陳香妮 郝建梅

(陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科，陜西 西安 710001)

楊震分階段辨治急性壞死性淋巴結(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

陳香妮 郝建梅

(陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科，陜西 西安 710001)

壞死;急性病;淋巴結(jié)炎;中醫(yī)藥療法;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);楊震

1 病因病機(jī)及治療

急性壞死性淋巴結(jié)炎是一種非腫瘤性淋巴結(jié)增大性疾病，屬淋巴結(jié)反應(yīng)性增生病變。主要累及青壯年，女性略多于男性。臨床上呈亞急性經(jīng)過，主要癥狀為持續(xù)高熱，淋巴結(jié)腫大伴白細(xì)胞計數(shù)不升高或輕度下降，抗生素治療無效。

急性壞死性淋巴結(jié)炎臨床多按發(fā)病情況分為急性、慢性2類，屬中醫(yī)學(xué)頸癰(急性期)、瘰疬(慢性期)范疇。頸癰出自《素問·病能論》，多因感受風(fēng)溫、風(fēng)熱，肝胃火毒上攻，熱痰壅結(jié)于少陽、陽明之絡(luò)而成。急性壞死性淋巴結(jié)炎雖多生于頸旁兩側(cè)，但頜下、耳后、頦下亦可發(fā)生。癥見頸項(xiàng)部漸之腫赤，灼熱疼痛加劇，漸至潰膿，且伴有寒熱往來，頭項(xiàng)強(qiáng)痛等全身癥狀。治以疏風(fēng)、清熱、消腫為主。可用牛蒡解肌湯，或奇命丹加減，亦可用仙方活命飲加玄參、桔梗、升麻等，外用金黃散圍箍。瘰疬之名始見于《靈樞·寒熱病》，曰:“寒熱瘰疬，在于頸腋者……”是生于頸部的一種感染性外科疾病。在頸部皮肉間可捫及大小不等的核塊，互相串連，其中小者稱瘰，大者稱疬，連貫如串者為瘰疬?！动彲兘?jīng)驗(yàn)全書》中對瘰疬的發(fā)病部位、臨床發(fā)展過程及治療方法都做了詳細(xì)的描述:“此癥手少陽三焦主之。大抵此經(jīng)多氣少血，因驚憂思慮故生此疾?！标U明了瘰疬的病因大多由情志不調(diào)所致，“初起生于耳下及項(xiàng)間并順頜下至缺盆，在鎖子骨陷隱隱皮膚之內(nèi)”，明確了瘰疬的發(fā)病部位。書中又指出:此癥原不系膏粱之變，因慮勞氣郁所致，宜以益氣養(yǎng)榮之藥治之，其瘡自消。

2 典型病例

鄭某，女，40歲。2009－11－20初診。有長期貧血病史。自訴發(fā)病前兩側(cè)頸部不適15 d，未在意。2009－11－05因過度勞累出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱，體溫38.5℃，伴全身乏力，納差，無噴嚏、咳嗽等感冒癥狀，自感兩側(cè)頸部、頜下出現(xiàn)腫脹、疼痛，以右側(cè)為甚，按之有多個大小不等的結(jié)節(jié)，無紅腫。查體:神志清，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，兩側(cè)頸部胸鎖乳突肌前后緣均可觸及數(shù)個淋巴結(jié)腫，較大的約22 mm×9 mm，較小的約6 mm×4 mm，活動可，有觸痛，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。余查體未見異常。查血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)2.5×109/L，紅細(xì)胞計數(shù) 3.48×1012/L，血紅蛋白85 g/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)0.7×109/L，單核細(xì)胞計數(shù)0.1×109/L，中性細(xì)胞計數(shù) 1.7×109/L。紅細(xì)胞沉降率40 mm/h。肝功能、腎功能正常，C反應(yīng)蛋白:0.286 mg/dL?？购丝贵w系列(－)。頸部B超:雙側(cè)頸根部多發(fā)腫大淋巴結(jié)。上腹部B超:肝、膽、脾、胰聲像圖未見異常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為淋巴結(jié)炎，予青霉素抗感染、輸液支持等治療15 d，頸部腫脹減輕，但淋巴結(jié)大小未見改變，后在某醫(yī)院行活檢，病理報告提示頸部淋巴結(jié)增生，伴局部壞死性肉芽腫，考慮壞死性淋巴結(jié)炎。為求中醫(yī)治療，遂來我院。

第1階段?？淘\:仍有不規(guī)則發(fā)熱，右側(cè)頜下淋巴結(jié)腫痛，納差，稍感惡心，口苦，小便黃，大便干，情緒差，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。雙側(cè)頸部可觸及數(shù)個淋巴結(jié)腫，以右側(cè)為甚，活動可，無粘連，有觸痛，較大約有蠶豆大小，較小者約有黃豆大小。治以清熱解毒，涼血瀉火，佐以軟堅散結(jié)為法。方以清瘟敗毒飲合消瘰丸加減。藥物組成:生地黃20 g，梔子10 g，桔梗10 g，黃芩10 g，赤芍藥20 g，玄參 15 g，連翹20 g，甘草6 g，牡丹皮10 g，板藍(lán)根30 g，升麻15 g，柴胡15 g，金銀花20 g，蒲公英20 g，生大黃10 g，黃連6 g，吳茱萸6 g。水煎服，日1劑。2009－11－28二診:服7劑后，熱退，兩側(cè)頸部腫痛略有減輕，繼服上方。2009－12－04三診:再未發(fā)熱，頸部腫痛繼續(xù)減輕，繼服上方7劑后在上方基礎(chǔ)上減少清熱解毒藥物，適量加浙貝母、生牡蠣等軟堅藥物，共服28劑。

第2階段。2009－12－28四診:無發(fā)熱，頸部腫脹消退，結(jié)節(jié)略有減小，舌紅苔黃，脈弦細(xì)滑。急性癥狀消退，治以化痰軟堅、理氣散結(jié)為法。方以化肝煎、海藻玉壺湯合消瘰丸加減。藥物組成:青皮10 g，陳皮12 g，牡丹皮12 g，澤瀉 15 g，炒白芍藥 10 g，浙貝母 15 g，梔子 10 g，玄參15 g，生牡蠣(先煎)20 g，夏枯草15 g，桃仁10 g，皂角刺6 g，海藻 15 g，昆布 15 g，生黃芪 20 g，當(dāng)歸 20 g，吳茱萸6 g。此階段共服30劑。

第3階段。2010－02－05五診:頸部結(jié)節(jié)基本消退，但仍感乏力，面色無華，舌質(zhì)淡胖邊有齒痕，脈沉弦細(xì)。復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)3.8×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白 90 g/L，淋巴細(xì)胞計數(shù) 1.5×109/L，單核細(xì)胞計數(shù)0.5×109/L，中性細(xì)胞計數(shù) 3.8×109/L?？紤]患者氣血虧虛，治以疏肝化瘀、益氣健脾為主。方以四逆散、四物湯及自擬金砂散加減。藥物組成:柴胡10 g，炒白芍藥 15 g，枳實(shí)15 g，甘草6 g，雞內(nèi)金15 g，白豆蔻仁12 g，薏苡仁 15 g，茯苓 15 g，佛手 10 g，黨參 15 g，熟地黃 20 g，當(dāng)歸30 g，川芎15 g，百合20 g，大棗3枚。共服45劑，痊愈。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

3 體會

急性壞死性淋巴結(jié)炎臨證應(yīng)注意病機(jī)、診斷及時、辨證診治精準(zhǔn)及理法方藥適當(dāng)。楊老師認(rèn)為應(yīng)首先抓住疾病的病因，明確病機(jī)，掌握規(guī)律，方能把握該病全局，做到及時診斷，精準(zhǔn)辨治，進(jìn)一步指導(dǎo)理法方藥，做到藥到病除。本例患者因平素情緒不暢致肝氣郁結(jié)，臟腑積熱，致使氣血郁滯，加之外感時令毒邪侵犯肌表，客于經(jīng)脈，初期發(fā)病急，存在高熱、局部腫痛明顯等情況，結(jié)合舌脈，考慮為肝火濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕熱為標(biāo)，肝火為本，夾外感毒邪搏結(jié)肌腠為患，為頸癰范疇。急則治其標(biāo)，治療早期以清熱解毒、涼血瀉火為主。同時注意理法方藥適當(dāng)。為防止寒涼敗胃，予黃連、吳茱萸(左金丸)以反佐。待其急性期過后，緩則治其本，再以化痰軟堅、理氣散結(jié)，佐以清熱瀉火為法，并根據(jù)患者情況，適當(dāng)予當(dāng)歸、黃芪以扶正養(yǎng)血以達(dá)到托毒外出之效。

用藥如用兵，應(yīng)步步為營。楊老師指出用藥如用兵，兵法之要在明地勢，用藥之要在明經(jīng)界，層層節(jié)制，步步為營。根據(jù)該患者發(fā)病情況，分為3個階段分部治療。第1階段，因患者外感邪毒明顯，方以清瘟敗毒飲合消瘰丸加減治療1個月，使外感濕熱毒邪及臟腑積熱得除。隨著患者熱毒逐漸消退，方劑逐漸過渡，適當(dāng)予疏肝理氣、軟堅散結(jié)之品。急性期過后，第2階段，方以化肝煎、海藻玉壺湯合消瘰丸加減治療1個月使瘰疬得消。第3階段，患者頸部淋巴結(jié)逐漸消退，但因長期貧血，氣血虧虛，再予全身調(diào)理，以調(diào)補(bǔ)氣血、活血通絡(luò)為法扶助正氣，防病復(fù)發(fā)。通過分階段治療最終收到良好效果。

R632.605.31

A

1002－2619(2012)11－1607－02

陳香妮(1978—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事肝病的臨床及教學(xué)工作。

楊震(1940—)，男，西安市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，陜西省名老中醫(yī)，國家級名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床50余年，博采眾長，經(jīng)驗(yàn)頗豐，在諸多疑難疾病的治療方面均積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。我們有幸侍診左右，現(xiàn)將楊老師治療急性淋巴結(jié)炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

2012－04－11)