年輕護士靜脈留置針穿刺失敗原因分析與對策

陳冬萍 耿志琦 李 杰

靜脈留置針是用于靜脈輸液的一種常用的穿刺工具，可避免反復穿刺引起的血管損傷，降低藥物對血管的刺激，減少反復穿刺給患者帶來的痛苦，在搶救危重患者時發(fā)揮積極的作用，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，特別是在手術(shù)科室已經(jīng)普及使用。其穿刺的操作程序較頭皮鋼針復雜，要求操作者技術(shù)熟練，具有一定的臨床靜脈穿刺的經(jīng)驗，方能提高穿刺的成功率。但對于年輕護士而言，一次性穿刺成功存在很大的困難，筆者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)年輕護士靜脈留置針穿刺失敗的原因主要與經(jīng)驗不足及心理因素的影響兩大因素有關(guān)?，F(xiàn)報道如下。

1 引起穿刺失敗的主要原因

1.1 經(jīng)驗不足 年輕護士靜脈留置針穿刺經(jīng)驗不足可導致皮下血腫、液體滲漏等。具體原因有血管選擇困難和失敗、留置針型號選擇失敗、穿刺技術(shù)不熟練、留置針反復使用。

1.2 心理因素 年輕護士大多心理素質(zhì)差，顧慮較多，擔心穿刺失敗浪費留置針，受到護士長的批評;自信心不足，膽怯，導致患者及家屬的不信任，而拒絕年輕護士為其進行穿刺;也有年輕護士太過于自信，盲目選擇血管或操作粗魯導致穿刺失敗;年輕護士的應(yīng)激能力差，常被患者及家屬的無理取鬧干擾情緒導致穿刺失敗;部分年輕護士很難將工作和生活區(qū)分開來，經(jīng)常會帶著負面的情緒參加工作而導致工作效率低下。

2 對策

2.1 總結(jié)經(jīng)驗教訓

2.1.1 正確選擇穿刺的血管 調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)年輕護士穿刺失敗的原因是因為血管選擇困難與失敗。我科收治的患者大多數(shù)都是腫瘤患者，腫瘤患者的血管條件很差，給靜脈穿刺者帶來困難。如有的長期化療出現(xiàn)靜脈炎，有的腫瘤晚期患者各臟器功能衰竭出現(xiàn)全身水腫，還有的突發(fā)消化道出血導致血管不充盈、彈性差等。在這些情況下為患者實施靜脈留置針穿刺，要求操作者應(yīng)首先認真評估患者的血管條件，首選彈性好、粗直容易固定的血管進行穿刺，同時避開有靜脈瓣、靜脈曲張以及關(guān)節(jié)部位，盡量避免在下肢進行穿刺，防止下肢靜脈血栓的形成;避免在患者感覺異常、皮膚有破損的部位進行穿刺。在對自己所選擇的血管有充分把握的情況下再行穿刺，穿刺時要做到輕、穩(wěn)、準，勿操之過急，避免因穿刺失敗破壞原本很好的血管而給下一位穿刺者帶來困難。當患者穿刺困難時，可適當延長靜脈留置針留置時間，避免多次更換穿刺部位損傷血管;對于禁食、創(chuàng)傷、失血疼痛、環(huán)境濕度低、個體循環(huán)不良等造成外周血管充盈不佳的患者，建議選擇穿刺左右頸外靜脈。因為它是最大的淺靜脈，管徑粗并且暴露明顯，穿刺成功率相對較高，為搶救贏得了時間，且留置時間長［1］。

2.1.2 根據(jù)具體情況選擇合適型號的留置針 在為患者進行留置針穿刺前不但要對患者的血管進行選擇還要對留置針的型號進行選擇。行留置針穿刺時，不但要求護士做到一次性穿刺成功，而且還要保證留置針留置的時間較長，足以完成各種檢查和治療。當然，留置針留置的時間長短與很多因素有關(guān)，如封管、患者保護血管的行為和意識等。但在操作者，一方面取決于操作者的穿刺技術(shù)，一方面取決于留置針型號的選擇。我院大多數(shù)科室使用的是BD公司生產(chǎn)的密閉式靜脈留置針，分四種型號，18 G，20 G，22 G和24 G。通常應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、血管彈性、輸注的藥液種類、病情變化、需要做的檢查項目等選擇適宜型號的留置針。臨床實踐證明細而短的24 G靜脈留置針進入血管后漂浮在血管中，可減少對血管內(nèi)皮的機械摩擦，降低機械性損傷和血栓性靜脈炎的發(fā)生，從而延長留置時間［2］。尤其是當穿刺對象為血管彈性差的老年患者或頭皮靜脈細小、表淺的小兒患者建議選擇24 G靜脈留置針進行穿刺，避免留置針針徑過大刺破血管壁致液體滲漏，同時還可以減輕患者的疼痛;當為患者輸注靜脈高營養(yǎng)液或藥液微粒多的中藥制劑時做好選擇20 G或22 G靜脈留置針進行穿刺，可以避免藥液微粒堵塞管道，減輕藥液對血管壁的刺激，緩解疼痛;當患者行增強掃描CT前，建議選擇18 G靜脈留置針穿刺。因為18 G靜脈留置針針徑半徑為1.3 mm，24 G為0.7 mm，在相同時間內(nèi)以相同的速度注射藥物，根據(jù)物理公式(壓強=壓力/面積，面積=πR2)計算，采用18 G患者血管承受的壓強小，顯影劑不易發(fā)生滲漏，能敏銳地觸發(fā)增強掃描，提高造影檢查成功率［3］。

2.1.3 提高穿刺技術(shù) 穿刺操作不熟練，動作不穩(wěn)，技巧掌握不好等，都會導致留置針穿破血管壁而形成皮下血腫［4］。對于血管條件好的患者可以見回血后再進針少許，然后邊推套管針邊往外緩慢退針芯，至少應(yīng)將外套管的2/3進入血管，否則外套管留在血管外距離太長易導致留置針滑出體外，但外套管也不可完全進入血管，否則會導致針眼變大，液體從針眼處外溢;如果患者血管條件較差，可先在皮下多走一段再進針，見回血后少進針或不進針直接邊推套管針邊往外退針芯。為加強年輕護士靜脈留置針操作水平，我院靜脈治療小組成員與操作隊成員共同規(guī)范了靜脈留置針操作程序，并將其納入新職工規(guī)范化培訓操作考核中的重點項目，必須做到人人過關(guān)。同時，由靜脈治療小組成員定期對年輕護士進行理論和實踐相結(jié)合的授課，示范操作時分節(jié)示范。培訓結(jié)束后進入臨床科室，護士長指派臨床帶教老師隨時進行操作考核;在排班時護士長多安排年輕護士與穿刺經(jīng)驗豐富的高年資老師搭檔，由高年資老師對其言傳身教。年輕護士自身也應(yīng)該嚴格要求自己，要勤奮好學，多看多操作，反復強化訓練，增強記憶，最終達到操作自如，技術(shù)熟練的程度。然而，因為留置針的普及，很多患者留置針留置3～4 d，年輕護士練習穿刺的機會便會少一些，這需要年資高的老師多提供機會給年輕的護士，同時年輕護士自己更應(yīng)該積極尋找，利用機會鍛煉自己，當患者對置入靜脈留置針持猶豫態(tài)度而拒絕行留置針穿刺時，年輕護士應(yīng)該運用自己了解的知識向患者及家屬講解靜脈留置針穿刺的目的、優(yōu)點和必要性，以取得患者的配合，也給自己創(chuàng)造了一次鍛煉的機會。當為躁動患者穿刺時，一定要固定好穿刺一側(cè)肢體后再行穿刺，必要時尋求他人幫助或使用約束帶約束患者，以保證穿刺成功。

2.1.4 留置針不可反復使用 調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分年輕護士在為患者進行靜脈留置針穿刺失敗后，由于考慮到針芯沒有拔出來，就用輸液管內(nèi)的藥液將留置針管腔沖洗，將針芯重新送入軟管再次為患者進行穿刺。這樣做不僅違反了無菌操作原則，而且回套針芯容易造成針刺傷，還可能因為針芯穿破軟管導致第二次穿刺后液體滲漏，因此，年輕護士應(yīng)該切記，留置針只能一次性使用，切不可反復使用。

2.2 克服心理因素的干擾

2.2.1 減少不必要的心理影響 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分年輕護士不敢輕易嘗試為患者實施靜脈留置針穿刺，是因為一套靜脈留置針穿刺需要幾十元，而且只能一次性使用。她們擔心因為自己的技術(shù)不熟練穿刺失敗而浪費留置針，增加患者的痛苦和費用，還可能會引起護患糾紛;也有年輕護士穿刺失敗后不敢記患者使用留置針的費用，常常因為留置針的大量消耗受到護士長的批評，索性就選擇操作簡單的頭皮鋼針。但當患者躁動不安、搶救危重患者、輸注有刺激性藥物時或患者需要輸注的液體量很大時，就必須為患者實施靜脈留置針穿刺，在不情愿下情況實施操作，并混有各種矛盾的心理經(jīng)常會成為穿刺失敗的誘因。不要因為害怕領(lǐng)導的批評而躲避一些操作，年輕人應(yīng)該勇于面對，總結(jié)穿刺失敗的原因，如何杜絕此類錯誤的再次發(fā)生，這才是作為年輕護士應(yīng)該關(guān)心的問題。

2.2.2 加強年輕護士自身應(yīng)激能力的培養(yǎng) 當患者突然發(fā)病時，醫(yī)師還沒來得及解釋發(fā)病的病因，家屬陷入恐懼、焦慮和毫無心理準備的狀況下，很可能會情緒失控，采取過激行為干擾護理工作。在這種應(yīng)激情況下，操作者要先穩(wěn)定自己的情緒，操作前深吸氣放松，排除外界干擾，在不影響搶救的前提下做好患者家屬的安慰和解釋工作。操作時動作規(guī)范穩(wěn)定，爭取一次成功，否則可能會因穿刺失敗，進一步加深護患矛盾。

2.2.3 學會調(diào)整個人情緒 年輕護士往往缺乏工作經(jīng)驗，社會閱歷少，遇到問題不知所措，常常下班后仍然不能放松緊張的情緒，不會給自己解壓;生活中的不愉快也會帶到工作中去，進而影響工作。而護理管理者往往只抓護理質(zhì)量，忽視了對年輕護士的人文關(guān)懷，建議護理管理者能理解她們，多關(guān)心愛護她們，在工作和生活中多給予幫助，對她們的工作適當?shù)慕o予認可和鼓勵，調(diào)動她們工作的積極性;年輕護士自身也要積極調(diào)整心態(tài)，培養(yǎng)樂觀健康的生活方式，加強學習，變職業(yè)壓力為動力，不斷提高自身各方面的素質(zhì)。

2.2.4 運用溝通技巧建立良好的護患關(guān)系 隨著社會生活水平的提高，患者對護理人員的要求也更高，對年輕護士不信任，常常拒絕年輕護士為自己穿刺，使年輕護士自尊心受打擊，自信心不足;或言語犀利要求年輕護士必須一次性穿刺成功，給年輕護士施加壓力;就年輕護士自身而言，很多都是獨生子女，在家被寵愛，在工作中不愿意吃虧，對于要求高的患者不予理睬，不愛溝通。此時，作為護理人員我們應(yīng)該理解患者。因為，患者在生病時把各種負性情緒放大，在進行護理工作的每一步驟護士要運用移情即是從護理對象的角度去感受，理解他的感情，并將自己的準確理解反饋給患者，用對方的眼光看待對方的世界，用對方的心來體會對方的世界［5］。所以，建議年輕護士平時多學習一些與人際溝通有關(guān)的知識，提高自身的溝通能力，努力與患者建立良好的護患關(guān)系，使他們認可護士，愿意接受年輕護士。

2.2.5 自信心的培養(yǎng) 要學會相信自己，培養(yǎng)自信心，患者才會相信你，這也是成功的關(guān)鍵;但太過于自信也不可取，任何人都不能保證無論何種情況下都會一次性穿刺成功，太過于自信盲目穿刺會導致穿刺失敗，所以，任何情況下都要穩(wěn)中求勝。

總之，靜脈留置針現(xiàn)已逐漸取代頭皮鋼針在臨床工作中普及作用，它的普及對于年輕護士而言無疑又是一個挑戰(zhàn)。年輕護士應(yīng)在操作過程中不斷總結(jié)失敗的原因，加強各方面素質(zhì)的培養(yǎng)，逐漸提高靜脈留置針的穿刺成功率。

［1］汪曉志，王連仲，張英霞，等.280例頸外靜脈穿刺置管在神經(jīng)外科的應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2007，35(1):40.

［2］王建榮主編.輸液治療護理實踐指南與實施細則［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:10，92.

［3］沈小清，馬清秀.冠狀動脈血管造影中不同型號留置針的應(yīng)用效果觀察［J］.護理學雜志，2009，24(21):30－31.

［4］王 丹，馮麗芳.靜脈留置針常見并發(fā)癥的護理與預防［J］.護士進修雜志，2010，25(21):1997－1998.

［5］傅紅瓊.移情在護患溝通中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代護理，2007，13(6):1517－1518.