“三期、一法、兩結(jié)合”治療老年風(fēng)溫肺熱病

劉言 徐紅日 李倩 王成祥

老年性肺炎是臨床常見(jiàn)的疾病，也是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因之一，而且發(fā)病率也是逐年升高。有數(shù)據(jù)表明，在美國(guó)每年有915，900 人次的老年人患社區(qū)獲得性肺炎［1］。雖然抗生素應(yīng)用不斷升級(jí)，但老年人的肺部感染發(fā)生率依然很高。此外，由于老年人存在的基礎(chǔ)病較多，機(jī)體免疫力相對(duì)較差，加之濫用抗生素的情況存在，導(dǎo)致老年性肺炎的病原體復(fù)雜，除細(xì)菌外，還有真菌、病毒等，且?；旌细腥?，導(dǎo)致耐藥情況嚴(yán)重［2］。王成祥教授，從事內(nèi)科感染性疾病及呼吸系統(tǒng)疾病的治療與研究多年，尤其是對(duì)老年人老年性肺炎方面，提出老年性肺炎的關(guān)鍵病機(jī)，并具有豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。

1 嚴(yán)守病機(jī)，須知“虛”、“毒”、“瘀”

老年性肺炎屬老年風(fēng)溫肺熱病的范疇。其病機(jī)較為復(fù)雜，王教授對(duì)中醫(yī)古代文獻(xiàn)研究進(jìn)行研究，并結(jié)合臨床觀察及治療經(jīng)驗(yàn)，將老年性肺炎的病機(jī)歸結(jié)為正氣虧虛、毒瘀互結(jié)［3］。

首先，老年人隨年齡的增長(zhǎng)，臟腑功能逐漸衰退，這是老年人正氣虧虛的基礎(chǔ)。中醫(yī)古代文獻(xiàn)對(duì)這一現(xiàn)象也有記載，如《靈樞·天年》云:“六十歲心氣始衰，苦悲憂，血?dú)庑付?，歧好臥;七十歲脾氣虛，皮膚枯;八十歲肺氣衰……九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛。百歲五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣”。“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虧虛是老年人發(fā)生風(fēng)溫肺熱的內(nèi)在因素。其次，熱毒是風(fēng)溫肺熱關(guān)鍵的病理因素。當(dāng)邪氣蘊(yùn)結(jié)不解，或?yàn)楦行斑^(guò)重所致之陽(yáng)熱亢極的征象［4］，進(jìn)而成為熱毒。熱毒是導(dǎo)致風(fēng)溫肺熱的重要病因之一，在風(fēng)溫肺熱整個(gè)衛(wèi)、氣、營(yíng)、血過(guò)程中貫穿始終。第三，“瘀”為痰瘀互結(jié)，是重要的病理機(jī)制。在風(fēng)溫肺熱病程中，導(dǎo)致生痰的途徑很多，如肺失宣肅，水濕聚而為痰，再如熱毒內(nèi)生，煉液為痰等;而瘀的產(chǎn)生如氣虛血瘀，熱毒與血相搏，血滯而為瘀等。痰濁、瘀血導(dǎo)致病情纏綿不愈，是風(fēng)溫肺熱發(fā)生的必然的病理產(chǎn)物。

在對(duì)老年性肺炎的治療中，王教授針對(duì)關(guān)鍵病機(jī)，結(jié)合辨證，進(jìn)行治療。關(guān)鍵病機(jī)是對(duì)老年性肺炎中醫(yī)病機(jī)、病理的高度概括。抓住關(guān)鍵病機(jī)，進(jìn)行針對(duì)性治療，有助于提高臨床療效。

2 “三期、一法、兩結(jié)合”治療風(fēng)溫肺熱

2．1 治療過(guò)程歸納為三期

初期:衛(wèi)分證、衛(wèi)氣同病。老年人肺炎起病初期可表現(xiàn)為風(fēng)熱犯肺的衛(wèi)分證，也可以兼有表現(xiàn)為熱毒壅等衛(wèi)分證，出現(xiàn)衛(wèi)氣同病的情況。就診時(shí)患者常見(jiàn):微惡風(fēng)寒、發(fā)熱、汗出、咳嗽、咯白黏痰或黃痰、口干或口渴，乏力、短氣，舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)等。

遷延期:經(jīng)初期的治療，患者惡寒、發(fā)熱、汗出等衛(wèi)分證基本消失，多見(jiàn)咳嗽、咯痰、口干、口渴等氣分證的表現(xiàn)，同時(shí)，老年人風(fēng)溫風(fēng)熱多有乏力、短氣等正氣不足的表現(xiàn)。

恢復(fù)期:在熱毒留戀氣分、遷延不愈的一段時(shí)間后，經(jīng)藥物干預(yù)，病情進(jìn)展到恢復(fù)期，主要以乏力、短氣、納差等癥狀為主，兼有咳嗽、咯少量痰等肺臟表現(xiàn)。這是恢復(fù)、調(diào)養(yǎng)的過(guò)程，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，這一時(shí)期的治療對(duì)調(diào)理體質(zhì)、預(yù)防復(fù)發(fā)是很有幫助的。

上述三個(gè)分期，是老年人社區(qū)獲得性肺炎的分期，是在及時(shí)對(duì)疾病進(jìn)行干預(yù)的情況下，病程進(jìn)展順傳的總結(jié)與概括。如果熱毒來(lái)勢(shì)兇猛，或有失治或誤治的情況，還需別論。

2．2 治療方法“兩結(jié)合”

2．2．1 宣肺與清熱解毒相結(jié)合 患病初期，患者存在惡寒、發(fā)熱、汗出等癥狀?！坝幸环謵汉陀幸环直碜C”，結(jié)合衛(wèi)氣營(yíng)血辨證考慮，患者表邪未解，外邪在衛(wèi)分留戀，但一般此時(shí)往往有咳嗽、咯黃痰或黏痰的癥狀，提示體內(nèi)熱毒已熾盛，即久病外邪由表入里，已有氣分證，常辨證為表邪未解，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，兼有正氣虧虛。

急則治標(biāo)，緩則治本。邪在衛(wèi)、氣分，表證突出，治療應(yīng)治標(biāo)為主。衛(wèi)氣同病，切不可拘泥于“衛(wèi)之后方言氣”。出現(xiàn)了邪氣入里的氣分證，應(yīng)果斷采用清氣分熱的藥物，以阻斷病情的進(jìn)展，以免邪氣進(jìn)入營(yíng)血分，導(dǎo)致神昏、譫語(yǔ)，甚至昏迷等營(yíng)血分等危險(xiǎn)的證候。風(fēng)熱毒邪壅遏肺氣，以論毒為始，即毒寓于邪，毒隨邪入，熱由毒生，變由毒起，毒不去則熱不除，變必生［3］。以宣肺止咳、清熱解毒為治則，果斷地在宣肺藥物中加入清熱解毒藥物，衛(wèi)氣同治，以截?cái)噙M(jìn)展，扭轉(zhuǎn)病勢(shì)。處方以麻杏石甘湯為基礎(chǔ)，加柴胡、黃芩、知母、魚(yú)腥草、牛蒡子、紫菀、款冬花等藥物，以宣肺止咳、清熱毒，同時(shí)配合生薏苡仁、白茅根，兩藥既可清肺熱，又可以滲濕、利尿，給邪以出處。

2．2．2 扶正與祛邪相結(jié)合 針對(duì)病程的遷延期，經(jīng)宣肺止咳、清熱解毒藥物治療后，衛(wèi)分、氣分證已控制，仍留有咳嗽、咯痰、氣短、舌苔黃、脈細(xì)等痰熱阻肺、正氣不足的情況。氣分之熱毒纏綿不去，老年人正氣不足，恐無(wú)力祛邪外出，故此時(shí)用藥，需標(biāo)本兼顧，祛邪不忘扶正，在清熱同時(shí)，宜加入益氣養(yǎng)陰等扶正的藥物。

2．3 中藥服法需注意

“一法”即服用中藥的方法。中藥湯劑的正確煎服法是增強(qiáng)療效的重要環(huán)節(jié)［4］。古代醫(yī)家對(duì)于中藥的服用方法有豐富的經(jīng)驗(yàn)。張仲景在《傷寒論》中的中藥用法就有多種，如“一口一齊，一次燉服”，“一劑日服兩次”，“一劑服三次”，“一劑日服多次”等;再如《神農(nóng)本草經(jīng)序則》:“病在胸膈以上者先食后服藥，病在心腹以下者，先服藥后食，病在四肢血脈者空腹而在旦，病在骨髓者宜飽食而在夜”。王教授在治療老年性肺炎時(shí)尤其重視中藥的服法。在初期用藥時(shí)，藥物以宣肺、清熱解毒為主，為治療急性熱病，故囑患者要第一天用藥2 劑，每隔4 小時(shí)服藥一次，才可阻斷進(jìn)展，直折熱勢(shì);王教授結(jié)合多年臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，估計(jì)服藥第一天后，熱勢(shì)漸減，連續(xù)大劑量口服清熱解毒藥物，唯恐損傷胃氣，故之后用藥逐漸減量，既可清熱毒、祛邪氣，又兼顧護(hù)胃氣。這種服藥方法對(duì)藥效的發(fā)揮有很大的影響。

3 典型病例

患者，男，64 歲。因間斷發(fā)熱伴咳嗽、咯痰兩月余就診?；颊邇稍虑盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫為37．3 ℃，偶有咳嗽，無(wú)明顯咯痰，鼻塞流涕，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查全血細(xì)胞分析及肺CT 未見(jiàn)明顯異常，靜脈滴注頭孢類抗生素及喜炎平注射液抗感染治療后體溫降至正常;治療第3 天患者受涼后再次出現(xiàn)發(fā)熱，達(dá)38．3 ℃，查肺CT 示:右下肺炎，肺大泡，肺氣腫。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，先后用二、三代頭孢類抗生素、阿奇霉素、喹諾酮類、激素等多種藥物抗感染治療，癥狀無(wú)明顯緩解。癥見(jiàn):微惡風(fēng)寒，有少量汗出，咳嗽，氣短，咯少量黃黏痰，乏力，語(yǔ)聲低微，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃微膩，有裂紋，脈細(xì)數(shù)。體溫38．5 ℃，聽(tīng)診左肺啰音較前有明顯增多。全血細(xì)胞分析示:白細(xì)胞16．41×109/L，中性粒細(xì)胞79．0%，淋巴細(xì)胞17.92%。診斷:肺部感染。中醫(yī)診斷:風(fēng)溫肺熱。證屬:衛(wèi)氣同病，痰熱阻肺證。治法:宣肺止咳、清熱解毒。

處方:炙麻黃6 g、炒杏仁10 g、生石膏先煎30 g、知母10 g、貝母10 g、柴胡15 g、黃芩15 g、魚(yú)腥草30 g、連翹15 g、紫菀15 g、款冬花15 g、生薏苡仁30 g、蘆根20 g、牛蒡子10 g、桔梗10 g、生甘草10 g、白茅根15 g。10 劑，囑患者注意服藥方法，溫服，第1 天服用兩劑藥，每4 小時(shí)一服;第2 天服用一劑半，日服4 次;第3、4、5 天每日服用一劑中藥，日三服。

二診:患者服藥第2 天體溫降至37．8 ℃;服藥第3 天體溫在37．3 ℃左右，現(xiàn)每日體溫波動(dòng)在37．2 ～37．5 ℃?？滔掳Y見(jiàn):惡寒、發(fā)熱較前減輕，仍有咳嗽，咯痰，氣短，自覺(jué)口干等，舌質(zhì)暗紅，苔黃微膩，有裂紋，脈細(xì)。證屬:痰熱阻肺、氣陰兩傷。

處方用前方去炙麻黃、炒杏仁、生石膏;加陳皮10 g、茯苓15 g、清半夏10 g、太子參15 g、麥冬15 g、五味子10 g，7 劑。囑患者每日用藥一劑。

三診:患者服藥后未再出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在36．8 ～37 ℃，精神較前好轉(zhuǎn)，咳嗽較前減輕，仍覺(jué)咯痰、乏力、氣短、納差，舌質(zhì)暗紅，苔白，有裂紋，脈沉細(xì)。用前方去柴胡、黃芩，加黃芪20 g、焦麥芽10 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g，繼續(xù)服藥20 余劑，癥狀基本緩解。

綜上所述，由于老年人常存在基礎(chǔ)病多、身體機(jī)能逐漸衰退等復(fù)雜情況，導(dǎo)致老年性肺炎在治療上的特殊性。在治療上針對(duì)各時(shí)期癥狀辨證，突破傳統(tǒng)的治療觀念，結(jié)合關(guān)鍵病機(jī)，分清緩急、標(biāo)本，或祛邪或扶正，隨證用藥，用藥方法與藥效相關(guān)。該患者雖有正氣虧虛，熱毒內(nèi)結(jié)，但初期發(fā)熱主要源于熱毒內(nèi)盛，治療應(yīng)以祛邪治標(biāo)為主;癥狀緩解后，標(biāo)本同治，故可奏效。

［1］ Jackson ML，Neuzil KM，Thompson WW，et al．The burden of community-acquired pneumonia in seniors:results of a populationbased study［J］．Clin Infect Dis，2004，139(11):1642-1650．

［2］ 馬壯．老年肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)與治療［J］．解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志，2005，7(2):120．

［3］ 李猛，王成祥，徐紅日，等．正氣虧虛、毒瘀互結(jié)是老年性肺炎的基本病機(jī)［J］．中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23(4):353-354．

［4］ 文朋昌．熱毒與解毒淺議［J］．中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2003，4(1):28．