向欣 楊華 彭瀚 呂瑩 徐旭

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（貴陽550001）

硬脊膜動(dòng)靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）是一類相對(duì)常見的脊髓血管畸形，其發(fā)病可能與炎癥、外傷及退行性疾病有關(guān)。一般治療方式采用介入栓塞或手術(shù)治療，目的均為封閉瘺口，阻斷異常的動(dòng)靜脈回流。由于介入栓塞治療具有較高的復(fù)發(fā)率，目前多數(shù)機(jī)構(gòu)更傾向于采用療效更加確定的顯微手術(shù)治療［1-2］。近年來隨著復(fù)合手術(shù)室的推廣應(yīng)用，為這類疾病的診治帶來更多便利。本報(bào)告收集了貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院自2015-2017年8例經(jīng)復(fù)合手術(shù)治療的SDAVF患者，就其手術(shù)方式及優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料8例患者來自2015-2017年貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科。均行脊髓MRI、CTA及全脊髓DSA檢查后明確診斷。本組均為男性，年齡27～76歲，病程 1～4年，其中有2例為栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)患者。

1.2 影像學(xué)檢查本組所有病例術(shù)前均行MRI、CTA及全脊髓DSA檢查。MRI表現(xiàn)為：脊髓表面見擴(kuò)張迂曲血管，呈“蟲蝕”樣改變，T2加權(quán)像可見脊髓表面迂曲的血管流空信號(hào)，髓內(nèi)高信號(hào)提示髓內(nèi)水腫，CTA可見椎管內(nèi)病變血管，并尋找硬膜供血?jiǎng)用}，初步定位瘺口位置（圖1A、B）。DSA再次確定瘺口（圖1C），可見供血?jiǎng)用}自硬膜瘺口處供血，引流靜脈異常擴(kuò)張迂曲，向上或（和）向下引流。

1.3 手術(shù)方法全麻生效后，置患者于俯臥位，行左側(cè)橈動(dòng)脈置入鞘，行脊髓血管造影并定位瘺口。常規(guī)消毒、

鋪巾，以瘺口節(jié)段為中心取皮膚直切口約6～8 cm。逐層切開皮膚及皮下組織，逐層暴露病變處椎板，取一臨時(shí)動(dòng)脈瘤置于椎板上于透視下再次確定瘺口位置后，半椎板開窗，剪除黃韌帶，顯露并縱行剪開、懸吊硬脊膜。探查硬膜下，即可見動(dòng)靜脈瘺口（圖1D），分離瘺口后，用臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾夾閉瘺口，再次行血管造影，見脊髓異常血管消失，證實(shí)瘺口確切，予燒閉瘺口處動(dòng)脈血管及瘺口，離斷燒閉的動(dòng)脈血管（圖1E），再燒灼瘺口周圍硬膜，再次造影見脊髓異常血管不顯影（圖1F）。嚴(yán)密止血后，取微喬線連續(xù)水密縫合硬膜，并用人工硬膜修補(bǔ)硬膜，硬脊膜外放置引流一條，清點(diǎn)器械、敷料無誤后，逐層縫合切口。

1.4 隨訪及評(píng)估出院后隨訪8例，時(shí)間3～36個(gè)月，門診隨訪予MRI復(fù)查，部分患者電話隨訪。采用改良Aminoff-Logue功能評(píng)分評(píng)估脊髓功能，利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以表示，使用配對(duì)t檢驗(yàn)評(píng)估評(píng)分變化，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在本組8例患者術(shù)中顯示SDAVF瘺口均全部切除，脊髓血管動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期、靜脈期顯影良好。1例復(fù)發(fā)病例術(shù)中造影提示同一瘺口與2支畸形靜脈相通，燒閉瘺口后造影即未見異常引流。隨訪3～36個(gè)月，見表1（12個(gè)月后評(píng)分無變化故未列入表內(nèi)），癥狀好轉(zhuǎn)7例（87.5%），穩(wěn)定1例，其中運(yùn)動(dòng)好轉(zhuǎn)者7例，感覺好轉(zhuǎn)者6例，括約肌功能好轉(zhuǎn)者6例。手術(shù)前（7.63±1.32）及術(shù)后3個(gè)月Aminofflogue評(píng)分（2.07±1.93）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。

3 討論

脊髓血管畸形占中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形的20%～30%，而SDAVF屬于較常見類型，占70%～80%，其病因可能與外傷、炎癥有關(guān)，其顯微手術(shù)療效較為可靠，但瘺口的定位、尋找和術(shù)中即時(shí)評(píng)估的手術(shù)是取得良好預(yù)后的前提。復(fù)合手術(shù)室的應(yīng)用為治療本病提供了良好的平臺(tái)，本組患者也取得了良好的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

術(shù)前確定瘺口位置是關(guān)鍵。本組患者均經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)血管畸形后入院，并在術(shù)前采用行320 CTA進(jìn)行瘺口的粗篩，評(píng)估瘺口可能出現(xiàn)的位置，然后再進(jìn)行全脊髓造影，重點(diǎn)觀察可疑部位的供血，確定瘺口的位置、數(shù)量，充分評(píng)估后再擇期手術(shù)。MRI敏感度高，特別在T2相上可以非常明確地看到椎管蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)蚓狀畸形血管，并可與其他椎管內(nèi)病變鑒別，不僅是本病的重要篩查手段，從MRI上可對(duì)畸形血管的和脊髓水腫的范圍進(jìn)行評(píng)估，從而可初步預(yù)估患者的預(yù)后［3］。雖然有報(bào)道動(dòng)態(tài)MRI對(duì)瘺口的顯示可接近DSA水平［4］，但常規(guī)MRI仍難以做到對(duì)瘺口的準(zhǔn)確篩選，故術(shù)前本組患者再行CTA檢查。CTA對(duì)于SDAVF瘺口位置可以準(zhǔn)確篩選與定位，可以大幅減少全脊髓DSA的手術(shù)時(shí)間，可以提高瘺口的檢出效率，但是仍缺乏血流動(dòng)力學(xué)的資料，故再需再行DSA檢查，以獲得以上補(bǔ)充信息，更重要的是，對(duì)于可疑的所有瘺口進(jìn)行最后的確定與定位。

進(jìn)行復(fù)合手術(shù)時(shí)，患者需取俯臥位，經(jīng)常規(guī)股動(dòng)脈途徑不便進(jìn)行造影操作，故本組患者均采用橈動(dòng)脈入路，患者于仰臥位行全麻，轉(zhuǎn)為俯臥位后再行橈動(dòng)脈插管。為方便操作，取左側(cè)動(dòng)脈置入5F鞘管，并用5Fcobra管進(jìn)行瘺口造影，在透視下定位并準(zhǔn)確確定手術(shù)切口位置，一般以瘺口為中心顯露3個(gè)椎板即可。

圖1 SDAVF復(fù)合手術(shù)治療前后對(duì)比Fig.1 Comparision between SDAVF pre-post hybrid operation

表1 手術(shù)前后aminoff-logue評(píng)分比較Tab.1 Aminoff-logue scores comparision between pre-post operation

行半椎板入路，顯露瘺口處硬膜即可。傳統(tǒng)手術(shù)中定位有可能不夠準(zhǔn)確，打開硬膜后迂曲的靜脈妨礙了瘺口的找尋，延長(zhǎng)了手術(shù)的時(shí)間［5］。而在復(fù)合手術(shù)中可非常精準(zhǔn)地進(jìn)行瘺口定位，半椎板可提供約3 cm×2 cm大小面積的硬脊膜，已可充分暴露瘺口。由于開窗面積較小，不能充分觀察脊髓表面的異常引流血管全貌，并根據(jù)引流血管形態(tài)及顏色判斷瘺口是否準(zhǔn)確。故本組患者在燒閉瘺口前均行取臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行瘺口臨時(shí)阻斷，然后再次行DSA復(fù)核瘺口及畸形血管消失后再行瘺口燒閉，并擴(kuò)大電灼周圍硬膜。半椎板入路術(shù)后對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響甚小，勿需另外固定或骨質(zhì)修補(bǔ)復(fù)位。但由于切口較小，需采用顯微縫合方式進(jìn)行硬膜水密縫合，以免術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。

復(fù)合手術(shù)室對(duì)醫(yī)護(hù)人員的放射損傷。雖然目前放射防護(hù)較為完善，但是對(duì)于在其中工作的醫(yī)師和洗手護(hù)士，仍需注意累積劑量的放射損傷［5-6］。

復(fù)合手術(shù)室具有術(shù)中顯影定位并且行血管內(nèi)治療的優(yōu)點(diǎn)，在心血管外科、胸科、泌尿科手術(shù)均有應(yīng)用報(bào)道［7-8］，而其為神經(jīng)系統(tǒng)血管疾病提供了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)治療平臺(tái)，可在顯微手術(shù)的同時(shí)評(píng)估血管病變形態(tài)改變及血流動(dòng)力學(xué)變化［7，9-10］，對(duì)于 SDAVF，可以提供非常精確的定位，不僅有利于微創(chuàng)精準(zhǔn)手術(shù)的實(shí)施，同時(shí)在術(shù)中評(píng)估手術(shù)的有效性，也利于改善患者術(shù)后的恢復(fù)。