī)護(hù)理 患者清醒后返回病房應(yīng)絕對(duì)臥床休息，密切觀察生命體征等的變化。觀察穿刺部位有無血腫、出血及滲液，如有出血應(yīng)及時(shí)更換敷料。對(duì)于有出血傾向的患者，術(shù)后嚴(yán)格臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，合理應(yīng)用止血藥物，必要時(shí)予以輸血。術(shù)后禁食6h后如無不適可正常飲食，次日患者可下床活動(dòng)。

3.3.2 并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.2.1 氣胸 部分腫瘤由于貼近肋膈角，穿刺時(shí)有可能經(jīng)過肺組織，可能引發(fā)氣胸或血?dú)庑?。術(shù)后立即行CT平掃檢查，可發(fā)現(xiàn)無癥狀的氣胸，氣胸量較少時(shí)可暫不處理，予動(dòng)態(tài)觀察，如氣胸量繼續(xù)增多，可行給予行胸腔閉式引流。本組1例患者發(fā)生氣胸，其穿刺路徑經(jīng)過肺組織[7]。

3.3.2.2 胸腔積液 當(dāng)病灶接近膈肌時(shí)，由于微波消融局部溫度較高，術(shù)后可引起鄰近胸腔發(fā)生反應(yīng)性胸膜炎，導(dǎo)致胸腔積液，一般發(fā)生于術(shù)后1周左右。護(hù)理措施：了解有無呼吸頻率及深淺的變化，并聽診呼吸音的變化；必要時(shí)行B超或胸部X線檢查，診斷明確后胸水量多可行胸腔穿刺抽液；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

3.3.2.3 出血 出血包括穿刺點(diǎn)出血或腫瘤出血，如病灶位于肝被膜下，患者凝血功能較差或穿刺損傷大血管、電凝不完全等都是導(dǎo)致出血的主要因素。因此患者返回病房后應(yīng)觀察穿刺部位有無滲血，并監(jiān)測(cè)患者的生命體征，必要時(shí)予以輸血。本組患者有3例術(shù)后CT掃描發(fā)現(xiàn)肝包膜下出血，予止血藥后半小時(shí)再次行CT掃描出血未再增加。

3.3.2.4 疼痛 微波消融治療后傷口以及腫瘤組織壞死可引起患者不同程度的疼痛，必要時(shí)給予止疼藥，同時(shí)向患者解釋疼痛的原因，消除顧慮。對(duì)疼痛劇烈的要了解疼痛的性質(zhì)、程度，以排除腸穿孔以及胃穿孔等并發(fā)癥。本組有1例患者予乙酰氨基酚后疼痛不能緩解，予以肌肉注射曲馬多100mg后疼痛緩解[8]。

3.3.2.5 皮膚燙傷 表現(xiàn)為潮紅或水泡，多為微波消融天線的桿溫較高而引起，或貼體外電極致燙傷。應(yīng)注意保持創(chuàng)面清潔干燥，避免燙傷部位摩擦，可無菌包扎或涂燒傷藥膏，一般3～5d可自行吸收。本組患者由于采用了新型的水冷循環(huán)微波消融儀，大大降低了微波天線的桿溫，因此無此類并發(fā)癥發(fā)生。

3.3.2.6 感染 肝癌患者多數(shù)伴肝硬化，肝轉(zhuǎn)移癌患者大多經(jīng)歷過多程化療，其免疫功能下降，全身麻醉，呼吸道分泌物增多，導(dǎo)致肺部感染。護(hù)理措施：觀察有無腹痛、呃逆癥狀，做好抗感染處理；保持傷口敷料干燥，及時(shí)換藥，減輕傷口張力；鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者將痰咳出，按時(shí)霧化吸入，2～3次/d；鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以減少肺部并發(fā)癥。

4 小 結(jié)

影像導(dǎo)引的熱消融（包括射頻消融、微波消融和激光消融等）作為一種微創(chuàng)的治療手段，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于實(shí)體腫瘤的治療。相比于射頻消融，微波技術(shù)的優(yōu)勢(shì)包括持續(xù)的腫瘤內(nèi)高溫、更快的溫升速率、更大的消融體積、更短的消融時(shí)間[9]。微波消融治療肝癌具有簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、安全、多點(diǎn)治療及對(duì)全身影響小、可多次重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，是肝臟腫瘤綜合治療的重要組成部分，并且效果顯著，療效確定。這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新技術(shù)的開展為肝癌患者帶來福音，而精心的圍術(shù)期護(hù)理在這一過程中起重要作用?？傊?，筆者認(rèn)為做好肝癌患者的心理護(hù)理及健康教育，密切監(jiān)測(cè)術(shù)中、術(shù)后生命體征變化，做到術(shù)后并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，是肝癌水冷循環(huán)微波消融治療成功的保障。

[1]Andrew SW,LisaAS,Thomas FW,et al.Radiofrequency versus microwave ablation in a hepatic porcine model[J].Radiology,2005,236:132-139.

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[4]賈曉麗,李迎冬.經(jīng)皮肝穿刺射頻消融治療肝癌36例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(10):77-78.

[5]趙丹鳳,謝月琛.肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)聯(lián)合微波消融治療巨塊型肝癌的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,29:90-91.

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[9]林華燕,林秀如.原發(fā)性肝癌術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)射頻消融治療的護(hù)理配合[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(10):34-35.

Nursing experience of CT-guided percutaneous water-cooled loop microwave ablation in the treatment of liver malignancies.

HE Wan-ling,LI Xin,Cai Ming-jin.The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou 510150,Guangdong,CHINA

Objective To explore the nursing of CT-guided microwave ablation of liver malignancies.Methods The clinical data of 38patients with liver malignancies treated with CT-guided percutaneous water-cooled loop microwave ablation from 2009to 2011was retrospectively analyzed.Results All the patients were performed with microwave ablation successfully.Postoperative follow-up showed no tumor strengthen instructions showing tumor achieve complete necrosis.Complications were found in 5cases,including three cases of liver subcapsular hemor-rhage,one case of pneumothorax,and one case of pain and fever.Conclusion CT guided microwave ablation for the treatment of liver malignancy has special requirements,including good psychological care before operation,close cooperation during operation,and close observation of complications after operation,which helps improve the success rate of treatment and reduce complications.

Liver malignancy;CT-guided;Microwave ablation;Nursing

R473.73

B

1003—6350（2012）16—141—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.061

何婉玲（1972—），女，廣東省廣州市人，主管護(hù)師。

2012-02-20）