王 嬌 李 玉 張玉梅

王嬌:女，本科，護(hù)師

隨著人工關(guān)節(jié)假體的優(yōu)化和手術(shù)技術(shù)的成熟，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)現(xiàn)已逐步成為臨床上治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的首選方案，其目的在于減輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛刺激癥狀，改善下肢負(fù)重力線，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。但疼痛作為術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，致使患者因?yàn)樘弁炊鴾p少膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬等嚴(yán)重后果。本文旨在對TKA 術(shù)后疼痛的原因及處理對策作一綜述。

1 疼痛原因

1.1 手術(shù)切口局部的炎癥反應(yīng) 手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體的最初反應(yīng)就是炎癥反應(yīng)，其產(chǎn)生的多種炎性介質(zhì)如激肽類、三磷酸腺苷、5-羥色胺、組胺等，均能直接或間接地改變感覺神經(jīng)傳入纖維膜離子通道的通透性，影響感覺纖維的代謝和興奮性，從而改變感受器感受熱和機(jī)械刺激所產(chǎn)生的疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。該機(jī)理是術(shù)后疼痛、影響關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉及康復(fù)的重要原因之一。

1.2 術(shù)中止血帶的使用

1.2.1 血管內(nèi)皮損傷 止血帶放松后的5～20 min 內(nèi)氧自由基的釋放會(huì)顯著的增加，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷［1］。血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷可以誘發(fā)多種炎癥介質(zhì)的表達(dá)，如細(xì)胞因子、細(xì)胞黏附分子，繼而觸發(fā)炎癥反應(yīng)過程［2］。炎癥可誘導(dǎo)損傷局部環(huán)氧化酶-2(COX-2)的表達(dá)和前列腺素(PGS)的釋放，通過炎癥因子和疼痛介質(zhì)的雙重作用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能［3］。PGs 通過PKA-cAMP 途徑引起興奮性氨基酸、P 物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽和一氧化氮的釋放，引起細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)的變化，進(jìn)而引起膜電位的改變，敏化傷害性感受器和增強(qiáng)脊髓水平的疼痛信號，從而增強(qiáng)了疼痛信息的傳遞［4］。

1.2.2 肌肉的損傷 TKA 術(shù)中使用止血帶可引起皮膚、肌肉的擠壓性損傷、患肢遠(yuǎn)端靜脈瘀血、組織缺氧水腫等，造成股四頭肌、腓腸肌等缺血再灌注損傷［5］。止血帶充放氣過程可導(dǎo)致人體血流動(dòng)力學(xué)和代謝的改變，給肢體造成一個(gè)缺血、充血的過程。黎筆熙等［6］研究發(fā)現(xiàn)，放松止血帶后患者肌酸激酶、乳酸脫氫酶呈短暫的升高過程，表明缺血及缺血后再灌注過程導(dǎo)致了骨骼肌的損傷缺血，并進(jìn)一步加重患肢腫脹疼痛。Ruksana 對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，在止血帶所引起的缺血再灌注后2～4 h 內(nèi)血漿中白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8 水平在基礎(chǔ)值上顯著增加，相對高水平的白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8 預(yù)示在創(chuàng)傷處細(xì)胞黏附因子的聚集，導(dǎo)致不可逆的肌肉損傷［7］。

1.2.3 神經(jīng)的損傷 止血帶對局部神經(jīng)的機(jī)械壓力和局部及遠(yuǎn)端神經(jīng)的缺氧導(dǎo)致感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)減緩甚至停止，引起神經(jīng)麻痹［8］。而且止血帶過高的壓力可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)微血管的異常和水腫，使局部組織內(nèi)營養(yǎng)缺乏，神經(jīng)軸突發(fā)生變性［9］。有研究發(fā)現(xiàn)，20 名健康志愿者止血帶充氣后(壓力250 mmHg)肌電圖平均潛伏期明顯延長，上肢神經(jīng)的傳導(dǎo)受到暫時(shí)抑制［10］，說明神經(jīng)功能受到損傷。

1.3 術(shù)后功能鍛煉 TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉最佳時(shí)機(jī)是術(shù)后兩周之內(nèi)，盡量爭取在術(shù)后第1 周使膝關(guān)節(jié)屈曲超過90°。術(shù)后早期，切口未完全愈合，功能鍛煉會(huì)加劇切口疼痛。隨著時(shí)間的推移，切口疼痛逐漸減輕，但是手術(shù)區(qū)域血液機(jī)化，瘢痕組織形成，軟組織及韌帶收縮，功能鍛煉時(shí)切口及韌帶的張力較大，從而使疼痛不能得到緩解。此外，術(shù)后鍛煉引起的疼痛對患者來說是一種壓力源，個(gè)體對手術(shù)刺激做出疼痛反應(yīng)，并伴有強(qiáng)烈的情緒色彩，這種負(fù)面情緒會(huì)使患者的疼痛感覺放大。

1.4 疼痛閾值下降 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷有關(guān)的不愉快的感覺及情感體驗(yàn)，具有明顯的主觀性，其本身包含生理和心理的成分，而心理狀態(tài)在痛覺的過程中起著重要作用，當(dāng)人們感到緊張焦慮時(shí)，對疼痛的感受會(huì)更強(qiáng)烈，反之則對疼痛的耐受閾值提高。承歐梅等［11］對30 例焦慮癥患者進(jìn)行感覺定量分析發(fā)現(xiàn)，其定量感覺閾值低于正常對照組。手術(shù)創(chuàng)傷和缺血再灌注損傷產(chǎn)生外周組織“痛覺致敏”，傳入感覺神經(jīng)元痛閾降低，機(jī)體對本不引起疼痛的刺激產(chǎn)生疼痛反應(yīng)。

1.5 脛骨髓腔內(nèi)壓力的改變 為了維持術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)中將脛骨柄插入脛骨髓腔內(nèi)，對周圍的骨質(zhì)形成一定的壓力，引起骨膜張力升高，從而造成膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛，尤其是在行功能鍛煉的時(shí)候?yàn)樯?，不過這種情況會(huì)在術(shù)后2～3 個(gè)月后會(huì)逐漸消失。

2 處理對策

2.1 超前鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛的概念最早由Crile 于1913年提出，即在疼痛出現(xiàn)之前就進(jìn)行預(yù)防性治療，其目的是在手術(shù)創(chuàng)傷前阻斷疼痛傳遞通路。作為預(yù)防術(shù)后疼痛的技術(shù)之一，Wall 于1988年發(fā)表相同的觀點(diǎn)，并進(jìn)一步指出超前鎮(zhèn)痛可以阻斷手術(shù)切口對中樞敏化感的誘導(dǎo)作用，從而降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度。研究結(jié)果表明，無論術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用塞來昔布均有鎮(zhèn)痛效果。塞來昔布作為一種高選擇性的COX-2 抑制劑，可以抑制外周PGS 的活性，阻斷了初級的疼痛刺激因子的生成，明顯地降低外周敏感化和中樞敏感化，表現(xiàn)出鎮(zhèn)痛作用［12］。林焱斌等［13］在研究中對圍手術(shù)期患者使用塞來昔布提出了明確的推薦用藥方案:術(shù)前3 d 開始使用塞來昔布200 mg(早晚各1 次)，使其達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度從而提高術(shù)后痛閾。術(shù)后禁食期內(nèi)可配合應(yīng)用阿片類藥物，可在達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度時(shí)減少阿片類藥物的用量。禁食期過后應(yīng)繼續(xù)使用塞來昔布，首劑量400 mg，隨后200 mg(早晚各1 次)，可持續(xù)6～8 周，以利于術(shù)后逐步開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。我科常用的方案為:予術(shù)前當(dāng)晚口服塞來昔布膠囊400 mg，術(shù)后早晚各200 mg，直至術(shù)后1 周。經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐證明，該類患者術(shù)后的疼痛發(fā)生率遠(yuǎn)低于未服用塞來昔布的患者。

2.2 連續(xù)性股神經(jīng)阻滯(CFNB)要減輕術(shù)后的疼痛，不僅僅是要做好術(shù)前術(shù)后的工作，術(shù)中的麻醉細(xì)節(jié)工作也是不容忽視的。南興東等［14］的臨床研究表明，CFNB 對膝關(guān)節(jié)前面和內(nèi)側(cè)的疼痛能產(chǎn)生麻痹作用，能明顯緩解TKA 術(shù)后患肢的靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛。Toftdahl 等［15］比較了18 925 例TKA 患者術(shù)后采用的各種鎮(zhèn)痛方法，認(rèn)為神經(jīng)特別是股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯有更好的鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)更小。由此可見，如果在手術(shù)時(shí)為患者實(shí)施CFNB，那么患者術(shù)后的疼痛就會(huì)減輕很多。但也有文獻(xiàn)報(bào)道［14］，實(shí)施CFNB 需要較大劑量的麻醉劑，可能會(huì)引起血藥濃度增高，產(chǎn)生毒性，同時(shí)也可能伴有穿刺部位感染、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，所以在實(shí)施CFNB 過程中均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，正規(guī)操作，減少穿刺針與操作不當(dāng)引起的損傷。

2.3 采用微創(chuàng)手術(shù) 眾所周知，手術(shù)創(chuàng)傷越小，患者術(shù)后疼痛就越輕。如果膝關(guān)節(jié)置換能采取微創(chuàng)的手術(shù)方式，那么術(shù)后患者的疼痛將大大減輕。微創(chuàng)手術(shù)強(qiáng)調(diào)的不僅是小切口，而且要減少手術(shù)對周圍組織的創(chuàng)傷和對患者生理功能的干擾，從而達(dá)到更小的手術(shù)切口、更短的恢復(fù)時(shí)間及更好的心理效應(yīng)的目的［16］。而手術(shù)剝離范圍小，避免組織過多切除與過度牽拉，術(shù)后膝關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得更好，疼痛程度降低。

2.4 縮短止血帶使用時(shí)間，降低止血帶的壓力 許多學(xué)者的研究顯示，神經(jīng)肌肉損傷的程度與止血帶的壓力以及應(yīng)用時(shí)間有相關(guān)性，過度的壓力以及過長時(shí)間應(yīng)用止血帶都可以引起組織缺血和肌肉的機(jī)械損傷［17］。美國手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)2007年制定的充氣止血帶使用指南建議［18］，使用止血帶時(shí)首先測量肢體閉塞壓(lLOP)，即用多普勒聽診器置于袖帶遠(yuǎn)端動(dòng)脈，緩慢增加袖帶壓直到動(dòng)脈搏動(dòng)消失，記錄袖帶壓即是LOP，然后根據(jù)LOP 的范圍，增加安全波動(dòng)數(shù)值作為止血帶袖帶充氣壓力，即LOP＜130 mmHg 時(shí)加40 mmHg，LOP 131～190 mmHg 時(shí)加60 mmHg，LOP ＞190 mmHg 時(shí)加80 mmHg，兒童患者加50 mmHg。目前單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間在90 min 左右，盡管在手術(shù)時(shí)間上沒有大幅度的提升，但是術(shù)者還是應(yīng)熟練手術(shù)操作，盡量減少止血帶使用時(shí)間。

2.5 雞尾酒療法 雞尾酒療法是指通過3 種或3 種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，它是由美籍華裔科學(xué)家何大一于1996年提出的，而這種理念又被廣大的臨床醫(yī)師應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，即在手術(shù)結(jié)束前關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部使用:將羅哌卡因100 mg+嗎啡5 mg+復(fù)方倍他米松7 mg+慶大霉素16 萬U+生理鹽水配置成60 ml 液體，20 ml 注射于后關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶，20 ml 注射于股四頭肌、髕下脂肪墊，20 ml 注射于其余部分關(guān)節(jié)囊、皮下。Peiliang Fu 等［19］的隨機(jī)試驗(yàn)表明，用雞尾酒療法的患者術(shù)后比不用雞尾酒療法的患者疼痛大大地降低，同時(shí)它也認(rèn)為是一種理想的減輕術(shù)后疼痛的方案。一年多以來，我科采用這種雞尾酒療法，患者術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第1 d 的疼痛比以往都減輕很多，有助于患者積極地進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

3 結(jié) 論

綜上所述，我科的一些臨床觀察與相關(guān)研究相吻合。當(dāng)然，引起TKA 術(shù)后疼痛的原因還有很多，有待于我們繼續(xù)探索發(fā)現(xiàn)，并找出相應(yīng)的處理對策，從多方面來減輕患者術(shù)后的疼痛，從而進(jìn)行有效的功能鍛煉，在關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)的同時(shí)，使患者的生活質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。

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