仝小林教授糖尿病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診治驗案1則

逄冰 趙錫艷 彭智平 周強

瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》，原文論述：“胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。栝樓實一枚(搗)、薤白三兩、半夏半斤、白酒一斗，上四味，同煎，取四升，溫服一升，日三服?！?栝樓，現(xiàn)藥典名為瓜蔞)。中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院仝小林教授善用經(jīng)方，活用經(jīng)方，以經(jīng)方之理與經(jīng)方之法為基礎，在臨床上不斷總結，形成了臨床擴大經(jīng)方應用的新思路，即病、證、癥三者結合的診療思路與現(xiàn)代藥理學的成果相融合，以證為基礎，以病為參考，以癥狀為靶點，注重中藥的現(xiàn)代藥理應用[1]，在臨床治療疾病過程中，取得了良好療效[2-4]。現(xiàn)擷取病案一則，以供同道參考。

1 病案舉隅

患者，女，66歲。2012年10月24日初診。主訴：胸悶、胸痛、大汗1周。患者于2011年10月17日無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，以急診收入院，診斷為急性心肌梗死。心電圖見：急性廣泛前壁、下壁心肌梗死；心功能IV級。檢查：肌酸激酶(CK)：736.0 IU/L(升高)；肌酸激酶同工酶(CKMB)：46 IU/L(升高)；乳酸脫氫酶(LDH)：770.0 IU/L(升高)；谷丙轉氨酶(ALT)：58.0 IU/L(升高)；谷草轉氨酶(AST)：113.0 IU/L(升高)；白蛋白：30 g/L(下降)；白球比：0.86(下降)；總膽紅素(TBIL)：30.0 μmol/L(升高)；直接膽紅素(TDBIL)：8.90 μmol/L(升高)；間接膽紅素(IDBIL)：21.10 μmol/L(升高)；尿素氮(BUN)：11.1 mmol/L(升高)；C-反應蛋白(CRP)：49.2 mg/L(升高)；二氧化碳(CO2)：17.7(下降)；空腹血糖(FBG)：9.5 mmol/L。心臟超聲見：(1)左心室功能減低；(2)超聲所見符合前壁、心尖部心梗表現(xiàn)；(3)左室心尖部室壁瘤形成?；颊咴谠簝刃兄形麽t(yī)結合治療，病情穩(wěn)定后出院，出院診斷：(1)冠心病，急性廣泛前壁、下壁心肌梗死，心功能IV級(killip分級)；(2)2型糖尿??；(3)腦梗塞后遺癥；(4)肥胖癥?，F(xiàn)用藥：阿托伐他汀鈣片：20 mg，每天晚上1次；鹽酸帕羅西?。?0 mg，每天晚上1次；單硝酸異山梨醇酯(魯南欣康)：20 mg，每天3次；酒石酸美托洛爾片(倍他樂克)：12.5 mg，每天2次；阿卡波糖片(拜糖蘋)：50 mg，每天3次；氫氯噻嗪片：20 mg，隔天1次；螺內酯：40 mg，隔天1次。刻下癥：胸悶、胸痛、出汗，納眠可，二便調；舌胖大，紫暗，苔水滑、白膩，脈滑數(shù)。診斷：糖尿病，心絞痛，心肌梗死，腦梗塞，糖尿病腎病(V期)；中醫(yī)診斷：消渴，胸痹，中風；中醫(yī)辨證：痰瘀交結，痹阻心陽；治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹，活血化瘀；方藥：瓜蔞仁30 g、干薤白30 g、清半夏30 g、丹參30 g、三七9 g、西洋參9 g、五味子9 g、酒大黃3 g。

首診時，仝小林教授所組方藥包含三個常用“功能團”：一以瓜蔞薤白半夏湯作為治療的基礎方，二以大劑量丹參、三七祛瘀止痛，兼有補虛養(yǎng)血之效；三以西洋參、五味子取生脈散之意，大補氣陰，斂汗生津。瓜蔞仁味甘性寒，功專蕩熱滌痰通痹，潤燥開結，李時珍《本草綱目》載：“張仲景治胸痹痛引肩背……皆用瓜蔞實，乃取其甘寒不犯胃氣，能降上焦之火，使痰氣下降也?！鞭仔孕翜匚犊啵瑲w肺、胃、大腸經(jīng)。通陽散結，溫通滑利，善治陰寒之凝結，行胸陽之壅結，為治療寒痰阻滯，胸陽不振的胸痹要藥，當為“病痰飲者，以溫藥和之”的具體體現(xiàn)；清半夏可燥濕化痰，消痞散結，《主治秘藥》曰其“除胸中痰涎”，三藥共奏豁痰宣通之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，瓜蔞薤白半夏湯具有擴張冠狀動脈、增加心臟供血、抑制血小板聚集、抗動脈硬化等作用[5]。丹參、三七相配是仝小林教授祛瘀止痛的常用藥對，丹參重用至30 g、三七6～9 g用量不等，廣泛應用于各種瘀血病證的治療，對于凡“血虛血瘀之候……實有神驗”；現(xiàn)代藥理證明，丹參、三七可直接擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，減輕心肌缺血的程度，改善微循環(huán)障礙，對治療糖尿病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及其他血管并發(fā)癥有積極意義；西洋參性甘、微苦，涼，歸肺、心、腎、脾經(jīng)，具有補氣養(yǎng)陰，清熱生津之功效，《醫(yī)學衷中參西錄》云“能補助氣分，兼能補益血分，為其性涼而補”，五味子酸斂，可以斂汗生津，補肺中元氣不足。另外，仝小林教授使用此藥意在降低轉氨酶、心肌酶等一些列異常指標，現(xiàn)代藥理研究表明五味子既能抗肝損傷，又可誘導肝臟藥物代謝酶[6]。

2012年11月7日二診：服上方14劑，刻下癥：胸悶、胸痛、大汗癥狀消失。頭暈欲嘔，納眠可，二便調。檢查：ALT：16.0 IU/L；AST：17.0 IU/L；TBIL：19.0 μmol/L(升高)；TDBIL：5.9 μmol/L；IDBIL：13.1 μmol/L；CHO：4.66 mmol/L；TG：3.41 mmol/L(升高)；BUN：8.30 mmol/L(升高)；肌酐(Cr)：115 μmol/L(升高)；UA：437 μmol/L(升高)；LDH：494 IU/L(升高)；HBDH：470 IU/L(升高)；CRP：25.9 mg/L(升高)；方藥：在2012年10月24日一診方的基礎上，加川桂枝9 g，改西洋參15 g、三七15 g。

二診時患者胸悶、胸痛、大汗基本消失，且心肌酶等化驗指標較之前相比下降許多，守方繼進，進一步鞏固治療，張仲景在闡述胸痹病機時指出“即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”，痰濁瘀血之邪在體內得到肅清，本虛又分為氣虛、陽虛、陰虛的不同，增大西洋參、三七的用量補虛以固其本，增強滋陰與活血化瘀之力；桂枝性辛溫，與干薤白等藥共助陽氣，增強溫通經(jīng)脈之力。

2012年1月15日三診：服上方60劑，刻下癥：坐起時間超過20分鐘即頭暈欲吐，納眠可，大便稍干，小便可，夜尿2～3次。FBG：8.5～10.0 mmol/L，現(xiàn)用藥：諾和靈R：早14 u，中16 u，晚18 u；諾和靈N：36 u，睡前；方藥：在2012年10月24日一診方的基礎上，加桂枝9 g、酒大黃6 g、水蛭粉3 g分沖，紅曲3 g，葛根30 g，生姜5大片自備。

2012年2月19日四診：服上方28劑，心絞痛未發(fā)作，坐起時左腿顫抖，納眠可，全身瘙癢，皮膚干燥，小便可，夜尿2～3次。檢查：ALT：23 IU/L；AST：41 IU/L；Cr：145 μmol/L；BUN：8.9 mmol/L；CHO：4.84 mmol/L；TG：2.3 mmol/L；UA：145 μmol/L；。在2012年10月24日一診方的基礎上，加水蛭粉3 g分沖，黃芪30 g、半夏15 g、紅曲9 g。

2012年3月16日五診：服上方28劑，近1月心絞痛未發(fā)作，以前只能臥床平躺，近半年可在輪椅上坐1個小時左右。仍坐起時左腿顫抖，全身瘙癢，皮膚干燥，納食可，夜尿1～2次。2012年4月14日檢查：CHO：5.2 mmol/L；TG：1.12 mmol/L；HDL-C：1.27 mmol/L；Cr：72 μmol/L；BUN：9.2 mmol/L；UA：280 μmol/L。在2012年10月24日一診方的基礎上，加黃芪30 g、雞血藤30 g。

三診時，患者胸痹等不適癥狀并不明顯，結合糖尿病腎病的疾病特點，須將活血通絡貫穿全程，仝小林教授常以酒大黃、水蛭粉用于治療糖尿病腎病的常用藥對，故原方加入水蛭粉，合酒大黃之力，起到活血化瘀通絡的作用，由于患者便干，故將酒大黃用量由3 g增至6 g，可保護腎臟，延緩腎衰竭的進程；另外，仝小林教授擬從其異常的血糖、血脂指標為“客觀癥狀”靶向治療，三診時加入葛根、紅曲等中藥，發(fā)揮其現(xiàn)代藥理學既定功效，發(fā)揮二者降糖、降脂功效；四診，值得一提的是，針對患者明顯增高的肌酐(Cr)值，仝小林教授以黃芪30 g同時配伍丹參、雞血藤，養(yǎng)血活血，疏通腎絡，能有效地控制血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白排泄率，同時可以減少夜尿，為仝小林教授臨床經(jīng)驗方，同時繼續(xù)以半夏、紅曲配伍，消膏降濁；至五診時，甘油三酯(TG)3.41 mmol/L降為1.12 mmol/L，肌酐(Cr)由145 μmol/L降為72 μmol/L，繼用原方加黃芪、雞血藤治療。繼服3月余，諸癥明顯好轉，病情穩(wěn)定。

2 思考與總結

患者早年罹患胸痹、消渴、中風之病已有數(shù)年，早已出現(xiàn)五臟虛損的表現(xiàn)，現(xiàn)患者以胸悶、胸痛、大汗癥狀3天，急性心肌梗死發(fā)作為主訴，仝小林教授治療復雜疾病能分清主次，首診時主要考慮患者主癥，以消除患者痛苦癥狀、將心肌酶的異常指標降為正常為靶向，抓住心臟病、心梗的主要病理特點，以患者舌胖大、紫暗，苔水滑、白膩，脈滑數(shù)作為判斷證型的主要依據(jù)，把本虛標實作為患者基本病機；在二診、三診患者的癥狀好轉之后，轉而患者其他重要疾病的治療，在無證可辨的同時，抓住西醫(yī)疾病的病理特點進行治療，并力圖改善客觀之“癥”——即臨床指標的優(yōu)化，體現(xiàn)了其癥—證—病相結合的診療思路[1-4]。

患者糖尿病遷延日久，早已致“瘀、熱、虛、損”四個階段中的后兩個階段，耗傷氣陰，損及腎臟，腎陽不足則全身溫煦力量不足，使胸陽不振，血液在脈管中流通不暢，產生瘀血；另心陽不振，痰濁、水飲內生，聚而成邪，阻滯胸陽，使胸陽氣機不暢，發(fā)為胸痹，正如《證因脈治》謂“胸痹之因……痰凝血滯”；《王旭高醫(yī)書六種·退思集類方歌注》云：“胸中陽也，而反痹，則陽不用矣……其津液必凝滯而為痰，故喘息咳唾，胸背痛等證見矣，故主以通陽。”中醫(yī)辨證為痰瘀交結，痹阻心陽，治以通陽泄?jié)?，豁痰宣痹，活血化瘀。張仲景在《金匱要略》中提出“ 陽微陰弦” 是發(fā)生“胸痹”、“真心痛”的原因之一，陽微是指上焦陽氣不足，胸陽不振之象，陰弦是指陰寒太盛，水飲內停之象，并創(chuàng)瓜蔞薤白半夏湯，作為主治痰飲壅盛、痹阻胸陽、陰乘陽位所致的“胸痹不得臥，心痛徹背”。

仝小林教授指出，在臨床上治療糖尿病合并冠心病、心絞痛等疾病，常以瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯為效方，常用治法即通陽行氣、消痰化濁、活血化瘀等。通陽常以薤白配桂枝；行氣常以枳實配降香；消痰化濁則分虛實，實者調理脾胃，以半夏配陳皮，虛者健脾和胃，可以六君子湯中人參配伍白術；活血化瘀的常用藥對為丹參配伍三七；如遇老年患者，當注重培補腎氣，從腎論治冠心病，腎氣分陰陽，根據(jù)情況可選擇淫羊藿配枸杞子，或附子配伍熟地等。

本醫(yī)案主要體現(xiàn)了仝小林教授在臨床診療中的用藥特色：診斷須強調辨證，卻不失對疾病的總體把握和全面理解；抓主癥，掌握標本緩急；重視廣義“癥狀”的改善程度，即改善實驗室客觀理化指標的狀況，如血糖、血脂、血壓肝腎功能指標，真正做到療效拿“事實”衡量，與現(xiàn)代醫(yī)學接軌；發(fā)揮藥物現(xiàn)代藥理學功效的綜合運用，指明藥物的作用靶向。細查驗案可以發(fā)現(xiàn)，仝小林教授運用瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹的兩個重要指證：一為胸部痞悶不暢；二為舌苔黏膩或滑膩，結合臨床常用藥對丹參、三七等，診治效果確實良好。

參考文獻

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