陳 霞 葛曉燕

陳霞:女，本科，護(hù)士

先天性食管閉鎖是新生兒食管最常見(jiàn)而嚴(yán)重的消化道發(fā)育畸形［1－3］。先天性食管閉鎖患兒均為新生兒需手術(shù)治療，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率較高，加強(qiáng)觀察、護(hù)理是先天性食管閉鎖患兒圍手術(shù)期臨床治療的重要內(nèi)容［4，5］。2008年2月～2012年3月我科收治34例先天性食管閉鎖患兒，經(jīng)手術(shù)治療和精心護(hù)理療效滿(mǎn)意，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組34例患兒，男19例，女15例。入院日齡為生后2 h～2 d。出生體重2.2～3.4 kg，其中體重 ＜2.5 kg 1 例(2.94%)。足月兒 32 例(94.12%)，早產(chǎn)兒 2 例(5.88%)。均為Ⅲ型食管閉鎖，Ⅲa型3例，Ⅲb型31例。34例患兒術(shù)前均合并不同程度肺炎、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。合并先天性心臟病21例(61.76%)，先天性肛門(mén)閉鎖2例(5.88%)，泌尿系畸形2例(5.88%)。

1.2 臨床結(jié)果 患兒均在氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉下施行一期手術(shù)治療，切斷氣管與食管間瘺管，近、遠(yuǎn)端食管端吻合。本組患兒均未發(fā)生皮膚破損和臍部感染。3例患兒出現(xiàn)右側(cè)肺不張，經(jīng)相應(yīng)的治療護(hù)理，復(fù)查胸片示肺擴(kuò)張滿(mǎn)意。3例患兒造影示吻合口瘺，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)，術(shù)后2周復(fù)查，2例吻合口瘺愈合，1例吻合口瘺未愈合，家長(zhǎng)放棄治療，自動(dòng)出院。1例患兒發(fā)生鵝口瘡，經(jīng)3%碳酸氫鈉溶液清洗口腔，涂制霉菌素液(10萬(wàn)U/ml)治愈。治愈出院33例，平均住院(14.5 ±3.7)d。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 一般護(hù)理 先天性食管閉鎖患兒年齡小，容易發(fā)生并發(fā)癥，病情變化快，整個(gè)住院過(guò)程中需密切觀察生命體征的變化。術(shù)前及術(shù)后早期需每2 h記錄心率、呼吸、血氧飽和度及血壓1次，待術(shù)后病情相對(duì)穩(wěn)定后，可適當(dāng)延長(zhǎng)記錄間隔時(shí)間。

2.2 注意保暖 新生兒體表面積相對(duì)較大，皮膚較薄，血管多，易于散熱?；純后w溫中樞發(fā)育不完善，調(diào)節(jié)功能不健全，由于不能經(jīng)口進(jìn)食，熱量攝入不足，如果環(huán)境溫度低，患兒易發(fā)生體溫不升。新生兒皮下脂肪中飽和脂肪酸含量高，熔點(diǎn)高，低體溫患兒易發(fā)生皮下硬腫癥及其他并發(fā)癥。常規(guī)使用新生兒保溫箱或輻射保暖臺(tái)，設(shè)置為30～32℃，保持患兒皮膚溫度36.5℃。對(duì)于發(fā)熱的患兒需適當(dāng)降低室溫，溫水擦浴，禁止使用藥物及酒精擦浴。

2.3 呼吸道護(hù)理 呼吸道護(hù)理是先天性食管閉鎖患兒圍手術(shù)護(hù)理的重要內(nèi)容。由于食管閉鎖患兒不能吞咽羊水、唾液、食物，而食管上盲端容量只有幾毫升，出生后口腔及鼻腔分泌物若不能及時(shí)排除，則易吸入氣管、支氣管，從而發(fā)生吸入性肺炎。Ⅲ型食管閉鎖存在食管與氣管之間的瘺管，高濃度的胃液可以反流進(jìn)氣管、支氣管和肺，發(fā)生嚴(yán)重的化學(xué)刺激性肺炎。本組34例患兒術(shù)前均存在不同程度的肺炎。術(shù)前患兒均予以禁食，食管內(nèi)置入胃管，接低負(fù)壓吸引裝置持續(xù)引流，減少口腔分泌物及唾液的誤吸。保持半臥位，上半身抬高15°～30°，防止胃液逆流經(jīng)食管氣管瘺管進(jìn)入氣管。對(duì)于經(jīng)皮血氧飽和度偏低(＜90%)的患兒，可予持續(xù)低流量氧氣吸入(1 L/min)。食管造影檢查完成后注意吸出食管上段內(nèi)的造影劑。痰多的患兒必要時(shí)予以吸痰，吸痰動(dòng)作需輕柔，以免損傷呼吸道黏膜。吸痰時(shí)若出現(xiàn)嗆咳、發(fā)紺應(yīng)立即停止吸痰，并加大氧流量。為保證呼吸道通暢，需注意防止分泌物黏稠，可給予高頻霧化吸入稀釋痰液。

術(shù)后拔除氣管插管的患兒取斜坡臥位，及時(shí)清除呼吸道分泌物，早期每2～4 h高頻霧化吸入后拍背吸痰1次，吸痰時(shí)吸痰管上應(yīng)做好標(biāo)記，切忌吸痰管插入過(guò)深(最好不超過(guò)10 cm)，以避免損傷食管吻合口而引起吻合口瘺。密切觀察病情變化，如有痰鳴音或痰液溢出應(yīng)及時(shí)吸出。

2.4 皮膚護(hù)理 觀察患兒全身皮膚有無(wú)破損，注意保持皮膚的完整性。每日清潔患兒全身皮膚1次，保持頸部、腋下、腹股溝、后頸部等皮膚褶皺處的清潔干燥，在患兒病情允許的條件下，每2 h更換體位1次，防止壓瘡的發(fā)生。皮膚發(fā)紅處，給予適當(dāng)?shù)陌茨Γ⒆⒁庥^察是否好轉(zhuǎn)。本組患兒住院期間無(wú)壓瘡發(fā)生。便后及時(shí)更換尿布，并用溫水擦洗臀部，局部涂紫草油等皮膚保護(hù)劑。臍帶未脫落者，保持干燥，防止感染，先以3%的過(guò)氧化氫溶液從臍根部向外擦洗，再用2%碘酒涂擦臍部，然后用75%的酒精脫碘。對(duì)膠布過(guò)敏者，盡量減少膠布的使用，必須使用的地方予以勤觀察，及時(shí)更換膠布種類(lèi)。

2.5 靜脈通路的護(hù)理 食管閉鎖患兒術(shù)前、術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，術(shù)后又處于高分解代謝狀態(tài)，可出現(xiàn)負(fù)氮平衡，抵抗力下降，因此，食管閉鎖患兒術(shù)后均需較長(zhǎng)時(shí)間的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，靜脈營(yíng)養(yǎng)以小兒體重正常增長(zhǎng)為目標(biāo)。食管閉鎖患兒圍手術(shù)期能量需求高，而輸入液體總量有限，濃度較高，因此，經(jīng)中心靜脈均勻輸入營(yíng)養(yǎng)液是食管閉鎖術(shù)后患兒理想的營(yíng)養(yǎng)支持方法。本組患兒術(shù)中麻醉后均行中心靜脈置管，術(shù)后24 h均衡輸入營(yíng)養(yǎng)液，注意控制入量及濃度，加強(qiáng)電解質(zhì)、血糖、血膽紅素及血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)［6］。注意保持中心靜脈置管處局部皮膚清潔、干燥，需每天給予消毒、更換敷貼，盡量保留中心靜脈置管1周以上。如果局部皮膚發(fā)紅，或有炎性分泌物、輸液滲漏，應(yīng)及時(shí)拔除中心靜脈置管，必要時(shí)需另行建立中心靜脈通道。輸液時(shí)注意調(diào)節(jié)速度 3 ～6 ml·kg－1·h－1，靜脈推注泵泵入，避免引起肺水腫等并發(fā)癥。

2.6 胸腔閉式引流管的護(hù)理 妥善固定引流管，避免扭曲、受壓，保持引流管通暢，引流瓶水面應(yīng)低于胸部60 cm，連接處應(yīng)緊密，避免漏氣或脫落，每1～2 h向引流瓶方向擠壓引流管1次。引流瓶?jī)?nèi)液面無(wú)波動(dòng)，或引流瓶?jī)?nèi)有氣泡溢出，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。注意觀察胸腔引流量、顏色、性狀，術(shù)后24 h內(nèi)為鮮紅色血性液體，引流量應(yīng)小于 5 ml·kg－1·h－1，以后逐漸變成淡紅色，量也逐漸減少。若引流量較多，為新鮮血性或乳白色，需及時(shí)通知醫(yī)師。

2.7 胃管的護(hù)理 食管閉鎖患兒術(shù)中均放置胃管，一方面引流胃液，防止胃腸道擴(kuò)張，另一方面作為吻合口的支撐。術(shù)后應(yīng)約束雙手，妥善固定胃管防止脫落。術(shù)后禁食期間，通過(guò)胃管行持續(xù)胃腸減壓，防止胃內(nèi)容物反流而誘發(fā)呼吸道感染，并注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化。

2.8 吻合口瘺的護(hù)理 發(fā)生吻合口瘺的患兒表現(xiàn)為胸腔引流量＞10 ml/d，引流出淡黃色液體?；祀s泡沫?；純撼３霈F(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促，體重不增或降低，營(yíng)養(yǎng)狀況差，貧血貌。吻合口瘺可以通過(guò)口服美蘭，經(jīng)胸腔引流管引出，或食管泛影葡胺造影確定診斷。一旦發(fā)生吻合口瘺，患兒需持續(xù)靜脈高營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿或白蛋白以及抗生素治療。經(jīng)胃管注入美蘭，如胸腔引流瓶?jī)?nèi)無(wú)美蘭引出，給予鼻飼喂養(yǎng)。關(guān)閉胃腸減壓，遵醫(yī)囑予患兒鼻飼，第1 d糖水10 ml/次，2 h泵入，每天3次;第2 d嬰兒配方奶10 ml/次，2 h泵入，每天3次，根據(jù)患兒情況適當(dāng)增減奶量。

3 出院指導(dǎo)

出院時(shí)指導(dǎo)家長(zhǎng)注意患兒保暖，防止著涼，合理喂養(yǎng)，注意飲食衛(wèi)生，保持患兒皮膚的完整性，特別是會(huì)陰部的清潔及臍部的清潔干燥，定期(術(shù)后2周)來(lái)醫(yī)院復(fù)查，并進(jìn)行定期食管擴(kuò)張術(shù)，防止食管瘢痕產(chǎn)生。如患兒出現(xiàn)不明原因嘔吐、咳嗽、呼吸困難、吞咽困難，需及時(shí)來(lái)院檢查。

4 護(hù)理體會(huì)

先天性食管閉鎖是較常見(jiàn)的先天性消化道發(fā)育畸形，僅次于肛門(mén)直腸畸形和先天性巨結(jié)腸。先天性食管閉鎖是新生兒期需緊急處理的外科疾病，早期診斷，及時(shí)手術(shù)，患兒成活率可達(dá)90%，如治療、護(hù)理及觀察病情不當(dāng)，易發(fā)生并發(fā)癥，死亡率較高。了解食管閉鎖的發(fā)病特征及其并發(fā)癥，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)失衡等可以改善患兒的一般情況，避免硬腫癥等合并癥。重視對(duì)食管閉鎖患兒實(shí)施細(xì)心、周到的整體護(hù)理，術(shù)前、術(shù)后加強(qiáng)管理是保證手術(shù)治療成功的重要措施［6］。

［1］李櫻子，陳永衛(wèi).先天型食管閉鎖并氣管食管瘺病因的胚胎學(xué)探討［J］.中華小兒外科雜志，2005，26(7):382 －385.

［2］施誠(chéng)仁主編.新生兒外科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)普及出版社，2002:339－377.

［3］Deurloo JA，Ekkelkamp S，Schoorl M，et al.Esophageal atresia:historical evolution of management and results in 371 patients［J］.Ann Thorac Surg，2002，73(1):267 －272.

［4］馬華雪.先天性食道閉鎖嬰兒1例圍手術(shù)期護(hù)理［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2007，11(4):130 －131.

［5］李雪波，李 雁，趙志毅.先天型食道閉鎖20例早期診斷與治療分析［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2001，16(5):291.

［6］馬美麗.新生兒先天性食管閉鎖的早期識(shí)別及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(8):711 －712.