韋微光

韋微光:女，大專(zhuān)，主管護(hù)師

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，如無(wú)預(yù)防措施發(fā)生率為41% ～85%，肺栓塞發(fā)生率為1.8% ～7.0%，病死率為0.2% ～2.0%［1］。DVT 的后果不盡相同:輕者引起下肢腫脹、疼痛，住院時(shí)間延長(zhǎng)，影響患肢功能恢復(fù)，重者可因血栓脫落引起肺栓塞而危及生命。因此，如何預(yù)防DVT，減少其發(fā)病是骨科護(hù)理的重點(diǎn)。2010年1月～2012年1月，我科對(duì)60例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，取得滿意效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者60例，男38例，女22例。年齡40～80歲。單膝關(guān)節(jié)置換58例，雙膝關(guān)節(jié)置換2例，其中類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎14例，骨性關(guān)節(jié)炎21例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎20例，膝關(guān)節(jié)腫瘤5例。入選病例均無(wú)血液疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全病史，術(shù)前所有患者均行多普勒超聲檢查證實(shí)雙下肢無(wú)深靜脈血栓形成。

1.2 方法 常規(guī)給予機(jī)械及藥物方法預(yù)防，并在此基礎(chǔ)上從入院到出院由責(zé)任護(hù)士給予全程預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù):(1)術(shù)前評(píng)估及健康知識(shí)宣教。做好高危患者的術(shù)前評(píng)估，包括血栓形成的誘因、局部和全身癥狀以及既往病史和生活史［2］。針對(duì)已經(jīng)明確的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有計(jì)劃性和針對(duì)性的指導(dǎo)。讓患者及家屬大體上了解DVT的形成誘因、癥狀、后果、預(yù)防及相應(yīng)的治療方法等。講解并示范術(shù)后功能段煉的方法，包括膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、股四頭肌肌力訓(xùn)練、直腿抬高運(yùn)動(dòng)等;對(duì)吸煙者，告誡其戒煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮;指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、低脂肪、高纖維素飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力;保證每天足夠的飲水量，保持大便通暢，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流;指導(dǎo)患者術(shù)后穿抗血栓彈力襪或用彈力繃帶等以預(yù)防血栓形成。(2)心理護(hù)理。針對(duì)患者害怕疼痛、擔(dān)心出血及假體脫位等不愿意進(jìn)行早期功能鍛煉的心理，應(yīng)給予心理疏導(dǎo)。護(hù)士應(yīng)從各個(gè)方面講解預(yù)防DVT發(fā)生的重要性和安全性，讓患者及家屬對(duì)DVT有足夠的認(rèn)識(shí)，并介紹同種病例康復(fù)期的患者來(lái)現(xiàn)身說(shuō)法，使患者主動(dòng)配合治療。(3)體位護(hù)理。術(shù)后每2 h協(xié)助患者變換體位1次，患肢膝后墊軟枕予抬高，保持中立位，避免小腿腓腸肌和腓總神經(jīng)過(guò)度受壓，造成小腿腓腸肌靜脈叢血栓的形成和腓總神經(jīng)的損傷。(4)切口引流管的護(hù)理。密切觀察切口敷料的滲血情況和引流液的色、質(zhì)、量。在引流過(guò)程中要保持引流管的通暢，防止扭曲、折疊和堵塞，每30 min擠壓記錄1次［2］。引流不暢易致局部血腫使周?chē)苁軌海骶徛仔纬裳ā?5)患肢肢端血液循環(huán)的觀察。密切觀察患肢感覺(jué)和肢端皮溫、膚色、足背動(dòng)脈博動(dòng)及患肢腫脹情況，每天測(cè)量比較兩下肢周徑，并做好記錄，若相差0.5 cm 以上［3］，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師.詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)異常感覺(jué)、有無(wú)被動(dòng)牽拉足趾痛，有無(wú)胸悶及呼吸困難，發(fā)現(xiàn)以上情況應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成或繼發(fā)肺栓塞。(6)術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，早期功能鍛煉。術(shù)后良好的疼痛處理不僅使患者感到舒適，而且有助于術(shù)后患肢功能康復(fù)。可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥或術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵。應(yīng)指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)下肢，發(fā)揮小腿肌肉泵的作用。術(shù)后1～2 d行股四頭肌、腘繩肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3～5 d行直腿抬高鍛煉、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)于引流管撥除后進(jìn)行，每天2次，每次1 h。根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受程度每天遞增5°～10°，盡量在1周內(nèi)使膝關(guān)節(jié)的屈曲角度達(dá)到90°以上［4］。術(shù)后6 d～2周，開(kāi)始扶助行器或拐杖行走，行走時(shí)健肢在前先行，患肢跟上，再移助行器向前。被動(dòng)活動(dòng)有人工按摩和機(jī)械被動(dòng)活動(dòng)，如每2 h翻身拍背、規(guī)律性擠捏腓腸肌和大腿肌群、踝關(guān)節(jié)的規(guī)律屈伸等。早期應(yīng)用足底泵，每日2次，每次1 h［5］，其原理是模擬人體足底的生理靜脈泵系統(tǒng)，定向順序充氣加壓，使靜脈回流速度加快，防止靜脈瓣和靜脈竇的血流淤滯，預(yù)防深靜脈血栓形成。(7)保護(hù)下肢靜脈。長(zhǎng)期輸液者注意保護(hù)其靜脈，盡量避免在下肢輸液，特別是在同一靜脈的同一部位反復(fù)穿刺，盡量縮短扎止血帶時(shí)間;嚴(yán)格掌握輸入藥物的性質(zhì)，輸注刺激性藥物時(shí)，避免藥液滲出血管外;液體輸入不暢時(shí)，不可擠壓，除非必要，不宜加壓輸液，以免損傷靜脈內(nèi)膜。(8)遵醫(yī)囑使用藥物預(yù)防。下肢靜脈血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)前1 d及術(shù)后7 d內(nèi)可給予低分子肝素針皮下注射，預(yù)防血栓形成。用藥期間，護(hù)士要嚴(yán)格掌握給藥途徑、劑量和時(shí)間，保證藥物在體內(nèi)有效濃度，同時(shí)要觀察有無(wú)全身性出血傾向和切口滲血情況，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間。

2 結(jié)果

本組60例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，住院21～60 d，術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓3例(5%)，無(wú)肺栓塞發(fā)生。主要癥狀表現(xiàn)為患側(cè)腹股溝以下肢體腫脹、疼痛、皮膚青紫色、軟組織張力高、皮溫低、活動(dòng)受限等。經(jīng)臥床休息，抬高患肢，抗凝治療及精心護(hù)理后治愈。出院后回訪6個(gè)月，每月1次，所有患者均未發(fā)生深靜脈血栓。

3 小結(jié)

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的發(fā)生較常見(jiàn)，由于下肢DVT有各種不同類(lèi)型，癥狀及體征各異，易造成漏診。因此，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化極為重要。肢體腫脹是臨床護(hù)理工作中易于觀察的一個(gè)客觀指標(biāo)，當(dāng)患者肢體腫脹，疼痛持續(xù)不緩解或逐漸加重、小腿沉重感或緊張感、足背屈時(shí)腓腸肌疼痛或壓痛明顯，應(yīng)考慮DVT，及時(shí)通知醫(yī)師。切勿將血栓形成引起的疼痛誤認(rèn)為是術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)性疼痛，以免延誤治療。

術(shù)后早期功能鍛煉，可增強(qiáng)肌力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，擴(kuò)大活動(dòng)范圍，提高步行能力，減少深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。但術(shù)后早期功能鍛煉是一個(gè)復(fù)雜艱難的過(guò)程，患者要面對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷與鍛煉帶來(lái)的雙重痛苦以及術(shù)前原發(fā)病與術(shù)后創(chuàng)傷所致的關(guān)節(jié)功能喪失，所以患者是否按要求進(jìn)行鍛煉非常重要［5］。術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者不同情況制訂切實(shí)可行的個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，并進(jìn)行規(guī)范化健康教育，使其自覺(jué)參與到疾病護(hù)理過(guò)程中，主動(dòng)按計(jì)劃進(jìn)行鍛煉。護(hù)士堅(jiān)持床邊指導(dǎo)并督促實(shí)施，提高鍛煉的正確率。

總之，術(shù)后DVT的積極預(yù)防，早期診斷和及時(shí)治療十分重要。在護(hù)理工作中要提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)教育，對(duì)患者進(jìn)行正確客觀評(píng)估，針對(duì)存在的高危因素進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性指導(dǎo)。使患者了解自己的護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，積極主動(dòng)配合治療護(hù)理能有效預(yù)防DVT發(fā)生。

［1］路世勇，李光磊，李福東.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防及治療［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(7):3941.

［2］黃人健，李秀華主編.外科護(hù)理學(xué)高級(jí)教程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:464.

［3］程小禾，柯翠芬.股骨頸骨折人工髖關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(19):1804 －1805.

［4］禤麗萍，麥端芹.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在預(yù)防下肢損傷并發(fā)深靜脈血栓形成的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(7):37 －38.

［5］王洪鳳.下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理［J］.中華臨床醫(yī)護(hù)月刊，2011，8(6):34 －35.