魏長(zhǎng)志 王祥生

(山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院藥劑科，山東 濟(jì)寧 272137)

1 山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272137

中醫(yī)學(xué)作為我國(guó)民族的瑰寶，已有幾千年的發(fā)展歷史，為中華民族的繁衍生息做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)，整體觀和辨證論治是其治病的精髓。但是，相對(duì)于西醫(yī)來(lái)說(shuō)發(fā)展較為緩慢，診斷疾病、定性、定位都較差。由于診斷不明確往往延誤病情，且施治針對(duì)性也較差，療效往往不如西醫(yī)。因此，中西醫(yī)融合是其發(fā)展方向，中醫(yī)在宏觀辨證的基礎(chǔ)上向微觀方向發(fā)展，并逐漸相互融合形成一種新的醫(yī)學(xué)理論體系。

1 中醫(yī)宏觀辨證已不能滿足臨床診斷需要

中醫(yī)通過(guò)望、聞、問(wèn)、切所得出的證都是人體感官通過(guò)對(duì)患者臨床癥狀的感受，然后通過(guò)大腦分析綜合所得出的結(jié)論。人的視覺、聽覺和嗅覺都是在臨床癥狀達(dá)到一定程度后才能感知到。臨床癥狀是疾病由量到質(zhì)發(fā)展到一定程度后才表現(xiàn)出來(lái)。許多疾病在初始階段是察覺不到的，且醫(yī)者之間的感覺是有差別的，對(duì)同一個(gè)病證有時(shí)會(huì)做出不同的結(jié)論。同時(shí)，患者的主訴多帶有主觀因素，可能導(dǎo)致醫(yī)者做出不合實(shí)際的判斷?；蛴袝r(shí)做出了正確的診斷，但組方用藥多具有主觀性，缺乏規(guī)范性，導(dǎo)致臨床療效參差不齊，即使按照中醫(yī)學(xué)理論“辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，就能取得滿意的療效”也不盡然。因?yàn)?，隨著時(shí)代的變化，許多西藥應(yīng)運(yùn)而生，人體產(chǎn)生了抗藥性，病毒和細(xì)菌結(jié)構(gòu)也隨之發(fā)生改變，有的產(chǎn)生了較強(qiáng)的耐藥性，甚至形成新的病毒，疾病譜也已發(fā)生變化，同時(shí)人體免疫力也有了改變，這時(shí)就要結(jié)合微觀辨證和微觀診斷來(lái)對(duì)疾病做出準(zhǔn)確判斷。

2 中醫(yī)微觀辨證相關(guān)研究

疾病的表現(xiàn)盡管極其復(fù)雜，但基本都可用八綱加以歸納，如疾病類別可分陰證與陽(yáng)證，病位深淺可分表證與里證，邪正盛衰可分邪盛為實(shí)證、正虛為虛證［1］。陰證、陽(yáng)證、表證、里證、寒證、熱證、虛證、實(shí)證是存于人體的客觀實(shí)在，不是中醫(yī)所特有?，F(xiàn)有研究已證實(shí)了“證”的客觀存在。顧文聰?shù)龋?］采用放射免疫法對(duì)76例圍絕經(jīng)期綜合征患者血清卵泡刺激激素(FSH)及黃體生成激素(LH)進(jìn)行測(cè)定。從FSH變化來(lái)看，陰虛心火旺、肝火旺、心肝火旺組均明顯高于陰虛火旺不明顯組(P＜0.05，P＜0.01);陰虛肝火旺組、心肝火旺組LH含量均顯著高于陰虛火旺不明顯組(P＜0.01)。說(shuō)明陰虛火旺型患者的FSH和LH水平的特異性改變可用來(lái)作為與其他證型進(jìn)行鑒別的參考，為進(jìn)一步微觀辨證提供依據(jù)。程化奇等［3］從宏觀與微觀辨證角度對(duì)女性圍絕經(jīng)期綜合征臨床常見的陰虛陽(yáng)亢證和肝郁氣滯證進(jìn)行研究。其中陰虛陽(yáng)亢證46例，肝郁氣滯證53例，對(duì)照組(無(wú)癥狀者)22例。宏觀辨證可見兩證型在主癥陽(yáng)性率、漢密頓抑郁量表單項(xiàng)總分與因子總分差異有差異(P ＜0.05，P ＜0.01)，符合傳統(tǒng)辨證規(guī)律;微觀辨證可見陰虛陽(yáng)亢證組雌二醇(E2)明顯降低，F(xiàn)SH明顯增高，全血超氧化物歧化酶(SOD)明顯下降(P＜0.05);兩證型均呈現(xiàn)脂質(zhì)過(guò)氧化代謝產(chǎn)物丙二醛(MDA)升高趨勢(shì)。初步證實(shí)運(yùn)用癥狀陽(yáng)性率、漢密頓抑郁量表結(jié)合E2、FSH及SOD等指標(biāo)，可以較客觀準(zhǔn)確地進(jìn)行兩證型的辨證，初步找出了圍絕經(jīng)期綜合征患者陰虛陽(yáng)亢證和肝郁氣滯證的主要病理生理基礎(chǔ)及宏觀、微觀辨證指標(biāo)，并為中醫(yī)同病異治的辨證論治原則作了進(jìn)一步闡述。對(duì)脾與免疫的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，脾虛患者溶菌酶水平低下，血中巨噬細(xì)胞吞噬率及吞噬指數(shù)明顯下降，唾液分泌型免疫球蛋白(SIg)A水平明顯增高，而酸刺激后其下降幅度亦大于正常人，提示SIgA儲(chǔ)備不足;血漿纖維連接蛋白(Fn)含量和巨噬細(xì)胞功能下降，且二者呈高度正相關(guān)性，大量實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)Fn是一種非特異性調(diào)理素，具有促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)(MPS)吞噬細(xì)菌和異物的作用，參與機(jī)體感染及抗腫瘤防御機(jī)制;脾虛泄瀉患者紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)率(RBC-C3b-RR)降低，提示紅細(xì)胞介導(dǎo)的清除循環(huán)免疫復(fù)合物及免疫黏附功能下降，從而導(dǎo)致脾虛時(shí)免疫功能的低下;虛證胃動(dòng)素升高、免疫球蛋白下降可能是脾氣虛證病理機(jī)制之一，說(shuō)明脾氣虛證與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系;對(duì)脾虛患者血清可溶性黏附分子(SICAM-1)、白細(xì)胞介素-15(IL-15)及細(xì)胞抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒反應(yīng)(ADCC)進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，脾虛患SICAM-1水平升高、IL-15分泌減少、ADCC功能低下，表明脾虛患者非特異性免疫功能低下［4］。

3 微觀診斷易判斷疾病的性質(zhì)和程度

中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)都以人體為研究對(duì)象。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是由細(xì)胞組成，細(xì)胞是人體形態(tài)結(jié)構(gòu)的基本單位，也是進(jìn)行生理活動(dòng)的功能單位。細(xì)胞一般肉眼不能見，需借助電子顯微鏡。電子顯微鏡不僅可觀察到病毒和微生物，而且還可觀察到生物大分子［5］。在疾病初始階段，如果有少量細(xì)胞發(fā)生病變或有少量細(xì)菌病毒入侵，用中醫(yī)四診是很難診斷的。如對(duì)于消渴(糖尿病)的診斷，中醫(yī)學(xué)以多飲、多食、多尿、形體消瘦且尿色濁有甘味為診斷［6］。由于不同的人味覺也有差別，很難確定消渴的嚴(yán)重程度。血糖高低才是確定本病的重要指標(biāo)，中醫(yī)對(duì)血糖無(wú)法測(cè)定，而西醫(yī)測(cè)定血糖比較簡(jiǎn)單，并且根據(jù)血糖高低還能采取預(yù)防措施。腎小球腎炎屬中醫(yī)學(xué)水腫范疇。中醫(yī)只能等疾病發(fā)展至四肢水腫階段才能做出診斷，同樣也不能確定本病是否痊愈。而西醫(yī)通過(guò)對(duì)尿液中的蛋白含量及紅、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)測(cè)定很容易做出診斷。對(duì)于腫瘤的診斷更是如此，中醫(yī)對(duì)于腫瘤大多以巖、癥瘕、積聚命名，意為堅(jiān)硬而有包塊，此時(shí)腫瘤已發(fā)展至中后期，臨床治療困難，死亡率高。而西醫(yī)在早期即可病理切片確診，并能確定惡化程度，采取有效措施。正如國(guó)醫(yī)大師張笑平所言：“西醫(yī)檢測(cè)的異常結(jié)果如同癥狀、舌苔、脈象一樣，都是體內(nèi)病理變化的具體反映，且比癥狀、舌苔、脈象更為靈敏、準(zhǔn)確、客觀、可靠，一般都不可能孤立存在，單獨(dú)出現(xiàn)，相反的幾乎都分別與某些特定的癥狀、舌苔、脈象同時(shí)出現(xiàn)，并形成特定的關(guān)聯(lián)性。屆時(shí)不僅可根據(jù)他們固有的臨床意義建立辨病診斷、制訂療效標(biāo)準(zhǔn)，而且可利用與他們同時(shí)出現(xiàn)的癥狀、舌苔、脈象，歸納病機(jī)、確立治法、組方選藥……中醫(yī)無(wú)需回避、排斥西醫(yī)檢測(cè)，相反應(yīng)當(dāng)積極、認(rèn)真地研究他、掌握他、利用他，使他為我所用，從而不斷地豐富辨證論治的水平，滿足臨床實(shí)踐的需要，贏得廣大病人的信賴，并最終促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)理論的發(fā)展和中醫(yī)現(xiàn)代化的進(jìn)程?！保?］

4 結(jié)合微觀的中醫(yī)治療療效更好

相對(duì)于西醫(yī)來(lái)說(shuō)，中醫(yī)在辨證的基礎(chǔ)上處方用藥則屬于宏觀治療，這種治療方法較為籠統(tǒng)、模糊，針對(duì)性較差，治療效果有時(shí)不太理想，甚至耽誤病情。目前，中醫(yī)在治療上大都只注重宏觀而忽視微觀，仍把微觀辨證、診斷和治療當(dāng)作西醫(yī)，這種觀點(diǎn)比較片面。而西醫(yī)大都只注重微觀和局部，很少?gòu)恼w上去看待疾病。比如用熱療法來(lái)殺滅腫瘤瘤體，瘤體雖然縮小，但也使患者正常的免疫功能得到破壞，加速了患者的死亡。而有的患者經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥治療后瘤體雖然增大，但患者壽命卻相對(duì)延長(zhǎng)。所以，整體觀和辨證論治是中、西醫(yī)都需要遵循的治療原則。目前，西醫(yī)已有研究從整體上治療疾病，而辨證論治則是無(wú)意識(shí)的應(yīng)用，比如熱者寒之，寒者熱之，虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之等。實(shí)際上由宏觀辨證得出的證是由人體微觀結(jié)構(gòu)(細(xì)胞等)異常所致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是由無(wú)數(shù)個(gè)細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞又是由原生質(zhì)構(gòu)成，原生質(zhì)并不是一種單純的化合物，而是以核蛋白為基礎(chǔ)的極其復(fù)雜的生命物質(zhì)［5］。每一個(gè)細(xì)胞都是最基本的生命單位，這為中醫(yī)進(jìn)行微觀研究提供了基礎(chǔ)。

5 中藥也需向微觀發(fā)展

目前，中藥湯劑仍是主要的劑型，而中藥湯劑的煎制及攜帶不方便影響了其服用。隨著中藥提取技術(shù)的發(fā)展，單味中藥顆粒劑已應(yīng)用于臨床，縮小了體積，便于攜帶，特別是省去了煎煮的環(huán)節(jié)，大大節(jié)約了時(shí)間，并為治療急重癥創(chuàng)造了條件。但在顆粒制備過(guò)程中需要對(duì)提取液進(jìn)行濃縮，在此過(guò)程中藥物的一些有效成分會(huì)被破壞，如果對(duì)中藥的研究不深入到分子水平，也就不能確定哪種成分是有效成分，更不能確定是否被破壞。此外，現(xiàn)代中藥提取工藝改變了傳統(tǒng)工藝干燥時(shí)間長(zhǎng)、藥材中熱量不穩(wěn)定及成分損失較多的不足，采用動(dòng)態(tài)提取、真空低溫干燥或瞬間噴霧干燥、干法制粒、高速攪拌制粒等新技術(shù)大大提高了中藥顆粒的制備效率和成品質(zhì)量。

傳統(tǒng)中藥的作用還是宏觀的描述，是長(zhǎng)期以來(lái)人們?cè)趯?shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，這種總結(jié)是人們從感官中得來(lái)的，往往帶有偏差，藥理研究則能證實(shí)并糾正偏差。中藥成分復(fù)雜，所以大部分中藥的藥理作用是多方面的，中藥的藥理作用是每種成分的綜合作用。但隨著對(duì)有機(jī)化學(xué)、無(wú)機(jī)化學(xué)、分析化學(xué)、中草藥化學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)及毒理學(xué)等學(xué)科研究的不斷深入，其中有效成分的藥理作用及其綜合作用已逐漸被揭示。因而，傳統(tǒng)中藥的作用及其副作用逐被證實(shí)，并且還有了新發(fā)現(xiàn)。這些都應(yīng)歸結(jié)于中藥由宏觀到微觀的進(jìn)一步發(fā)展。如研究表明，姜黃、丹參、雞血藤具有抗腫瘤轉(zhuǎn)移作用，水蛭對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移具有雙向調(diào)節(jié)作用［8］，甘草中的許多成分具有抗艾滋病毒作用［9］。

小 結(jié)中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)整體觀和辨證論治，整體觀屬于宏觀。辨證論治是通過(guò)宏觀望、聞、問(wèn)、切來(lái)加以綜合，但這并不能說(shuō)辨證論治就代表宏觀，從微觀角度同樣可以達(dá)到辨證論治的目的，甚至比宏觀辨證還更準(zhǔn)確，從而增強(qiáng)治療疾病的方向性和針對(duì)性。所以，中醫(yī)應(yīng)充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，在把握宏觀的同時(shí)向微觀發(fā)展。只有這樣才能不斷豐富辨證論治的內(nèi)涵，使其更具生命力，從而更好為人類健康服務(wù)。

［1］鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984：79.

［2］顧文聰，趙偉康，韓志芬.陰虛火旺更年期綜合征患者血漿過(guò)氧化脂質(zhì)及性激素的變化［J］.中醫(yī)雜志，1990，31(9)：45-47.

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［7］張笑平，倪朝民.西醫(yī)檢測(cè)中醫(yī)治療：微觀辨證論治［M］.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2004：前言.

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