田云霞 孟慶春 侯勇 苑欣然 馬愛芬 葛路巖 喬曉慧

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，已成為威脅女性的主要惡性疾病之一。本文回顧了我院3年來乳腺癌在健康人群乳腺體檢中發(fā)病狀況，比較普通人群和高危人群篩查，臨床體檢、鉬靶X線檢查、超聲檢查四種方法在乳腺癌篩查中的價(jià)值，目的是探索出適合我國國情的乳腺癌篩查模式。簡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2009年3月至2011年9月對鐵路系統(tǒng)等7家單位在職及退休職工進(jìn)行婦科(乳腺)體檢，共計(jì)2 746人，年齡23～75歲，平均年齡42歲。

1.2 方法

1.2.1 健康教育:篩查前進(jìn)行乳腺癌二級預(yù)防知識宣傳、女性乳腺自檢教育等。

1.2.2 乳腺癌危險(xiǎn)人群篩查:在進(jìn)行乳腺檢查之前，根據(jù)已確定的乳腺癌危險(xiǎn)因素及可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括:年齡、婚姻、吸煙、飲酒、絕經(jīng)、絕經(jīng)后體質(zhì)指數(shù)、未育、哺乳≥6個月、乳腺癌家族史、既往乳腺良性腫瘤史、一側(cè)乳房惡性腫瘤史、口服激素藥≥6個月、口服避孕藥、卵巢癌家族史、有乳腺良性病變史、≥55歲未絕經(jīng)等。對問卷調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.3 乳房臨床觸診(CBE):臨床觸診均由二名年資較高有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生擔(dān)任。

1.2.4 超聲檢查(US):彩色多普勒超聲使用飛利浦iu22彩色多普勒超聲儀，探頭頻率12-5MHz，檢查時(shí)取仰臥位，雙手上舉過頭，探頭以乳頭為中心扇形掃查，對乳腺各象限進(jìn)行多切面檢查，對所有可疑影像采用數(shù)字化儲存。每例都要在工作站上進(jìn)行會診。

1.2.5X線攝片檢查(MAM):對可疑病例再進(jìn)行乳腺鉬靶采用數(shù)字化乳腺 X線機(jī)。每側(cè)乳腺攝2張片(CC位和 MLO位)。所有影像采用數(shù)字化儲存。每例在數(shù)字化乳腺 X線影像專用高清晰顯示屏(BARCO)上進(jìn)行讀片。

1.2.6 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、病理組織學(xué):最后對疑似乳腺癌患者進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、手術(shù)切除送病理組織學(xué)診斷確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SAS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件，對總?cè)巳悍謱拥臄?shù)據(jù)進(jìn)行采用Logistic回歸分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次對乳腺綜合檢查檢出:經(jīng)病理確診乳腺癌9例，乳腺癌檢出率為3.28‰。

2.1 健康知識知曉率 我們通過檢前15 min健康教育知識宣傳，1年后對被檢人群的乳腺健康知識、乳腺癌防治知識調(diào)查，知曉率達(dá)85%。

2.2 危險(xiǎn)因素與乳腺癌關(guān)系 通過對2 746例女性受檢者進(jìn)行危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)及Logistic回歸分析顯示，乳腺癌與高年齡、癌癥家族史、乳腺良性病變史有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。高年齡、癌癥家族史、乳腺良性病變史有危險(xiǎn)因素是無危險(xiǎn)因素的OR＞1.0倍。

2.3 臨床觸診(CBE) 經(jīng)病理確診乳腺癌9例，CBE診斷3例，占33%，其中1例MAM為陰性;CBE初診疑似乳腺癌(乳腺腫快)67例，確診3例，占4.5%。

2.4 超聲檢查(US) 經(jīng)病理確診乳腺癌9例，超聲檢查(US)診斷7例，占77%。其中1例MAM陰性而US陽性。

2.5 乳腺鉬靶MAM 經(jīng)病理確診乳腺癌9例，MAM診斷8例，占90%。US與MAM兩種方法發(fā)現(xiàn)乳腺癌的敏感性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.6749，P＞0.05)。

3 討論

國際組織(WHO、UICC、ACS等)都認(rèn)為作為二級預(yù)防的一個重要措施，乳腺癌普查能夠降低乳腺癌病死率和提高生存率。目前我國尚無一套成熟的女性乳腺癌篩查方案。ASC篩查指南建議，40歲以上每年1次乳房攝影，對35歲以上的高危人群不管體檢中是否發(fā)現(xiàn)陽性體癥，一律做1次乳腺鉬靶攝片，留作以后檢查對照的依據(jù)［1］。由于目前設(shè)備等因素，該建議暫不符合我國國情，故探索出適合我國乳腺癌篩查模式十分必要。

3.1 謝楚華等［2］對210名女性乳腺癌健康教育前后的效果進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果對女性實(shí)施恰當(dāng)?shù)慕】到逃?，能有效提高女性乳腺癌相關(guān)知識水平和參與乳腺自我檢查的積極性，并能激發(fā)女性對健康知識的了解欲望，對開展乳腺癌篩查工作具有重要的作用。本次研究依從性高，知曉率達(dá)到85%，是因?yàn)閳F(tuán)體或單位組織有關(guān)。如果面對社區(qū)女性有必要加強(qiáng)宣傳，提高健康人群對乳腺癌防治知識的知曉率。

3.2 我院通過Logistic回歸分析，在多因素水平篩選乳腺癌危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示年齡大于40歲、既往有癌癥家族史、有乳腺良性病變史因素等3個因素是導(dǎo)致乳腺癌發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。國內(nèi)已確定的乳腺癌危險(xiǎn)因素包括:乳腺癌和卵巢癌家族史，未生育者，高齡初產(chǎn)(＞35歲)且未哺乳者，初潮早，絕經(jīng)晚、有乳腺良性病變史及絕經(jīng)后體重指數(shù)高于標(biāo)準(zhǔn)20%等［3］。這一結(jié)論與國內(nèi)已確定的是一致的。所以通過對受檢者的危險(xiǎn)因素調(diào)查，結(jié)合乳腺自查，可為乳腺定期篩查人群提供指導(dǎo)。

3.3 經(jīng)病理確診的9例乳腺癌，CBE診斷3例，敏感性是33%，與國外Oestreicher等［4］報(bào)道的35%接近。在疑似病例中僅4.5%為乳腺癌，診斷準(zhǔn)確率低可能與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和本次篩查對象為健康人群有很大關(guān)系。但CBE可用作篩查和診斷，對于無癥狀乳腺癌患者經(jīng)濟(jì)實(shí)用，是乳腺檢查常規(guī)手段，是其他各項(xiàng)檢查的基礎(chǔ)。

3.4 本次結(jié)果US對乳腺癌的敏感性是77%，其中1例MAM陰性而US陽性，提示US對MAM早期診斷乳腺癌起重要的輔助作用。US診斷率高，經(jīng)濟(jì)、簡便、無痛苦，沒有放射性損傷，不受腺體密度的影響。Kolb等［5］報(bào)道在 CBE和MAM檢查均未發(fā)現(xiàn)異常的女性接受了US檢查，結(jié)果乳腺癌篩查檢出率提高了17%。

3.5 本研究MAM檢查對乳腺癌敏感性是90%。這一比例較其他報(bào)道較高，可能與病例數(shù)小有關(guān)。國內(nèi)報(bào)道大約在77.94% ～85.84%［6－9］，說明乳腺鉬靶 X 線攝影是早期發(fā)現(xiàn)和診斷乳腺癌最有效、最可靠的影像學(xué)檢查方法。

本次研究中MAM和US在診斷乳腺癌的敏感性無明顯差別，這與國內(nèi)外報(bào)道一致［10－12］。Uchida 等［13］報(bào)道 US 聯(lián)合MAM和CBE乳腺癌檢出率可以達(dá)到99%。建議MAM與US聯(lián)合用于乳腺癌篩查。

總之，通過對以上4種檢查方法價(jià)值比較，作為大規(guī)模篩查，應(yīng)該采取合理的方式，分階段進(jìn)行。首先在人群中進(jìn)行健康教育知識宣傳。其次對高危人群篩查。第三個階段對高危對象進(jìn)行聯(lián)合運(yùn)用CBE及US。第四階段對發(fā)現(xiàn)的可疑病例進(jìn)行MAM。必要時(shí)穿剌細(xì)針吸引細(xì)胞學(xué)等手段確診，最后落實(shí)追蹤隨訪。

1 Smith RA，Saslow D，Sawyer KA，et al.American CancerSociety guidelines for breast cancer screening:update 2003.CA Cancer J Clin，2003，53:141-169.

2 謝楚華，李蓉，劉雯輝.健康教育對乳腺癌篩查工作的影響.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49:124-136.

3 Martin AM，Weber BL.Genetic and hormonal risk factor inbreast cancer.J Natl Cancer Inst，2000，92:1126-1135.

4 Oestreicher N，White E，Lehman CD，et al.Predictors ofsensitivity of clinical breast examination(CBE).Breast Cancer Res Treat，2002，76:73-81.

5 Kolb TM，Lichy J，Newhouse JH.Comparison of the performance of screening mammography，physical examination，and breast US and evaluation of factors that influence them:an analysis of 27 825 patient evaluations.Radiology，2002，225:165-175.

6 鄭國江，韓長利.數(shù)字化鉬靶攝片聯(lián)合彩超檢查對早期乳腺癌的診斷價(jià)值.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47:249-250.

7 德杰，李彩英.數(shù)字鉬靶X線攝影與彩色多普勒超聲對乳腺腫塊的診斷價(jià)值.放射學(xué)實(shí)踐，2010，25:55-58.

8 李曉婷.X線鉬靶攝影與彩色超聲多普勒在乳腺惡性腫物早期診斷中的差別與互補(bǔ)作用.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23:993-994.

9 吳樹強(qiáng)，趙朝華.超聲、X線鉬靶檢查及兩者聯(lián)合應(yīng)用對乳腺癌的診斷價(jià)值.2010，18:1323-1325.

10 姜越，馬文鋒，李翔.乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌:附123例(125側(cè))報(bào)告.中國普通外科雜志，2009，18:431-434.

11 BergWA，Blume JD，Cormack JB，et al.Combined screen-ing with ultrasound and mammography vs mammography alonein women at elevated risk of breast cancer.JAMA，2008，299:2151-2163.

12 郭釗軒.乳腺鉬靶X線攝影和B超篩查資料分析.中國普通外科雜志，2010，19:1217-1218.

13 Uchida K，Yamashita A，Kawase K，et al.Screening ultra-sonography revealed 15%of mammographically occultbreast cancers.Breast Cancer，2008，15:165-168.