李智高 王嘉滬 李俊君

高血壓腦出血系由腦內(nèi)小動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，是高血壓病在腦部的一種嚴(yán)重的表現(xiàn)，屬常見多發(fā)病，約占腦血管疾病30% ～40%，病死率居腦出血性疾病的首位［1］。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的嚴(yán)重危害人類健康的疾病，外科手術(shù)治療高血壓腦出血的目的是解除血腫對周圍腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓及盡早促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)，但目前治療尚缺乏統(tǒng)一的共識及指南，需進(jìn)一步探討［2］。我科自2008年1月至2010年12月對45例高血壓腦出血的患者進(jìn)行了經(jīng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)，本組取得了良好的效果，結(jié)合本組臨床資料及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，就本術(shù)式進(jìn)行分析和討論，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 45例患者中，男29例，女16例;年齡34～75歲，平均年齡58歲，其中＞70歲3例;GCS評分6～11分，平均8.5分。其中4例發(fā)病前無高血壓病史，但均有家族史。第1次出血43例，第2次出血2例，入院時昏迷25例，嗜睡9例，出現(xiàn)小腦幕切跡疝者3例，有39例患者出現(xiàn)不同程度的肢體偏癱。血腫量按多田公式計算幕上在30～85 ml，平均58 ml;幕下2例分別為18 ml、20 ml?；疾∏熬鶡o嚴(yán)重心血管疾患，無手術(shù)麻醉絕對禁忌證。頭顱CT掃描:殼核出血27例(包括豆?fàn)詈?、?nèi)囊、蒼白球);累及丘腦出血13例;腦葉皮層下出血5例，其中小腦出血2例;血腫破入腦室5例。發(fā)病至手術(shù)間隔時間:6 h以內(nèi)11例;6～12 h 13例;12～24 h 6例;24 h以上1例。

1.2 手術(shù)方法 全麻下取直切口，幕上約4～6 cm，幕下約8 cm，顱骨鉆孔后行一約3 cm×3 cm大小骨窗，“十”字切開硬腦膜，根據(jù)頭顱CT所示血腫位置和延伸方向盡可能避開重要功能區(qū)穿刺血腫，切開相應(yīng)皮層1.5 cm左右，顯微鏡下沿腦穿針方向以腦壓板牽開腦組織，以吸引器取瘤鉗在直視下輕柔取出血腫60%～80%，腦棉片妥善保護(hù)血腫周圍腦組織，遇活動性出血以明膠海綿壓迫或雙極電凝準(zhǔn)確止血，調(diào)節(jié)顯微鏡和腦壓板的方向引導(dǎo)吸引器繼續(xù)清除大部分血腫并尋找血腫腔各壁出血點(diǎn)仔細(xì)止血，腔壁及皮層切口敷止血紗，血腫清除后周圍受壓的腦組織回縮，腦搏動佳，以溫0.9%氯化鈉溶液和(或)林格氏液反復(fù)沖洗至血腫腔清亮，腔內(nèi)置硅膠引流管，引流管固定于切口旁。手術(shù)結(jié)束后全部帶氣管插管回ICU，酌情使用呼吸機(jī)及鎮(zhèn)靜劑，待患者逐漸平穩(wěn)蘇醒后拔管必要時行氣管切開。本組腦皮層切口中，額下回入路10例，顳中回入路30例，小腦皮層入路2例，頂枕葉皮層入路3例。

1.3 結(jié)果 本組45例中術(shù)后生存38例，術(shù)后1～3 d清醒21例，術(shù)后4～7 d清醒12例，睜眼昏迷5例。術(shù)后死亡7例，均發(fā)生于術(shù)后24 h，其中術(shù)后心血管并發(fā)癥2例，死于肺部感染致全身多臟器功能衰竭5例，無再出血病例。術(shù)后隨訪3～24個月，進(jìn)行日常生活能力(ADL)評級Ⅰ級(恢復(fù)正常)3例，Ⅱ級(生活自理)17例，Ⅲ級(需他人幫助)11例，Ⅳ級(臥床有意識)4例，Ⅴ級(植物狀態(tài))2例;Ⅵ極(死亡)1例，死于心血管意外。

2 討論

高血壓腦出血的顯微外科治療主要通過清除腦內(nèi)血腫來解除和防止威脅生命的腦疝發(fā)生和發(fā)展，即時緩解顱內(nèi)高壓，改善腦的微循環(huán)和增進(jìn)腦血流量;去除血腫代謝產(chǎn)物對腦組織的刺激，從而達(dá)到減輕腦水腫和神經(jīng)功能障礙后遺癥［3］。小骨窗顯微手術(shù)是經(jīng)傳統(tǒng)大骨瓣手術(shù)改良而來，它以鎖孔手術(shù)的原理，血腫位置越深，優(yōu)勢越明顯［4］;它符合以上微創(chuàng)和腦保護(hù)理論的要求;操作簡單易行;手術(shù)麻醉時間短;減壓效果確切;術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。把握好手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機(jī)及術(shù)者的良好手術(shù)技巧是手術(shù)的良好效果的保障。

2.1 手術(shù)適應(yīng)證 手術(shù)適應(yīng)證的選擇我們參考王忠誠［5］教授的觀點(diǎn)并作相應(yīng)調(diào)整:(1)出血量:出血在皮質(zhì)下、殼核、外囊以及累及丘腦、內(nèi)囊者，幕上血腫量40～90 ml，小腦出血量＞10 ml，是手術(shù)治療的主要適應(yīng)證。有學(xué)者研究報道，幕上出血量＞60 ml的患者死亡風(fēng)險是出血量＜30 ml患者的3.6倍，＜90 ml時手術(shù)組療效優(yōu)于保守治療組［6］。日本學(xué)者金子滿雄早期提出當(dāng)顱內(nèi)血腫量＞65 ml時，保守治療與手術(shù)治療效果無差異。但本組5例血腫超過65 ml，存活3例，故我們認(rèn)為幕上出血量＜90 ml可作為小骨窗手術(shù)治療適應(yīng)范圍;(2)意識障礙:意識清醒者多不需施行手術(shù)，發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深者，以及入院時意識中度障礙者應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療;GCS評分越低，病死率越高，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這是評價手術(shù)預(yù)后的最有價值的一項因素，國內(nèi)的一項大型研究認(rèn)為GCS≤8是外科手術(shù)治療高血壓腦出血近期預(yù)不良的重要指標(biāo)［7］，患者有無意識障礙或意識障礙的程度，可直接反映腦實質(zhì)受累的程度，與手術(shù)療效密切相關(guān)。我們的觀點(diǎn)是對在短時內(nèi)出現(xiàn)深昏迷，病情進(jìn)展極快且GCS＜5的患者一般不納入手術(shù)治療的范圍;(3)其他因素:年齡不作為考慮是否手術(shù)的因素，發(fā)病后血壓大于200 mm Hg，有凝血功能障礙、患病前心肺腎等有嚴(yán)重疾患者多不適宜手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)時機(jī) 基礎(chǔ)研究證明，腦出血發(fā)病20～30 min后顱內(nèi)血腫形成，一般3 h內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成，6～7 h后出現(xiàn)腦水腫，緊靠血腫的腦組織開始壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12 h達(dá)到中度水腫，24 h達(dá)到重度水腫。多數(shù)學(xué)者指出早期或超早期手術(shù)能解除血腫對腦組織的損害［8］，我們認(rèn)為早期手術(shù)可減輕腦水腫等繼發(fā)性損傷，盡可能將手術(shù)時機(jī)應(yīng)選擇在6 h以內(nèi)，本組6 h內(nèi)手術(shù)的患者有11例，6～12 h手術(shù)的患者有13例，術(shù)后無死亡病例，所以整體療效較好，術(shù)后顱內(nèi)水腫風(fēng)險以及全身其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較低，是最佳手術(shù)治療窗。

2.3 手術(shù)技巧 采用小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的技巧非常關(guān)鍵，是預(yù)后的決定性因素，術(shù)者須具備熟練顯微操作技術(shù)及相關(guān)經(jīng)驗，我們對本術(shù)式的操作技巧作如下總結(jié)。

2.3.1 血腫定位:借助CT腦掃描所給予的血腫部位，確定是血腫的主體的部位和血腫距離顱骨內(nèi)板最近部位;結(jié)合CT掃描所見不同部位腦室變形、受壓和移位的程度與腦室正常解剖對比確定血腫與腦室的關(guān)系來確定血腫波及的范圍及手術(shù)可能累及的區(qū)域;基底節(jié)的血腫大部分在外側(cè)裂的上方中央溝的前方，故基底節(jié)區(qū)的出血可根據(jù)血腫的大小、方向及離皮層的遠(yuǎn)近可采用額下回后部皮層切口或顳中回入路進(jìn)入血清除血腫;皮層下出血皮層切口應(yīng)避開重要功能區(qū)。

2.3.2 操作要點(diǎn):①所有患者在全麻下手術(shù)，避免因患者不配合而出現(xiàn)操作上的不便及突發(fā)病情變化;②必須在顯微鏡下操作，顯微鏡能保證術(shù)者細(xì)致輕柔的操作;明亮的照明;清晰的界面，精確快速尋找出血點(diǎn);③以“+”字切開硬腦膜并懸吊其四角于骨膜上，電凝腦表面皮質(zhì)后以腦針穿剌，抵達(dá)血腫可有落空感，可見陳舊血涌出，用低負(fù)壓小吸引器沿著沖刺方向造瘺耐心地由淺入深地探查，就可進(jìn)入血腫腔，我們的經(jīng)驗是皮層切開1.5 cm已足夠;④清除血腫時切勿超越血腫邊界，以免損傷腦組織或造成不必要的再次出血，小心地吸除細(xì)小碎血凝塊;深部操作應(yīng)減少電凝的使用，以免對腦組織的熱傳導(dǎo)損傷，若是有小的出血，最好用明膠壓迫止血［9］，多能成功，必要時可準(zhǔn)確地用低電流量電凝，遂可達(dá)充分止血效果。對腦組織或血管粘連甚緊的小血塊不強(qiáng)求徹底清除;⑤麻醉的平穩(wěn)蘇醒過渡，本組患者手術(shù)結(jié)束后全部帶氣管插管回ICU，注意控制高血壓，生命體征監(jiān)測、降顱壓、防治感染、防治應(yīng)激性潰瘍、維持水電平衡、神經(jīng)營養(yǎng)支持等治療措施。依病情使用呼吸機(jī)及鎮(zhèn)靜劑，待患者逐漸平穩(wěn)蘇醒后拔管或氣管切開，本組效果良好無1例再出血。

總之，通過對病情的準(zhǔn)確判斷，超早期或早期選用小骨窗顯微手術(shù)清除高血壓腦出血，縮短了手術(shù)時間，術(shù)后腦水腫反應(yīng)小，減壓效果確切可靠，是一種符合微創(chuàng)的好術(shù)式。它作為高血壓腦出血治療的重要環(huán)節(jié)，有極大的臨床價值和社會經(jīng)濟(jì)效益，值得在臨床工作中大力推廣。

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