高曉俠， 張青云， 丁 萌

(1.中國人民解放軍第266醫(yī)院消化內(nèi)科， 河北 承德 067000 2.承德 醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院 血 管 外 科， 河北 承德 067000)

1 病例摘要

患者，女性，25歲。間斷便血5h入院。5h前無明顯誘因出現(xiàn)間斷便血，共4次，始為暗紅色，有凝血塊，量約500g，無糞質(zhì)。4h前再次便血為暗紅色，量約300g，2h前再次排暗紅色血便，量約100g，伴乏力，頭暈，無嘔血。

既往1年前曾出現(xiàn)便血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予行胃十二指腸鏡和結(jié)腸鏡檢查無明確陽性結(jié)果?？紤]不除外小腸出血，給予膠囊內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變部位，后給予保守治療，好轉(zhuǎn)后出院。來院體檢:貧血貌，腹部平坦，全腹軟，中上腹輕壓痛，無肌緊張，反跳痛。未觸及包塊。叩診鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音活躍，8次∕min。行胃十二指腸鏡和結(jié)腸鏡檢查無明確陽性結(jié)果，結(jié)腸鏡檢查末端回腸見大量暗紅色血液滯留，考慮小腸出血。暫給予保守治療后稍穩(wěn)定，次日再次便血，量約500g，伴暈厥。結(jié)合復(fù)查血常規(guī)提示小腸再次出血。急診介入檢查及治療:采用改良的Seldinger法，經(jīng)股動(dòng)脈將Cordis導(dǎo)管送入腸系膜動(dòng)脈支，行選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影檢查血管造影顯示:小腸中上段局部可見造影劑團(tuán)塊狀外溢，術(shù)中考慮不除外小腸血管性病變，確定出血部位后經(jīng)導(dǎo)管局部注入加壓素0.4u∕min，灌注20min后，造影可見造影劑外溢消失，保留導(dǎo)管繼續(xù)原劑量維持泵人。改善全身狀況后行開腹手術(shù)。手術(shù)所見:小腸腸管及其系膜水腫，小腸及結(jié)腸腸腔內(nèi)暗黑色積血，未探及明確腫瘤，憩室，小腸結(jié)核等可能出血病變部位，術(shù)中經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈留置導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)(美藍(lán))，可見距屈氏韌帶約150cm空腸處約3cm長(zhǎng)病變腸段染色消退延遲。切開相應(yīng)腸壁可見腸腔內(nèi)散在血管瘤樣擴(kuò)張，最大直徑約1.0cm，伴粘膜潰瘍出血，行病變段腸管切除端端吻合術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后患者恢復(fù)良好，隨訪6個(gè)月未再出現(xiàn)出血癥狀。

2 討論

小腸出血(small intestinal bleeding)一般是指Treitz韌帶到回盲瓣之間的小腸病變引起的腸道出血。約占整個(gè)消化道出血的1%－5%，小腸出血原因很多，如腫瘤，炎癥病變，血管病變等［1］。由于小腸系膜短，腸管長(zhǎng)，排列折疊，腹腔內(nèi)活動(dòng)度大等解剖特點(diǎn)，小腸出血的診斷始終是困擾消化科及外科醫(yī)生的臨床難題。相當(dāng)多的患者常常反復(fù)出血，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院就診但仍不能明確具體出血部位，身心疲憊。目前，針對(duì)小腸出血的定位診斷可選用的檢查手段多種多樣，主要有三類方法:內(nèi)鏡學(xué)方法、影像學(xué)方法和外科學(xué)方法。但每種方法均各有利弊。內(nèi)鏡學(xué)檢查方面:傳統(tǒng)的推進(jìn)式小腸鏡已廣泛應(yīng)用臨床，但約80%的小腸無法被觀察，且操作技術(shù)要求較高，受檢者依從性差，較為先進(jìn)的雙氣囊小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡是小腸疾病的微創(chuàng)性檢查手段，可對(duì)全段小腸進(jìn)行觀察，但亦存在檢查時(shí)間長(zhǎng)，部分患者難以耐受，膠囊內(nèi)鏡的非勻速和跳躍式前進(jìn)方式，在拍攝圖像上可能存在盲區(qū)和遺漏，費(fèi)用昂貴等不足，難以普及，在基層醫(yī)院開展有較大困難。影像學(xué)方面:小腸氣鋇雙重對(duì)比造影檢查檢查在小腸插管下或胃鏡引導(dǎo)下行稀鋇小腸造影，能夠清晰顯示小腸的黏膜等結(jié)構(gòu)，對(duì)腫瘤，憩室病診斷的陽性率較高，但對(duì)腸腔外病灶，血管畸形，微小病變等出血性病變的檢出率不高。隨著內(nèi)鏡的發(fā)展，臨床上的地位逐漸下降。放射學(xué)核素掃描通過采用標(biāo)記99mTc的紅細(xì)胞方法實(shí)現(xiàn)對(duì)出血的診斷，具有較高的靈敏度，但普遍存在圖像分辨率低，解剖定位不準(zhǔn)確的缺點(diǎn)，且存在假陽性和假陰性，依賴核素掃描的結(jié)果指導(dǎo)手術(shù)治療，是不可取的。而由于小腸在腹腔內(nèi)蠕動(dòng)及腸襻迂曲等原因，SPECT∕CT檢查對(duì)腸道出血的精確定位尚值得進(jìn)一步研究和改進(jìn)。選擇性腸系膜血管造影對(duì)于出血量﹥0.5mL∕min的活動(dòng)性出血檢出率可達(dá)50%－72%，對(duì)出血部位定位準(zhǔn)確，對(duì)腫瘤及血管病變可有定性診斷價(jià)值，同時(shí)可進(jìn)行術(shù)中注藥及栓塞等手段，對(duì)臨床治療有重大意義。目前為國內(nèi)診斷小腸出血的首選。但該項(xiàng)檢查存在有創(chuàng)性、較高的設(shè)備投入，技術(shù)要求及選擇栓塞存在小腸壞死風(fēng)險(xiǎn)可能。本病例患者經(jīng)反復(fù)胃鏡及腸鏡檢查確定為小腸出血后，內(nèi)科保守治療仍存在活動(dòng)性出血，立即給予介入下腸系膜上動(dòng)脈造影，導(dǎo)管導(dǎo)絲配合下選擇插入病變供血主干血管，造影發(fā)現(xiàn)小腸中上段造影劑團(tuán)塊狀外溢，并術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管局部注入加壓素0.4 u∕min，灌注20min后造影復(fù)查，出血停止，繼續(xù)按原劑量持續(xù)泵人維持24h，改善患者的一般狀況，為進(jìn)一步手術(shù)治療贏得了時(shí)間。本病例如采用術(shù)中栓塞技術(shù)，栓塞需超選在小腸弓狀動(dòng)脈近心端主干水平，否則會(huì)明顯增加小腸壞死幾率。外科學(xué)治療方面:對(duì)于經(jīng)各項(xiàng)檢查術(shù)前仍不能確診，有明確急診手術(shù)探查指征者應(yīng)果斷采取急診剖腹探查，但應(yīng)謹(jǐn)慎把握相應(yīng)適應(yīng)癥［2］。而一旦小腸出血的病因及定位診斷明確，即應(yīng)根據(jù)具體病變部位性質(zhì)積極手術(shù)切除治療。包括介入治療止血成功病例亦存在較高再次出血可能。對(duì)于術(shù)前無法準(zhǔn)確定位病例，術(shù)中可應(yīng)用術(shù)中小腸鏡手段提高手術(shù)成功率，但存在鏡身對(duì)打褶腸腔造成的黏膜損傷，接觸性出血等可能，亦造成出血灶判斷假象，因此術(shù)中小腸鏡檢查常作為其他檢查方法無效的最終手段［3］。本病例術(shù)中采用經(jīng)留置導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)(美藍(lán))，可見病變腸段顏色首先變?yōu)樗{(lán)色，數(shù)秒鐘內(nèi)該動(dòng)脈供血腸段全部變?yōu)樗{(lán)色，隨即消退，而病變腸段染色消退延遲。最先染色部位和著色不退部位即可確定為病變腸段，做相應(yīng)切除吻合，本病例經(jīng)術(shù)前反復(fù)腸鏡、胃鏡確定為小腸出血后，及時(shí)經(jīng)介入手段達(dá)到術(shù)前、術(shù)中指導(dǎo)定位診斷，聯(lián)合手術(shù)切除方法，成功達(dá)到治療目的，術(shù)后病理回報(bào)為小腸海綿狀血管瘤。術(shù)后患者恢復(fù)良好。由此可見，小腸出血是一個(gè)復(fù)雜的疾病，關(guān)于診斷，首先需經(jīng)反復(fù)多次的胃十二指腸鏡和結(jié)腸鏡檢查，進(jìn)一步明確除外上消化道(十二指腸除外)和大腸出血是十分必要的［4］，同時(shí)關(guān)于小腸出血相關(guān)診斷手段紛雜，應(yīng)從無創(chuàng)到有創(chuàng)，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，多項(xiàng)檢查手段綜合使用，爭(zhēng)取達(dá)到術(shù)前明確定位診斷并指導(dǎo)手術(shù)治療，減少以往單純剖腹探查手術(shù)的盲目性，并需注意術(shù)中進(jìn)行個(gè)性化處理。

［1］ Moawad FJ，Veerappan GR，Wong RK.Small bowel is the primary source of obsure gastrointestinal bleeding［J］.Gastroenterology，2008，135(3):1016.

［2］ 王為忠，李紀(jì)鵬.不明原因消化道出血的手術(shù)探查［J］.中國實(shí)用外科雜志，2010，30(6):506.

［3］ Richard D，Philippe W，Anne B，et al.Role of intraoperative enteroscopy in the management of obscure gastrointestinal bleeding at the time of video－capsule endoscopy［J］.Am Surg，2009，198(1):6－11.

［4］ Chak A，Koehler MK，Sundaram SN，et al.Diagnostic and therapeutic impact of push enteroscopy:analysis of factors associated with positive findings［J］.Gastrointest Endosc，1998，47(1):18－22.