一例巨大膀胱結石伴雙腎重度積水患者的圍手術期護理

朱 霞

（湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院泌尿外科，湖北 十堰 442000）

·護 理·

一例巨大膀胱結石伴雙腎重度積水患者的圍手術期護理

朱 霞

（湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院泌尿外科，湖北 十堰 442000）

巨大膀胱結石；雙腎重度積水；圍手術期；護理

隨著經濟條件的改善，原發(fā)性膀胱結石的發(fā)病率在中國現已明顯下降，其多發(fā)于男孩，與營養(yǎng)不良及低蛋白有關[1]。繼發(fā)性膀胱結石見于膀胱出口梗阻(如前列腺疾病、尿道梗阻)、膀胱憩室、腎及輸尿管結石下移進入膀胱等。我院收治一例臨床上罕見的繼發(fā)性膀胱巨大結石伴雙腎重度積水患者，現將其圍手術期護理報道如下：

1 病例簡介

患者，男，34歲，因“骨盆骨折后膀胱造瘺18年，下腹部脹痛3個月”于2011年9月12日入院?；颊?8年前因礦難致骨盆骨折，尿道斷裂，因經濟原因，未能及時手術，形成尿道狹窄，留置膀胱造瘺管至今。查體：下腹膀胱區(qū)壓痛，前列腺上方觸及硬物，邊界不清。引流尿液混濁，呈淡紅色肉眼血尿，伴少許凝血塊，并伴有寒顫、發(fā)熱。營養(yǎng)較差，口唇、甲床蒼白，雙足凹陷性水腫，血紅蛋白(Hb)32g/L，肌酐(Cr)377.2μmol/L，白蛋白 21.5g/L；尿培養(yǎng)結果示大腸桿菌；膀胱造瘺口感染，滲液培養(yǎng)結果示大腸埃希菌感染。泌尿系B超示雙腎重度積水、皮質稍薄，2～4mm。CT示：雙腎重度積水膀胱結石，大小為12cm×10cm×9cm。針對敏感藥物調整抗生素抗炎治療兩周，輸懸浮紅細胞4U、人血白蛋白糾正低蛋白血癥，造瘺口清創(chuàng)，雙氧水沖洗清除壞死組織等措施腎功能改善后，行膀胱切開取石術，見結石位于膀胱下部，與膀胱粘連較重，取石較困難，術中見一個橢圓形結石，形似紅薯，黃褐色，下端微尖嵌入后尿道內口，順利取出結石，結石大小約12cm×10cm×8cm，重510g，術后碎開結石為層狀結構，內為灰白色，質硬。行結石成分分析為感染性結石。術后第12天復查B超發(fā)現雙腎正常大小，無積水，雙側輸尿管不擴張，血尿素氮(BUN)6.8mmol/L，Cr 112.0mmol/L，術后32d痊愈。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者產生焦慮、恐懼思想，擔心手術能否成功，顧慮重重，心理壓力很大。醫(yī)護人員根據患者的心理狀態(tài)，及時加強心理護理，一方面用溫和的語言安慰患者，耐心解釋，使患者認識和了解病情，向患者及其家屬介紹該手術的必要性、有效性，以征得患者合作，與醫(yī)護人員積極配合，使患者解除思想顧慮，以愉快、最佳的精神狀態(tài)接受治療。

2.1.2 術前準備 根據醫(yī)囑配血，完成藥物過敏試驗，術前協助(患者)醫(yī)師做好各項檢查，如心電圖、胸片、B超檢查、靜脈腎盂造影（KUB+IVP）、CT等，以確定結石的部位、大小及腎臟的功能和形態(tài)。血尿常規(guī)檢查(包括出、凝血時間和血小板計數)，了解有無出血性疾病。術前如患者泌尿系統感染嚴重，膀胱刺激癥狀明顯，給予敏感抗生素抗炎治療。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征的觀察 術后平臥6～8h，保持病室安靜，密切注意觀察患者生命體征。

2.2.2 尿量的觀察 注意觀察24h尿量、尿液顏色、性狀等情況，應保持引流管固定通暢，避免引流管管受壓、扭曲，定時更換引流袋。

2.2.3 維持水電解質平衡 嚴格記錄出入量，注意生命體征變化。保護腎功能，糾正低血容量，確保每小時排尿量30ml以上。密切觀察尿比重的變化，監(jiān)測尿、血電解質變化，為補充體液提供依據?？刂坪途S持體液容量，嚴格監(jiān)測靜脈輸液過程，注意控制輸入速度和量并記錄。該患者多尿期24h尿量最多達9200ml，注意補充電解質，了解出入量是否平衡。

2.2.4 發(fā)熱的觀察和護理 選擇合適抗生素預防感染，詳細掌握用藥時間、方法、頻率。出現寒戰(zhàn)、發(fā)熱或周身不適，應報告醫(yī)生處理。并注意觀察脈搏、呼吸、血壓、神志、體溫及血細胞的變化。每4h測量體溫1次，體溫恢復正常3d后，可遞減為每日測1次體溫。術后患者體溫最高達39.8℃，持續(xù)數天。評估熱型注意發(fā)熱程度，了解體溫曲線變化，觀察每日溫差波動范圍、發(fā)熱持續(xù)和間歇的時間和伴隨癥狀。高熱時冰袋冷敷頭部，乙醇擦浴、溫水擦浴或者做大動脈冷敷，冰鹽水灌腸：以0℃～4℃鹽水灌腸，達到降溫效果。靜滴降溫：使用0℃～10℃的液體靜滴以降溫。退熱時密切觀察患者有無虛脫，注意觀察患者的面色、脈搏、呼吸、血壓和食欲、出汗等，有無眩暈，皮膚彈性有無干燥。了解實驗室檢查常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)檢查，血電解質變化，胸部X線透視、B超檢查。所有的物理降溫措施使用0.5h后，注意測量體溫，并且做好記錄和交接班。

2.2.5 舒適護理 調整合適的病房環(huán)境，保持安靜，避免噪聲和知覺刺激，每日兩回開窗通風。協助患者取舒適體位，減少太多衣被。做好皮膚護理，定期幫助患者翻身，按摩受壓部位，保持病床整潔、干燥，保持會陰及皮膚清潔。觀察患者皮膚是否因發(fā)熱而產生壓瘡、感染等。做好口腔護理，遵醫(yī)囑對發(fā)熱患者給予吸氧，吸氧有利于維持患者的舒適感。

2.2.6 飲食護理 補充液體時可通過靜脈或者飲食，較多的液體有利于防止脫水或者促使代謝產物排出。多飲水，每日在3000ml以上，達到稀釋尿液的目的，有利于感染的引流。加強營養(yǎng)，多吃高熱量高蛋白高維生素飲食，增強抵抗力；多吃乳制品、動物蛋白和糖、動物內臟；發(fā)熱的時候選用有營養(yǎng)、易消化的流質，多餐少食，多食水果或者湯水。如患者體溫下降，病況好轉，可改為半流質，恢復期改為普通飲食。

2.2.7 貧血及低蛋白血癥的護理 有計劃及時輸血及輸入白蛋白，糾正貧血及低蛋白血癥。遵醫(yī)囑給予間斷吸氧，雙下肢抬高，減輕水腫。多吃肉類、蛋類、魚類這些高質量的動物蛋白，多吃紅棗、桂圓、花生、紅豆、紅糖、白果、枸杞子等補血、補腎的食品，兩種食物互相搭配能明顯地提高血液的質量，增強患者抵抗力。

2.2.8 心理護理 給患者、家屬以心理支持，包括輸液以及應用多種通道（靜脈通道、尿管、引流管等）放置時的疼痛以及放置后舒適的改變，因此造成的活動困難，患者容易產生緊張、焦慮、煩躁等種種心理障礙，護士、家屬應表示理解、并給予支持、鼓勵，對患者的各種操作應力爭準確、迅速，最大限度減少輸液時及留置管道帶來的不適、疼痛。減少患者恐懼心理，增強患者對護士的信賴和治愈信心。

2.2.9 切口的護理 因術前患者膀胱造瘺口感染嚴重，滲液滲尿污染嚴重，術后為促進切口愈合，每日行換藥及切口微波治療。根據情況采取腹帶止血、包扎、固定，協助患者按壓傷口后，再鼓勵他們咳痰和深呼吸，減輕疼痛，有利于切口愈合。

2.3 出院指導 鼓勵患者多飲水，是預防結石最基本而有效的措施，我們要求患者每日飲水3000ml以上，以增加尿量稀釋尿液、防止尿液濃縮，達到生理性沖洗膀朧的目的，有利于感染的引流。加強營養(yǎng)，多吃高熱量高蛋白高維生素飲食，增強抵抗力。尿量減少是泌尿系結石形成與復發(fā)的真正危險因素[2]。注意限制進食含鈣、草酸豐富的食物，低鈉飲食，如菠菜、青蒜、洋蔥頭、茭白及各種筍類、筍干等，預防結石復發(fā)。定期復查，出現血尿、腰腹痛等結石癥狀應及時就診。

3 討 論

膀胱結石發(fā)病率現已明顯下降，常見病因為營養(yǎng)不良、下尿路梗阻、膀胱異物、感染、代謝性疾病等。吳剛勇等[3]曾報道1例大小約8.2cm×8.7cm×7.5cm的膀胱巨大結石。本例患者盆腔CT提示結石大小為12cm×10cm×9cm且重510g。如此巨大膀胱結石引起的雙腎積水，腎功能不全實屬罕見，病史長達18年，表現為反復的尿路刺激癥，由于經濟原因一直未得到診治，直至結石巨大堵塞膀胱腔壓迫雙側輸尿管口，引起雙側上尿路高壓，雙側輸尿管梗阻，腎盂擴張，從而引起雙腎積水，出現腎后性腎功能不全。患者入院后經KUB、CT檢查證實診斷，經積極的術前準備及時解除梗阻，尿液大量出現，尿素氮和肌酐也逐日下降，血壓及體重也恢復正常。梗阻解除后患者進入多尿期，易出現水電解質紊亂，應密切監(jiān)測并予及時調整。醫(yī)護密切配合，嚴格操作規(guī)程，嚴密觀察護理，就可以有效的減少并發(fā)癥，促進患者早日康復。

[1]吳在德.外科學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:761.

[2]李宏軍,郭應祿.尿路復發(fā)性結石的預防方法[J].中華泌尿外科雜志,1997,18(12):76-77.

[3]吳剛勇,宗剛軍.巨大膀胱結石1例[J].臨床薈萃,2010,25(18):1567-1568.

R473.5

B

1003—6350（2012）16—144—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.062

朱 霞（1977—），女，湖北省十堰市人，主管護師，學士。

2012-02-21）