李 念 盧 瑩 何 陽 胡靈芝

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已成為臨床手術(shù)治療的主要選擇。自90年代以來，內(nèi)鏡外科作為微創(chuàng)手術(shù)之一伴隨著內(nèi)鏡的應(yīng)用而迅速發(fā)展起來。目前對于消化道隆起病變的治療方案不再單純地采取外科手術(shù)治療，而是可選擇作為微創(chuàng)手術(shù)之一的內(nèi)鏡黏膜剝離切除術(shù)［1］。這項(xiàng)技術(shù)的開展已經(jīng)使內(nèi)鏡下黏膜剝離切除術(shù)成為簡單而便捷的治療手段。內(nèi)鏡下黏膜剝離切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)也稱為注射息肉切除術(shù)或黏膜剝離活檢，是在內(nèi)鏡下將病變部位黏膜剝離，并用高頻電流完整切除，是針對淺表型黏膜病變(如Barrett食管、扁平息肉等)的一種安全有效的治療手段［2，3］。通過對我院消化內(nèi)科病房2010年1月～2011年5月確診為消化道扁平隆起病變并行EMR治療的100例患者進(jìn)行研究分析，旨在探討EMR治療及其護(hù)理配合，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組確診消化道扁平隆起病變并行EMR治療的患者100例，其中男65例，女35例。年齡15～80歲，平均年齡53.5歲。內(nèi)鏡檢出108處病灶，其中食管29處，胃36處，結(jié)腸24處，直腸19處。病變直徑5～50 mm，其中直徑5～10 mm 48處，直徑11～20 mm 55處，21～50 mm 5處。

1.2 方法 在做好相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備后，在血容量和有效循環(huán)血量正常的情況下由經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師在內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)插入內(nèi)鏡，發(fā)現(xiàn)病灶，將病變部位染色，根據(jù)其形態(tài)學(xué)特征及染色情況估計(jì)病變的范圍、良惡性及深度。選擇合適的電切圈套器，經(jīng)內(nèi)鏡活檢管道插入胃腸腔將病變組織套入圈套器內(nèi)。再用活檢鉗把病變夾住提起，然后逐漸拉緊圈套器的鋼圈，再啟動高頻電源，腳踏開關(guān)通電，先電凝后電切。仔細(xì)觀察確認(rèn)電切部位無出血、穿孔等并發(fā)癥后，用三爪鉗、圈套器或網(wǎng)籃撈取息肉，連同內(nèi)鏡一并取出。

2 結(jié)果

100 例患者的108處病灶部位均采用EMR手術(shù)方法，其中103處病灶完全切除，完全切除率95.37%。EMR切除的病例中，其中采用圈套器直接套扎法切除80處、透明帽輔助法切除19處、逐片分次切除4處。5處未完全切除或未切者，其中2例為食管隆起性病變的患者，術(shù)中黏膜下注射隆起不均勻，疑診癌腫浸潤肌層，后行外科手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷鱗狀細(xì)胞癌浸至黏膜下層。1例為直徑約40 mm的直腸平坦型病變的患者，術(shù)后病理示管狀腺癌浸潤黏膜下層，后追加外科手術(shù)。還有2例直徑在35～39 mm的腺瘤患者，術(shù)后病理提示病灶殘留，1周后采用氬氣刀灼除。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 對每例即將實(shí)施EMR手術(shù)的患者進(jìn)行護(hù)理評估。(1)了解患者的既往史，有無出血性傾向，有無心臟病及高血壓病，有無凝血功能障礙等。常規(guī)檢查血型、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖等，如有異常應(yīng)糾正后方可手術(shù)。(2)了解患者用藥情況，尤其注意患者是否近期服用抗凝劑，如若服用，應(yīng)停藥7～10 d后才能進(jìn)行EMR手術(shù)。(3)了解病變的部位、大小、病理檢查結(jié)果。遵醫(yī)囑于術(shù)前15min肌內(nèi)注射或靜脈注射山莨菪堿和地西泮各10 mg，觀察患者呼吸及意識狀況。

3.1.1 患者準(zhǔn)備 (1)上消化道病變患者手術(shù)前禁食禁水6～8 h。(2)腸道病變患者術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，檢查前1 d晚餐進(jìn)食少渣飲食，20∶00后禁食，并于手術(shù)日前晚20∶00和21∶00及當(dāng)日晨7∶00分次口服福凈清(成分為聚乙二醇和電解質(zhì))共3包清潔腸道，每包1000 ml溫開水沖服，1～2 h內(nèi)服完，因人而異，至解出清水樣大便為止并記錄時(shí)間。在手術(shù)前2 h服用西甲硅油，將西甲硅油30 ml兌30 ml溫開水口服，用以消除腸道中氣泡。因大于2 h為胃內(nèi)積水排空的結(jié)點(diǎn)，這樣可以有效預(yù)防由于手術(shù)中喉痙攣等意外事件引起誤吸的危險(xiǎn)。(3)術(shù)前患者須穿著寬松衣服，以開衫為好。(4)患者需穿刺套管留置針(以右側(cè)上肢穿刺為好)，建立靜脈通道，以便術(shù)中治療。(5)有活動義齒應(yīng)取出。

3.1.2 器械準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好內(nèi)鏡治療全套儀器，圈套器、高頻電發(fā)生器、內(nèi)鏡專用注射針、生理鹽水等。常規(guī)器件消毒并檢查器械是否處于功能位，連接好各種導(dǎo)管。準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)、氧氣、吸痰器及常用的搶救藥物。

3.1.3 心理護(hù)理 因患者對EMR手術(shù)方法不了解，均存在著不同程度的緊張及焦慮。通過心理護(hù)理，有利于消除患者的恐懼心理，緩解焦慮、抑郁情緒，有利于增進(jìn)護(hù)患的溝通。(1)為每例即將實(shí)施EMR手術(shù)的患者介紹住院環(huán)境，減少患者對陌生環(huán)境的恐懼感。(2)術(shù)前需向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性，取得患者同意并簽署手術(shù)同意書。(3)由責(zé)任護(hù)士向患者講解EMR手術(shù)前后注意事項(xiàng)，告知患者術(shù)前進(jìn)食少渣飲食的重要性。(4)對行腸道準(zhǔn)備的患者，于手術(shù)前根據(jù)患者的身體情況使用統(tǒng)一的量杯確定飲水量;并使用統(tǒng)一的表格記錄患者排便次數(shù)及性狀，密切觀察患者的大便情況。(5)耐心向患者講解EMR手術(shù)的方法﹑目的及效果，術(shù)中配合的要點(diǎn)，以及術(shù)后可能產(chǎn)生的不適，讓患者及家屬了解EMR手術(shù)治療的方法及必要性，消除患者緊張、恐懼心理，提高患者治療的依從性。

3.2 術(shù)中護(hù)理 (1)協(xié)助患者保持手術(shù)臥位，并注意保護(hù)患者隱私。手術(shù)時(shí)患者取左側(cè)屈膝臥位于檢查床上，囑患者在做胃鏡的過程中勿吞咽口水，以免引起誤吸或嗆咳。(2)密切觀察患者的病情變化。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，觀察患者有無頭暈、惡心、面色蒼白、出冷汗或腹部劇痛等情況或胃腸牽拉反射反應(yīng)。監(jiān)測患者脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等。保持患者的呼吸道通暢，及時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物，防止窒息。(3)護(hù)士要熟悉操作的每個(gè)步驟，在操作過程中協(xié)調(diào)快速配合醫(yī)師送入圈套器、電刀等器械及藥物，盡量縮短操作時(shí)間。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 心理護(hù)理 向患者講明手術(shù)進(jìn)展順利，消除患者對于預(yù)后不良的恐懼心理，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。有利于患者更加積極地配合醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理工作。

3.3.2 病情觀察 使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀對患者進(jìn)行床邊監(jiān)護(hù)24 h。密切觀察患者的血壓、心率、脈搏、呼吸、血氧飽和度、意識及其他情況的變化。觀察患者嘔吐物以及大便的顏色、量、性狀、次數(shù)等情況。如患者出現(xiàn)黑便、劇烈腹痛、嘔血等需馬上與醫(yī)師聯(lián)系，以便采取必要的措施。

3.3.3 一般生活指導(dǎo) 患者術(shù)后需要臥床休息12～24 h，待生命體征平穩(wěn)后可取舒適臥位，保證充足的睡眠。根據(jù)手術(shù)中病情變化可適當(dāng)延長臥床休息的時(shí)間。忌熱水洗澡，避免患者劇烈地活動，如咳嗽、屏氣等增加腹壓的動作，以免牽拉切口，引起疼痛［4］。預(yù)防術(shù)后出血或者穿孔，確保治療和護(hù)理的效果。

3.3.4 飲食護(hù)理 術(shù)后禁食24 h，禁食期間可靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，滿足機(jī)體需要。觀察患者如無腹痛或便血等癥狀方可進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，72 h后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，逐步過渡到少渣軟食、普食。囑患者禁食粗糙、辛辣刺激性食物。合理飲食尤為重要，以免引起創(chuàng)面損傷導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 并發(fā)癥護(hù)理

3.4.1 出血 本組患者15例手術(shù)后排出黑色成形大便，28例患者出現(xiàn)大便隱血陽性，考慮為胃腸道原有積血及手術(shù)時(shí)有少量滲血所致。經(jīng)3～5 d止血治療后大便逐漸轉(zhuǎn)為黃褐色。1例出現(xiàn)稀糊狀黑便，量增多情況，請示醫(yī)師后，指導(dǎo)患者絕對禁食，遵醫(yī)囑給予醋酸奧曲肽注射液24 h靜脈輸液泵入。待病情穩(wěn)定、各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常后方可進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，避免粗糙或者刺激性食物引起再次出血，2～3 d后逐漸過渡到半流質(zhì)及正常飲食。

3.4.2 穿孔 作為手術(shù)的最大并發(fā)癥，可以發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后數(shù)天，發(fā)生率為0.06%～5%。需嚴(yán)密觀察患者病情變化，包括生命體征、意識、神志等變化及有無發(fā)熱情況。如出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛或出血不止情況時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液及抗生素治療，必要時(shí)做好輸血準(zhǔn)備，并立即請外科急診手術(shù)。對于病變較小的穿孔，經(jīng)內(nèi)鏡下處理后，需觀察患者有無劇烈疼痛，全身發(fā)冷等繼發(fā)性穿孔情況。經(jīng)3～5 d治療后穿孔可閉合。本組無1例患者出現(xiàn)穿孔。

4 恢復(fù)期健康教育

根據(jù)患者的不同情況制定健康教育計(jì)劃，重點(diǎn)是飲食注意事項(xiàng)。囑患者恢復(fù)期少食多餐，定時(shí)定量，避免暴飲暴食。食物選擇以清淡易消化食物為主，避免辛辣刺激性食物，禁煙、禁酒。參加力所能及的體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抵抗力，避免劇烈活動。保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定。保持大便通暢，避免大便干結(jié)。術(shù)后半年及1年復(fù)查，如有復(fù)發(fā)再行內(nèi)鏡處理。1年后每年隨訪復(fù)查加活檢1次。教會患者及家屬早期識別異常情況及應(yīng)急措施，如出現(xiàn)惡心、嘔血、黑便或腹痛時(shí)立即入院就診，提高患者的自我防護(hù)意識，降低復(fù)發(fā)率，改善患者的生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

通過對100例EMR患者的治療及護(hù)理觀察，發(fā)現(xiàn)EMR具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高醫(yī)療費(fèi)用低，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)［5，6］。但是EMR要求內(nèi)鏡醫(yī)師具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和熟練的技術(shù)，需要醫(yī)護(hù)人員掌握手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注射部位要準(zhǔn)確，進(jìn)針深度為確保針尖位于黏膜下層，以將病變部位完全隆起，能在鏡下看到抬舉征陽性為佳。為預(yù)防穿孔及保證手術(shù)的順利進(jìn)行，注射后應(yīng)盡快操作;收圈套器時(shí)力度要適中，速度不宜過快。對于創(chuàng)面大的部位，應(yīng)用鈦夾夾閉以縮小創(chuàng)面，防止出血。其手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中醫(yī)護(hù)人員非常默契的配合，因此，護(hù)理工作在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理方面均有其特殊性和重要意義。

［1］張 斌，鄒曉平.內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)在胃腸道病變治療中的應(yīng)用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(12):1093－1095.

［2］蔡文智，姜 泊主編.內(nèi)鏡下消化病微創(chuàng)治療護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:1.

［3］蔡文智，智發(fā)朝主編.消化內(nèi)鏡護(hù)理及技術(shù)［M］.北京:科學(xué)出版社，2009:95－98.

［4］尹夢欣.EMR治療胃腸息肉患者的護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23(3):345.

［5］葉國良，盛 紅，吳文玉，等.經(jīng)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)診治消化道隆起性病變的價(jià)值［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(9):91－92.

［6］許文安，汪芳裕，施 惠.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療消化道隆起性病變的價(jià)值［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2010，30(12):1804－1805.