陳韻，陳仁壽

南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所，江蘇 南京 210023

“風(fēng)溫”一詞從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始出現(xiàn)在各類古醫(yī)籍中，現(xiàn)今《溫病學(xué)》教材將其定義為風(fēng)熱病邪所致之新感溫病，而歷史上各醫(yī)家對(duì)“風(fēng)溫”的定義大有不同，作為疾病至清代才形成了較為系統(tǒng)、完整的概念體系。故本文試對(duì)不同歷史時(shí)期“風(fēng)溫”概念作一具體內(nèi)涵要素探析，沿歷史縱軸梳理“風(fēng)溫”概念演變，以期為中醫(yī)“風(fēng)溫”的文獻(xiàn)研究與現(xiàn)代臨床實(shí)踐提供些許思路與借鑒。

1 “風(fēng)溫”概念之轉(zhuǎn)變

1.1 “風(fēng)溫”為氣候特征名《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“風(fēng)溫，春化同[1]?！?“風(fēng)溫”一詞旨在解釋六氣與春、夏、長(zhǎng)夏、秋、冬同化，風(fēng)溫之氣與春同化，即春季溫暖多風(fēng)，此“風(fēng)溫”為氣候特征名。

1.2 “風(fēng)溫”為證名張仲景《傷寒論》原文記載：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫[2]?！睆堉倬罢摗帮L(fēng)溫”為證名，風(fēng)溫為溫病誤汗之變證，并非指疾病而言。宋金元時(shí)期對(duì)《傷寒論》的研究蔚然成風(fēng)，故“風(fēng)溫”為證之概念為此期某些醫(yī)家所沿用，如許叔微《傷寒發(fā)微論·論風(fēng)溫證》曰：“大抵溫氣大行，更感風(fēng)邪，則有是證[3]?！逼湟颜J(rèn)識(shí)到風(fēng)溫為感受風(fēng)邪、溫邪所致，但在概念上仍以“證”論“風(fēng)溫”，朱丹溪亦將風(fēng)溫歸為“六經(jīng)余證”[4]。

1.3 “風(fēng)溫”為病名王叔和繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必溫病”[1]的觀點(diǎn)，認(rèn)為溫病為寒邪伏而后發(fā)所致，“中病即止者，名曰傷寒。不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　盵2]，并述“陽(yáng)脈浮滑，陰脈濡弱者，更遇于風(fēng)，變?yōu)轱L(fēng)溫”[2]。首次將風(fēng)溫作為疾病概念，以單一病因要素進(jìn)行定義，風(fēng)溫是冬傷于寒，復(fù)感風(fēng)邪所致之溫病，至此“風(fēng)溫”已從證名轉(zhuǎn)變?yōu)椴∶?，在概念上完成了質(zhì)的飛躍。

1.4 “風(fēng)溫”為“風(fēng)熱”名《諸病源候論·風(fēng)熱候》曰：“風(fēng)熱病者，風(fēng)熱之氣先從皮毛入于肺也。肺為五臟上蓋，候身之皮毛。若膚腠虛，則風(fēng)熱之氣先傷皮毛，乃入肺也[5]?！贝颂庯L(fēng)熱為病先傷肺之論與葉天士“肺位最高，邪必先傷”之論不謀而合，而書中并無(wú)“風(fēng)溫”之記載。后《外臺(tái)秘要·風(fēng)熱方六首》引巢元方此論[6]，并列六方治之，王一方[7]認(rèn)為此風(fēng)熱即風(fēng)溫病，筆者以為然也。

2 “風(fēng)溫”概念內(nèi)涵之?dāng)U展

2.1 提及“時(shí)令”要素孫思邈《備急千金要方》中引用《小品方》之葳蕤湯治風(fēng)溫，認(rèn)識(shí)到風(fēng)溫病是有好發(fā)季節(jié)的，“宜精察節(jié)氣，其新故二氣相搏，喜成此疾[8]?！钡珜O思邈并未具體論述風(fēng)溫，時(shí)令要素未被納入風(fēng)溫概念內(nèi)涵。張從正《儒門事親》中述風(fēng)溫多發(fā)[9]，雖與后世風(fēng)溫病好發(fā)于冬春季節(jié)的觀點(diǎn)不同，但可以看出張從正同樣意識(shí)到風(fēng)溫為病是有季節(jié)性的，但亦未將時(shí)令要素納入風(fēng)溫概念內(nèi)涵。

2.2 以病因定義“風(fēng)溫”龐安時(shí)《傷寒總病論》記載風(fēng)溫“本因冬時(shí)中寒”[10]，且明確提出風(fēng)熱邪氣之病因，“素傷于風(fēng)，因復(fù)傷于熱，風(fēng)熱相搏，則發(fā)風(fēng)溫”[10]。他認(rèn)為風(fēng)溫是冬傷于寒，復(fù)感風(fēng)熱之邪所致之溫病，朱肱承襲此論[11]。陳無(wú)擇對(duì)于風(fēng)溫之病因提出了不同的看法，他認(rèn)為“暑熱一氣”，風(fēng)溫為感受暑氣與風(fēng)邪所致，《三因極一病證方論·暑濕風(fēng)溫證治》曰：“風(fēng)溫者……此由先傷風(fēng)后傷暑所致也[12]。”喻嘉言處于《傷寒論》研究高峰與溫病學(xué)逐步興起交界時(shí)期，自立三綱論伏氣溫病，《傷寒金匱卷尚論篇·論春溫大意并辨叔和四變之妄》曰：“春月時(shí)令本溫，且值風(fēng)木用事，風(fēng)溫二字，自不得分之為兩，凡病溫者，悉為風(fēng)溫……試觀仲景于冬月正病，以寒統(tǒng)之，則春月正病，定當(dāng)以風(fēng)統(tǒng)之矣[13]?！庇骷窝哉擄L(fēng)溫病即是春月溫病，是溫病合偶感之風(fēng)邪所致，亦以病因定義風(fēng)溫病。

自王叔和起，風(fēng)溫已作為溫病之概念被賦予一定內(nèi)涵，但清代前溫病學(xué)的發(fā)展尚處于摸索階段，從風(fēng)溫病概念內(nèi)涵來(lái)看要素不全，諸醫(yī)家多是依據(jù)病因來(lái)定義風(fēng)溫，在論述病因的基礎(chǔ)上結(jié)合具體癥狀，使風(fēng)溫病具有固定的含義，然有關(guān)風(fēng)溫癥狀的論述卻又大同小異，均為身熱汗出、多眠鼻鼾、身重等溫病誤汗證候，無(wú)法跳出《傷寒論》的框架，故不難看出清代前病因?yàn)轱L(fēng)溫病概念的重要組成元素。

2.3 首論“發(fā)病”要素郭雍《傷寒補(bǔ)亡論》曰：“冬傷于寒，至春發(fā)者，謂之溫??；冬不傷寒，而春自感風(fēng)寒溫氣而病者，亦謂之溫；及春有非節(jié)之氣，中人為疫者，亦謂之溫[14]?！惫簩夭》址链憾l(fā)、春季自感風(fēng)寒溫氣而發(fā)、春季自感非節(jié)之氣而發(fā)3種。郭雍根據(jù)感邪后是否立即發(fā)病對(duì)溫病進(jìn)行分類，將風(fēng)溫歸于“春時(shí)觸冒自感之溫”[14]，即風(fēng)溫是于春月自感風(fēng)寒溫邪所致之溫病，首次將發(fā)病這一要素納入風(fēng)溫概念中，擴(kuò)充了風(fēng)溫概念之內(nèi)涵。雖郭雍受歷史條件約束未明確提出新感溫病之名，但其論已是不同凡俗，為后世醫(yī)家按發(fā)病類型將溫病分為新感與伏邪兩大類奠定了基礎(chǔ)。

2.4 “風(fēng)溫”概念內(nèi)涵之?dāng)U充直至清代中期，溫病學(xué)發(fā)展?jié)u趨成熟，諸醫(yī)家不再拘于《傷寒論》中論述的風(fēng)溫，對(duì)風(fēng)溫病的認(rèn)識(shí)更加全面。葉天士在《三時(shí)伏氣外感篇》中提出：“風(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫[15]?！比~天士不僅明確指出風(fēng)溫是感受春季風(fēng)溫邪氣所致之新感溫病，而且具體闡述風(fēng)溫病之病位、病機(jī)演變、傳變途徑、臨床證候、治則治法、處方用藥，其所述風(fēng)溫概而言之：風(fēng)溫是好發(fā)于春季，感受風(fēng)溫邪氣而發(fā)之外感溫?zé)岵?。初起病位在肺，以發(fā)熱、咳喘為主癥，治以辛涼清肅上焦；繼熱邪按衛(wèi)氣營(yíng)血之傳變途徑順傳入里，治以寒涼清熱，若逆?zhèn)餍陌我郧逍拈_竅。葉天士將風(fēng)溫概念內(nèi)涵由單一病因要素?cái)U(kuò)展到病因病機(jī)、病位、時(shí)令、發(fā)病、傳變等多要素，其后醫(yī)家多在其基礎(chǔ)上對(duì)風(fēng)溫病展開理論探討。吳鞠通在葉天士理論的基礎(chǔ)上補(bǔ)充提出三焦縱向傳變途徑，“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也”[16]?！稖夭l辨》將風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫列為一門，均屬于溫?zé)岵》懂?，以三焦為綱，輔以衛(wèi)氣營(yíng)血辨之。

3 “風(fēng)溫”概念內(nèi)涵之分歧

至葉天士詳細(xì)、系統(tǒng)論述風(fēng)溫后，風(fēng)溫的概念內(nèi)涵得到擴(kuò)充完善，此后諸多醫(yī)家依據(jù)葉吳之說(shuō)論述風(fēng)溫，但葉吳之論并非唯一，清代溫病學(xué)迅速發(fā)展，涌現(xiàn)出許多溫病學(xué)名家，在風(fēng)溫概念內(nèi)涵的相關(guān)要素上與葉天士、吳鞠通產(chǎn)生了分歧，持有不同觀點(diǎn)。

3.1 “病位”“時(shí)令”分歧陳平伯《外感溫病篇》專論風(fēng)溫，列12條詳論風(fēng)溫病之因機(jī)證治，陳平伯與葉天士關(guān)于風(fēng)溫病論述的分歧關(guān)鍵在于初起之病位，“風(fēng)屬陽(yáng)邪，不挾寒者為風(fēng)溫，陽(yáng)邪必傷陽(yáng)絡(luò)，是以頭痛畏風(fēng)，邪郁肌表，肺胃內(nèi)應(yīng)，故咳嗽口渴苔白”[15]。陳平伯認(rèn)為“風(fēng)溫外搏，肺胃內(nèi)應(yīng)”，即風(fēng)溫初起，肺胃即病，并且通篇辨治緊扣肺胃病機(jī)，注重清解肺胃熱邪。而葉天士認(rèn)為“肺位最高，邪必先傷”，風(fēng)溫初起病位當(dāng)在肺，辨治以手太陰肺經(jīng)為病變中心，注重清瀉肺熱。陳平伯認(rèn)為風(fēng)溫不僅發(fā)于春月，“冬初氣暖多風(fēng)”[15]，風(fēng)溫病也好發(fā)于冬季。

3.2 “病因”分歧俞根初將傷寒作為外感病之總名，寒邪與他邪相兼而發(fā)者為傷寒兼證，風(fēng)溫屬傷寒兼證的范疇。風(fēng)溫傷寒分為新感、伏氣兩類，新感風(fēng)溫之病因并非葉吳所述之溫邪，他認(rèn)為新感風(fēng)溫為風(fēng)寒搏束溫邪而發(fā)，俗稱“風(fēng)寒包火”[17]。葉天士在《三時(shí)伏氣外感篇》中論及春季“客寒包火”證治：“春月暴暖忽冷，先受溫邪，繼為冷束，咳嗽痰喘最多，辛解涼溫，只用一劑[15]。” “爆暖”則腠理大開，所伏溫?zé)嶂坝衫镞_(dá)表，“冷束”則腠理閉塞，熱邪郁而不出，故致表寒里熱證，即客寒包火?！靶两鉀鰷亍保翜嘏c寒涼藥并用，辛溫之藥發(fā)散表寒，寒涼之藥防辛溫藥助熱耗氣傷津，且清透在里之郁熱。二人所述之“寒包火”，名似而意異，葉天士自注“春溫皆冬季伏邪”，此“火”為冬感寒邪，伏而所化之溫邪。而俞根初治其新感風(fēng)溫初起，予新加三拗湯減麻黃，重加牛蒡[17]，辛溫、辛涼、辛寒并用，宣上解表，并未用清里熱之苦、甘寒藥。此“火”在表而不在里，溫邪同風(fēng)寒之邪均為新感邪氣，治此新感風(fēng)溫，須先解其表邪，待表邪解后若溫邪入里，方可清里熱。

3.3 “發(fā)病”分歧現(xiàn)今《溫病學(xué)》教材將風(fēng)溫歸為新感溫病，但清代關(guān)于風(fēng)溫為伏邪溫病的論述不在少數(shù)。伏邪之說(shuō)來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“冬傷于寒，春必溫病”[1]，王叔和于《傷寒例》中對(duì)此觀點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)論述，其“伏寒化溫”之論為后世伏邪溫病奠定了理論基礎(chǔ)。周揚(yáng)俊《溫?zé)崾钜呷珪ご簻丶a(bǔ)證治并方·附風(fēng)溫》曰：“倘溫病少陰伏邪發(fā)出，更感太陽(yáng)客邪，名曰風(fēng)溫[18]?！敝軗P(yáng)俊論風(fēng)溫為腎虛不藏精，冬季受寒邪伏于少陰，至春感風(fēng)邪而發(fā)。俞根初論伏氣風(fēng)溫為冷風(fēng)引動(dòng)伏溫而發(fā)，“伏氣溫病，感冷風(fēng)搏引而發(fā)”[17]?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗ふ摐責(zé)峒姘Y療法》曰：“溫?zé)岱耙?。凡言兼者，伏邪兼他邪，二邪兼發(fā)者也……其一兼風(fēng)，病名風(fēng)溫[19]?！崩棕S論春溫、風(fēng)溫、溫病、溫毒、晚發(fā)均為伏氣，“冬令受寒，當(dāng)時(shí)未發(fā)，腎虛之體，其氣伏藏于少陰，勞苦之人，伏藏于肌膚，必待來(lái)春感受乎風(fēng)，觸動(dòng)伏氣而發(fā)也”[20]。風(fēng)溫為冬受微寒，來(lái)春之風(fēng)邪觸動(dòng)伏氣而發(fā)，分為兩類：勞苦汗出者，冬受微寒，伏于肌膚，病勢(shì)漸甚；腎虛不藏精者，冬受微寒，伏于少陰，病即津傷，變證層出。陸子賢《六因條辨·風(fēng)溫辨論》曰：“故風(fēng)溫一癥，良由先伏溫邪，后再感風(fēng)，風(fēng)與溫合，是為風(fēng)溫[21]?！鄙鲜鲲L(fēng)溫可定義為冬感寒邪，伏而化溫，至春新感風(fēng)、寒邪氣引發(fā)伏溫所致之伏邪溫病，與葉天士、吳瑭等人所論新感風(fēng)溫大相徑庭，故伏邪風(fēng)溫之證候、治則治法、處方用藥與新感風(fēng)溫大為不同，伏邪風(fēng)溫初起以解表清里并舉為總治則，處方用藥總以寒溫并用。早在宋金元時(shí)期，諸醫(yī)家已并用辛溫、寒涼藥，辛涼解熱兼發(fā)散郁火，代表名方有劉完素之雙解散。劉完素提出外感熱病初起，惟有辛涼之法，為后世溫病以寒涼清熱為中心治法奠定了基礎(chǔ)，“余自制雙解、通圣辛涼之劑，不遵仲景法桂枝、麻黃發(fā)表之藥”[22]。雙解散由防風(fēng)通圣散與益元散組成，疏風(fēng)解表，瀉熱通便化濕。楊栗山稱雙解散為治療兩感溫病之第一方，“解郁散結(jié)，清熱導(dǎo)滯”[23]。何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分袑?duì)防風(fēng)通圣散評(píng)價(jià)亦頗高，特注按語(yǔ)“此方發(fā)表攻里，清上導(dǎo)下，氣血兼顧，面面周到”[19]。

《溫病學(xué)》教材以風(fēng)溫為新感溫病進(jìn)行辨治，而新感、伏邪風(fēng)溫之治尤為不同。清代各醫(yī)家治新感風(fēng)寒邪氣引動(dòng)伏溫而發(fā)類外感熱病方藥甚多，試為臨證參考，主要方藥總結(jié)見表1。

表1 新感引動(dòng)伏邪類風(fēng)溫之處方用藥

4 結(jié)語(yǔ)

由于歷史條件與特殊因素的影響，不同歷史時(shí)期醫(yī)家對(duì)于“風(fēng)溫”概念的論述各有不同，故現(xiàn)代臨床對(duì)古代“風(fēng)溫”名稱的理解應(yīng)按歷史推進(jìn)而進(jìn)行相應(yīng)的改變?！帮L(fēng)溫”一詞經(jīng)歷了從氣候特征名到證名，再到病名的轉(zhuǎn)變；作為疾病而言，其概念內(nèi)涵亦隨著歷史的發(fā)展而不斷擴(kuò)展，由病因單要素?cái)U(kuò)展為病因病機(jī)、病位、時(shí)令、發(fā)病、傳變等多要素；且清代醫(yī)家于病位、時(shí)令、病因、發(fā)病四要素產(chǎn)生分歧，豐富了風(fēng)溫病概念內(nèi)涵?！帮L(fēng)溫”名同而質(zhì)不同的情況屢見不鮮，只有在厘清風(fēng)溫概念內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，方可探析、歸納總結(jié)古代各醫(yī)家辨治風(fēng)溫之思路、理念，才可為其文獻(xiàn)研究與臨證治療提供些許借鑒。